重癥監護室護士對有創機械通氣患者離床活動評估障礙的質性研究

張婉竹,余培琳,余夢婷,米潔

(重慶醫科大學附屬第一醫院 重癥醫學科,重慶 400016)

機械通氣作為危重患者的重要救治手段,在重癥監護病房 (intensive care unit,ICU)的使用率高達73%[1]。但長期臥床的有創機械通氣患者通常會出現多種并發癥[2],包括ICU獲得性衰弱、肌肉萎縮、墜積性肺炎等[3],降低了患者治療依從性及舒適度[4],嚴重者還可能出現幻覺及譫妄,延長患者住院時間,增加死亡率。離床活動作為改善患者生存質量的措施之一,已被證實是安全可行的[5]。據報道[6],離床活動可促進患者神經肌肉功能恢復,改善出院后的功能獨立性,還能使患者譫妄發生率降低50%,對患者預后具有重要意義。然而據調查[7]顯示,ICU離床活動開展率僅為19.2%,護士較少對有創機械通氣患者進行及時、有效的評估是其主要原因之一。本研究旨在探討ICU護士對有創機械通氣患者離床活動評估的障礙因素,為保障患者活動安全,提高離床活動開展率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2023年5月,采用目的抽樣法選取某醫院不同性別、年齡、學歷、職稱、工齡以及外院工作經歷的ICU護士為研究對象,樣本量的選取以信息資料達到飽和為原則。納入標準:(1)知情同意,自愿參與調查;(2)具有護士執業資格證書;(3)在職在崗的護士;(4)有≥3年外院工作經歷且本院ICU工作時間≥1年的護士。排除標準:因病假、事假或外出學習等無法參與調查者。共納入11名ICU護士。研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱 基于廣泛的文獻回顧,結合經驗豐富的ICU護士意見,并咨詢重癥醫療、護理、康復及呼吸治療相關領域的專家,圍繞“有創機械通氣患者離床活動評估的障礙因素”,經小組討論后形成訪談提綱。內容如下:(1)您覺得對有創機械通氣患者離床活動進行評估有必要嗎?為什么?(2)您知道有創機械通氣患者離床活動評估的標準和流程嗎?(3)您為有創機械通氣患者離床活動實施過評估嗎?您是如何實施的?(4)影響您對有創機械通氣患者離床活動評估的因素有哪些?您是如何克服的?(5)您在評估過程中希望得到哪些幫助?這些幫助對您有什么影響?(6)您對有創機械通氣患者離床活動的評估有什么建議或意見?

1.2.2 資料收集 訪談前與受訪者溝通,向受訪者介紹研究目的及保密原則,以取得受訪者的信任和配合。獲得訪談對象同意后進行錄音,觀察并記錄受訪對象的情感和表情變化。訪談過程中,不對受訪對象施加任何誘導或干預,對受訪對象的任何語言予以尊重,不加評判,根據受訪者的回答調整提問策略,每次訪談約20～40 min,地點選擇在交談方便、不受干擾的會議室。訪談結束后24 h內對訪談內容進行轉錄。

1.2.3 資料分析 訪談結束后將錄音資料轉為文字,采用 Colaizzi的現象學7步分析法[8]進行分析:(1)仔細閱讀所有記錄;(2)析出重要意義的陳述;(3)對反復出現的觀點進行編碼;(4)將編碼后的觀點匯集;(5)寫出詳細、無遺漏的描述;(6)辨別出相似觀點;(7)返回受訪者處求證。由兩名研究者對研究內容進行反復分析、對比、核實、形成兩份報告,對兩份報告中不一致的內容進行討論,當意見出現分歧時,由第3名研究者核對原始材料并討論確定最終編碼和主題。

1.2.4 質量控制 為保證本研究的可信度和提綱的科學性及合理性,采用以下質量控制措施:(1)經文獻回顧、咨詢重癥醫療、護理、康復及呼吸治療相關領域專家形成訪談提綱;(2)正式訪談前選擇兩名符合納入標準的ICU護士進行預訪談,根據預訪談效果調整提綱;(3)訪談過程中,收集研究對象的非語言資料,提升研究結果的可信度;(4)訪談過程中收集研究對象的非語言資料,提升研究結果的可信度;(5)資料分析時,保持中立態度,不添加個人主觀色彩。

