“成年膀胱和腸道管理的積極方法”臨床實踐指南(第4版)尿失禁部分解讀

蔣璐,蘇瓊,鄭洪伶,肖燕

(重慶醫科大學附屬第二醫院 公共衛生科,重慶 400010)

尿失禁是指因盆底肌無力、糖尿病、應用某些藥物、便秘和膀胱感染等導致的尿液非自主地從尿道流出[1-2]。相關研究[3-8]顯示,尿失禁是常見疾病,其發病率達到了25%～45%,對患者的生理和心理健康易造成負面影響,如導致皮膚損傷、跌倒以及產生焦慮、悲傷、抑郁等不良情緒。2020年加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)發布了臨床實踐指南——《成年膀胱和腸道管理的積極方法(第四版)》(以下簡稱《指南》)[9]。該指南總結了對尿失禁、大便失禁和/或便秘的成年患者的評估和護理方面的相關證據。與現有的尿失禁指南相比,其適用于所有常見類型的尿失禁成年患者,并從護理角度為該人群提供了有效的護理管理策略,對提高護理質量和改善患者健康結局具有積極影響?，F對指南中尿失禁部分的良好實踐聲明和推薦建議進行重點介紹和解讀。

1 指南的適用范圍、特點及意義

指南關注的人群是成年尿失禁、大便失禁和/或便秘患者,可供臨床護士、跨專業團隊成員和照護人員在連續護理(如急性護理、長期護理、社區和初級護理以及康復)以及所有實踐領域(即管理、臨床、教育、政策和研究)中使用,也可供衛生服務組織和學術機構使用。但不適用于以下群體:(1)需使用導尿管的患者;(2)需使用藥物干預的患者;(3)需進行外科手術的患者;(4)兒科患者。指南替代了2011年RNAO發布的兩個最佳實踐指南,即《使用提示性排尿減少失禁》和《預防老年人便秘》,保留了其主要的推薦建議并新增了成年大便失禁患者的管理以及跨專業的護理方法等內容,比2011版的兩個指南更具體、更具有可操作性。指南除包括成年尿失禁、大便失禁和/或便秘患者的管理建議外,還包括了評估失禁患者建議的過程指標、指南實施影響的結果指標以及其他可獲得的資源。該指南為患者提供了更安全高效的管理措施、提高了患者的接受度和滿意度,并為失禁管理實踐人員提供循證建議。

2 指南推薦建議解讀

該指南從尿失禁患者管理的評估、提供個性化的如廁策略、身體活動指導以及在衛生服務機構內實施跨專業的護理方法、為壓力性或混合性尿失禁女性提供盆底肌訓練5個方面提出了建議。專家小組強調,在使用以上建議時應以患者個人和家庭為中心,個性化的定制尿失禁患者的管理方案,以獲得更好的實施效果。本文中若無特殊說明,建議的力度均為強,證據的確定性均為低,管理流程見圖1。

圖1 尿失禁患者的管理流程

2.1 良好實踐聲明 專家小組建議,跨專業團隊成員(全科醫生、執業護士、營養師等)在制訂護理計劃或實施干預措施前,應對尿失禁患者進行有針對性的初步評估。這是一個良好實踐聲明,良好實踐聲明是指已經過驗證為有益或實用的做法,這些方法適用于為患者提供護理、為家屬提供支持的護士和跨專業團隊,包括但不限于初級護理、急性護理、居家護理和院外延續護理[10]。此聲明所指出的評估內容如下:(1)一般健康史,即評估尿失禁患者的共病史、既往史、生活環境等信息,以正確識別尿失禁的危險因素(詳見表1);與處方醫生和/或藥劑師對處方藥、非處方藥和補充劑進行藥物審查,以評估其是否會導致尿失禁;評估尿失禁患者的功能和認知狀態。(2)臨床病史,即評估患者的尿失禁發生和持續時間以及類型;患者每日攝入液體的種類和量,包括咖啡因和酒精;失禁用品的日常使用情況;評估患者會陰皮膚狀態,以確定尿失禁對身體的影響;評估患者因尿失禁引起的困擾程度以及對社會、心理和性方面的影響;識別患者如廁障礙;評估與尿失禁相關的任何紅色和/或黃色標志(紅色標志是高度警惕并需向失禁專家報告的臨床指標,包括但不限于小便疼痛、血尿、陰道有壓力等;黃色標志是需持續評估并向跨專業團隊的相關成員和/或失禁專家報告的臨床指標,包括但不限于可能由譫妄、感染、藥物、活動能力下降或大便嵌塞引起的尿失禁)。(3)獲取排尿記錄,在開始實施如廁策略之前,應連續3 d評估患者的排尿情況,包括排尿頻率、排尿量以及失禁產品的使用情況,以識別患者的失禁模式。(4)尿急程度,即使用經過驗證的量表測量患者的尿急程度,如緊迫感感知分數量表、緊急程度問卷、緊急感知量表、尿感量表、緊急程度評定量表等。(5)是否需進一步評估,即懷疑患者存在新發尿失禁時,可使用尿液分析試紙作為篩查工具,以評估患者是否需要進一步評估。(6)測量殘余尿量體積,即在患者排尿后幾分鐘內,醫護人員可使用便攜式超聲掃描儀計算膀胱體積或在必要時通過導尿測量殘余尿量,以評估患者的膀胱排空情況。