2 結果

2.1 主題一:評估面臨客觀障礙

2.1.1 缺乏標準化的評估工具 目前,臨床上還沒有針對有創機械通氣患者離床活動的安全評估工具[8]。我國對離床活動的研究少、起步晚[9]。大多數依靠國外的評估工具,由于文化背景和醫院環境不同導致其普適性較差;而本土化的評估工具大多也未經過嚴格修訂,臨床適用性不強[10]。N2:“要是有這么一套工具就好了,最好精確到概率,評分為多少分有創機械通氣患者是可以離床活動的,多少分是不能離床活動,這樣就可以依據相應分值判斷出患者到底能不能離床活動?！盢6:“我希望有一個具體的指南或量表可以幫助我評估,像現在的鎮靜、鎮痛評估量表、疼痛評估量表這些,都有一個明確的指標,以便我能夠準確地判斷離床指征?！?/p>

2.1.2 缺乏多學科團隊的支持 國內外文獻[11-12]表明,離床活動的開展主要以管理團隊的形式進行,一般需要醫生、護士、物理治療師、呼吸治療師、心理治療師等共同參與。相對于國外的多學科團隊,我國還尚未形成多學科協作的思維與工作方式[13]。N5:“對有創機械通氣患者離床活動的評估一般都是我們護士來做,如果有康復師的支持或指導,那肯定會開展得更好?！盢10:“評估最好不止護士一個人,最好有醫生、康復師、呼吸治療師在……醫生站在病情角度評估,康復師從他的肢體功能、肌力等方面評估,呼吸治療師從呼吸力學、氣道管理等方面評估,這樣更加完善?！?/p>

2.1.3 人力資源配備不足 我國ICU護士面臨編配不足、工作量大等問題[14],尤其是針對有創機械通氣的患者,其各種生命支持設備的廣泛使用增加了ICU護士的工作量[15],一定程度上限制了評估的實施。N4:“原來我們科室的人員太少了,沒有足夠的人手去實施評估幫助患者離床活動?！盢6:“就算我們評估后患者是可以離床活動的,但是我們也沒有足夠的人手協助患者離床活動,有時候忙起來護工阿姨都會來幫忙,更沒有人手去實施評估了?！?/p>

2.1.4 開展相關培訓不足 通過訪談發現,多數訪談對象較少實施評估的原因與科室較少開展系統化培訓有關[16],護士缺乏相關理論來指導實踐[17]。N3:“我對評估的流程不是很了解,雖然我們科室開展過培訓,但是不多……”N5:“我外出學習時參加過培訓,對離床活動的評估了解一些,但是我們科室沒有類似的培訓,沒真正掌握評估的方法?！?/p>

2.2 主題二:評估的意識及經驗欠缺

2.2.1 重視程度不夠 傳統觀念上,醫生和護士被認為是不同角色的承擔者,醫生主要負責評估和決策,而護士主要負責執行[18]。該研究就有護士認為評估是醫生的事情,忽視了評估的重要性,導致評估執行情況不佳。N1:“評估是康復師在做,我覺得他們做的還是比較到位的,就不需要我們護士再去評估了?！盢10:“有創機械通氣的患者病情那么重,評估主要還是醫生的事情,不需要我們護士再去了?！?/p>

2.2.2 評估經驗不足 ICU護士對評估的作用雖然持肯定態度,但由于其經驗不足,不清楚評估是否到位,在一定程度上阻礙了評估的實施[19]。并且護士在評估中往往帶有主觀性[20],以經驗判斷為主,缺乏專業判斷。N1:“我們醫院有專門康復科……他們每天都會到ICU對患者進行評估、制訂方案,我們康復科是一個比較完整的體系,經驗比我們護士豐富……”N11:“我在ICU工作才一年,對評估沒有什么經驗,不知道怎么去評估、評估哪些內容?！?/p>

2.3 主題三:離床活動可能引發的不良后果阻礙護士實施評估

2.3.1 離床活動易引發護理不良事件 由于有創機械通氣患者病情危重,在治療過程中需要相關醫療器械及管路輔助治療。因此,離床活動的風險更大。N1:“我們在護理上最怕的就是發生不良事件……我們之前就有患者在評估過程中突然發生了心律失常?！盢9:“患者安全肯定是第一位的,如果我們評估為可以離床活動,但在活動時發生了意外,算不算不良事件?”