表1 尿失禁相關危險因素

跨專業團隊成員在對患者初步評估后,確定是否向失禁專家(如婦科醫生、泌尿生殖生態學家、泌尿科醫生、護士失禁顧問等)報告,以進一步評估患者情況,使其能得到及時治療。因此,尿失禁患者的初步評估十分重要,評估者應根據實際情況并采用正確的評估工具對其評估。若患者無法提供相關詳細信息,醫護人員可向相關支持網絡獲取信息。

2.2 推薦建議

2.2.1 個性化的如廁策略 該指南建議,衛生服務提供者為尿失禁患者提供個性化的如廁策略。如廁策略是指改善膀胱控制的一種行為治療和支持,其包括提示性排尿和膀胱訓練[10-13]。

提示性排尿是指使用言語和身體暗示,提示患者注意他們的漏尿情況,然后通過積極強化鼓勵患者如廁[11]。指南建議在進行干預前,應評估患者對提示性排尿反應的影響因素,以確保干預有效性,相關因素如下:(1)患者能意識到排尿的必要性;(2)患者主動如廁次數增加;(3)具備在提供如廁幫助時,成功排尿的能力;(4)患者具備獨立行走能力;(5)患者具有完整的認知能力;(6)護理人員熟練掌握提示性排尿的實施過程。

膀胱訓練包括改變患者生活方式,如從飲食中去除刺激膀胱的食物、控制液體攝入、控制體質量、調節腸道和戒煙,以及使用放松和分散注意力的方式來控制尿頻和尿急[11]。指南建議對患者進行30 min的膀胱訓練計劃:(1)告知患者白天正常排尿頻率及量;(2)指導患者觀看排尿正常的視頻;(3)在患者達到特定目標前持續進行排尿健康教育;(4)膀胱訓練教育,即有尿意時抑制排尿沖動、暫時停止活動和思考以停止排尿的想法、每天進行5～6次的盆底肌訓練等;(5)與專業護士進行反饋并解決問題。

老年患者是使用失禁產品的常見人群,該指南建議勿常規為老年人使用失禁防護用品(包括內褲或護墊)。日常使用失禁防護用品會導致患者自尊和生活質量下降,并造成皮炎、壓瘡和尿路感染。醫護人員應指導患者采用如廁策略,以減少失禁發作和失禁產品的使用,從而改善患者的生活質量。但因該建議的實施不一定適合所有尿失禁患者且其可能會受人員配備不足和工作量問題的影響,因此醫護人員在為患者提供如廁策略前,應仔細評估患者的年齡、身體限制和認知狀況,鼓勵在使用失禁產品前采用適宜的個性化如廁策略,適當地增加人力資源,提高工作效率以更好地實施此項建議。

2.2.2 低強度的身體活動 多項研究[14-15]證實,身體活動與尿失禁的發生具有相關性。與進行高強度運動和不運動的女性相比,進行低強度運動的女性尿失禁患病率更低。該指南建議,衛生服務提供者應鼓勵尿失禁患者在允許的情況下,進行低強度的體育活動。低強度體育活動是指輕、非劇烈和重復的身體運動,如散步、低沖擊性的有氧運動和輕阻力訓練,具體的運動方式包括6周的瑜伽治療和拉伸、52周的固定自行車鍛煉、跑步機鍛煉和阻力訓練[16-17]。相關研究[18]報道,每周步行至少600 min和每周身體鍛煉600～1500 min,且保持35 ml/min的耗氧量,可預防老年女性的尿失禁。該指南指出,低強度運動對女性尿失禁患者的益處,由于證據的缺乏,未能明確其對男性尿失禁患者的益處。因此,未來還需進一步證實低強度運動對男性尿失禁患者的有效性。此外,該指南還指出衛生服務提供者為患者制訂運動方案時,應根據其年齡、體能和相關健康狀況進行個性化的制訂,將低強度的身體活動融入患者生活,改善其尿失禁及其他方面的健康狀況。

2.2.3 實施跨專業的護理方法 該指南建議,衛生服務機構應采用跨專業的護理方法管理尿失禁患者(建議力度:有條件的;證據確定性:低)?？鐚I護理方法是指由衛生服務提供者團隊根據個人護理需求進行失禁護理的協調方法,包括報告和/或轉診給失禁專家?？鐚I護理方法的實施主要包括三個方面:首先,應明確患者的尿失禁類型;其次,確定跨專業團隊的成員,如護士(注冊護士、注冊實習護士、執業護士、護士失禁顧問、傷口及造口術和失禁專業護士)、醫生(全科醫生、泌尿生殖科醫生、泌尿科醫生、結直腸外科醫生)、個人支持工作者、物理治療師、職業治療師,營養師和藥劑師;最后,根據個人的護理需求制訂具體的跨專業的護理方法。多項研究[19-20]表明,在衛生服務機構中實施跨專業的護理方法可以減少尿失禁患者的失禁發作,提高患者的生活質量和患者滿意度。該指南強調,跨專業護理方法的實施取決于患者的個人護理需求和居住地以及接受護理的醫療服務環境。因此,衛生服務提供者應根據患者個人護理需求制訂個性化的跨專業護理方法,初級護理機構應實施循證管理,并根據需要提供資源并轉診給失禁專家和/或其他失禁護理服務機構。

2.2.4 盆底肌訓練 該指南建議,衛生服務提供者為患有壓力或混合性尿失禁的女性提供一項為期至少3個月并監督執行的盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)(建議力度:強;證據確定性:極低)。PFMT是一項旨在改善盆底肌肉結構或功能特定缺陷的鍛煉計劃,是基于對女性收縮盆底肌能力的評估[21]。此建議是專家小組基于英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)發表的高質量指南《女性尿失禁和盆腔器官脫垂:管理》[22]所形成的一條建議。此建議指出,應由具有實施PFMT相關知識和技能的健康提供者對患者進行全面評估,包括但不限于護士失禁顧問或骨盆健康理療師。指南未提出PFMT的具體實施方法,臨床實施時可參照NICE提出的相關建議,如:(1)PFMT計劃應包括每天進行3組盆底肌收縮鍛煉,每組至少進行8次盆底肌的收縮;(2)勿將會陰測量或盆底肌電圖作為PFMT有效性的反饋標準;(3)如發現PFMT對患者有益,應繼續實施鍛煉計劃。研究[21-23]顯示,PFMT可以改善盆腔器官脫垂癥狀,提高患者滿意度及健康相關的生活質量、性功能,但并不適用于所有患者。指南指出,PFMT不適合體弱的老年女性或患有認知障礙的女性以及偏遠地區或沒有醫療保險等無法獲取足夠醫療資源的患者。目前,PFMT在尿失禁患者中開展形式多樣[24-25],且實施效果存在差異。由于研究方式的局限性和影響大小的不確定性,導致證據確定性極低,未來可從證據轉化角度,將PFMT在尿失禁患者實踐中的證據進行總結以明確其有效性。

3 小結

指南提出了成年尿失禁患者管理的良好實踐聲明和推薦建議,其中尿失禁患者管理的具體實踐建議主要包括評估和如廁策略、身體活動以及跨專業的護理方法和盆底肌訓練,對指導臨床醫務人員實施尿失禁患者管理、提高患者的生命質量、發展其健康生活具有重要參考價值。但考慮到指南證據多來自于國外研究,我國臨床醫護人員在運用時,應根據我國尿失禁患者的特點,借鑒指南實踐建議綜合評估當前的護理實踐,明確當前護理方案的優勢和差距,以制訂個性化的尿失禁管理方案,改善尿失禁患者的健康結局。