2.3.2 離床活動易發生醫療糾紛 嚴峻的醫療環境是醫護人員開展工作的最常見顧慮。大多數ICU護士對有創機械通氣患者在離床活動中的安全問題表示擔憂,害怕由此引起的醫療糾紛,從而較少評估患者是否能進行離床活動。N1:“要是評估不到位,患者在活動過程中出現任何不良事件,肯定會導致醫療糾紛發生?！盢9:“由于評估不到位導致患者發生意外,產生醫療糾紛麻煩就大了?！?/p>

3 討論

3.1 有創機械通氣患者離床活動的評估是護理的一項挑戰 安全是一個永恒的醫療話題,評估的準確性是保障有創機械通氣患者離床活動安全的前提,也是醫護人員考量的首要問題[21]。由于離床活動的安全標準尚未統一,不同評估工具的側重點不同,導致評估效果缺乏特異性與針對性。目前,最常用的評估工具是紅綠燈安全評估表,但也由于其中部分指標尚存爭議,導致臨床應用效果不佳。因此,對ICU有創機械通氣患者離床活動的評估主要還是依賴護士的主觀經驗,尚無標準化、可直接利用的評估工具。在未來的研究中,建議研制針對有創機械通氣患者離床活動的、敏感度高、特異性強的評估工具,還可以進一步借助互聯網平臺,依托大數據便利、精準的優勢,實現評估與信息化相融合,提高評估效率。

3.2 提高多學科團隊協作評估能力 多學科團隊協作是提高評估執行率、保證評估準確性的有效方法。多學科模式下團隊共同參與評估的效果已被證實。有調查[22]顯示,臨床上主要以護士為主導實施評估,醫生角色弱化,康復師及呼吸治療師也缺乏相應的協作和交流。本研究受訪者普遍認為,醫護聯合康復師和呼吸治療師共同評估對開展患者離床活動具有重要作用。多學科團隊參與評估,不僅可以緩解ICU護士不足的問題,還能夠提高評估的準確性和完整性,有利于更好地制訂患者離床活動方案。

3.3 增加人力資源補給 本研究顯示,ICU護士工作繁忙是導致評估重要性被忽略的原因之一。我國ICU大多數實施封閉式管理,患者生活也由護士照料,導致護士工作負荷重。尤其是我國西部地區的三級醫院綜合ICU的醫患比與護患比均低于《重癥醫學科建設與管理指南》[23]要求的0.8∶1與3∶1,人力資源配置不足。在此條件下實施評估顯然增加了ICU護士的工作量,導致其無法全身心投入到評估中去。因此,優化人員配置、減輕護士工作負擔尤為重要。

3.4 開展相關知識技能培訓,提高護士重視程度 有報道[24-25]指出,醫院對員工缺乏相關培訓,導致護士對評估的知識、態度和行為能力不足。而有創機械通氣患者進行離床活動的風險較高,所以對ICU護士的專業知識和技能提出更高要求。盡管本研究大多數受訪者對評估的實施都有較高的意愿,但也有個別護士認為“評估是醫生的事情”或“護士在評估中的作用不大”。因此,管理部門應開展多種形式的知識技能培訓,如專題講座、視頻演示、床旁示范、發放資料等,使其掌握評估的重點內容、方法等;管理者需要加強對低學歷、低年資護士的教育,提升護士對評估的重視程度;同時,支持和鼓勵將離床活動開展率納入科室考核,進而促進臨床實踐。

3.5 制訂應急預案以保障有創機械通氣患者離床活動的安全實施 由于有創機械通氣患者病情重、生命體征不穩定,無法確?；颊咴陔x床活動過程中不發生意外。訪談對象中,除了3位年資較高的ICU護士知道有創機械通氣患者在離床活動中突發意外的應急處理,其余護士均是“不知道”或“不太清楚”。由此可知,盡管有的科室制訂了離床活動的標準和流程,但是缺少對突發意外的處理措施。因此,亟待形成一套標準化的應急預案,結合患者自身情況,根據活動方式、時間,前瞻性地預測可能發生的風險;并且及時追蹤處理效果、調整應急方案、定期總結分析、持續質量改進,對于預防不良事件發生具有重要意義。

4 小結

ICU護士對有創機械通氣患者離床活動評估的障礙表現為評估面臨客觀障礙、評估的專業知識和技能不足、離床活動可能引發的不良后果評估3個方面。在未來的研究中,應積極研發針對有創機械通氣患者離床活動的評估工具,增強臨床適用性,為護士協助患者離床活動提供參考依據;同時,科室還要開展相關培訓,強化ICU護士對評估的意識和重視程度,提升相應的知識和技能;此外,倡導多學科團隊共同協作,為評估的開展提供多學科指導與幫助,更好地保障患者離床活動安全。