兒童經皮肝臟活檢術出血評估與預防的最佳證據總結

黃雨滟,余卓文,周壹文,緱兆陽,姜軍妹,陸怡,謝新寶,顧鶯

(1.復旦大學附屬兒科醫院 肝病科,上海 201102;2.復旦大學附屬兒科醫院 護理部)

肝臟活檢是肝臟疾病診斷、預后和評估治療效果的金標準[1],其中經皮肝臟活檢侵入性小、性價比高,臨床最為常用。隨著超聲引導和鎮靜技術的成熟,肝臟活檢已成為評估和管理急、慢性肝病患兒的常用技術,但出血是最常見的并發癥 。有研究[1-2]指出,每2500～10 000次肝臟活檢中就有可能發生1次嚴重出血,是患者術后死亡的主要原因。兒童經皮肝臟活檢出血的發生率高于成人,可達4.6%～18%[3]。加之,兒童自訴病情能力弱,病程進展較為隱匿,一旦發生嚴重出血,搶救難度大。因此,亟待制訂兒童經皮肝臟活檢出血評估與預防的流程。相關指南共識對于肝臟活檢出血的評估與預防雖有所提及,但內容較為籠統零散。本研究擬通過系統檢索,形成兒童經皮肝臟活檢術圍術期出血評估及預防的管理要點,以期為臨床工作者提供指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 確定問題 采用PIPOST[4]結構化研究問題,目標人群(population,P)為接受經皮肝臟活檢術的患兒;干預措施(intervention,I)是出血評估及預防措施;證據實施者(professional,P)為各醫療機構醫務人員;結局指標(outcome,O)為出血相關并發癥;證據應用場所(setting,S)為兒童?？漆t院或綜合醫院兒科病房;證據類型T(type of evidence)包括臨床決策、指南、最佳實踐、證據總結、專家共識、系統評價。本項目已在復旦大學循證護理中心注冊(ES20220951)。

1.1.2 文獻檢索策略 按6S模型[5],由上至下系統檢索BMJ、Up To Date、Cochrane Library、JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛生保健中心圖書館、Pubmed、Web of Science、知網、中國生物醫學文獻服務系統、維普、萬方、醫脈通、歐洲肝病學會(European Association For The Study Of The Liver,EASL),美國肝病學會(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)中英文數據庫及指南網中有關經皮肝臟活檢術出血的臨床決策、指南、最佳實踐、證據總結、專家共識、系統評價。中文檢索式以CBM為例:(((“肝”[不加權:擴展]) AND “超聲檢查”[不加權:擴展]) AND “出血”[不加權:擴展]) OR ((“出血”[常用字段:智能]OR “低血容量性休克”[常用字段:智能]OR “休克”[常用字段:智能]) AND (“肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “經皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “超聲引導下經皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]OR “B超引導下經皮肝臟穿刺活檢”[常用字段:智能]));英文檢索式以PubMed為例:((“Image-Guided Biopsy”[Mesh]OR “Biopsy”[Mesh]OR “Biopsy,Needle”[Mesh]) AND “Liver”[Mesh]AND (“Hemorrhage”[Mesh]OR “Shock,Hemorrhagic”[Mesh])) OR ((“hemorrhage”[Title/Abstract]OR “bleeding”[Title/Abstract]OR “shock”[Title/Abstract]OR “Hypovolemic shock”[Title/Abstract]) AND (“Ultrasound-guided Percutaneous liver biopsy”[Title/Abstract]OR “liver biopsy under ultrasound guid*”[Title/Abstract]OR “percutaneous liver biopsy”[Title/Abstract]OR “percutaneous image-guided liver biopsy”[Title/Abstract]OR “liver biopsy”[Title/Abstract]))。檢索時限為建庫至2022年8月16日。

1.2 文獻納入排除標準 納入標準:(1)研究對象為接受經皮肝臟活檢術的患者;(2)內容涉及經皮肝臟活檢術出血預防及評估的相關內容;(3)限定語種為中、英文。排除標準為:(1)翻譯版指南、或指南解讀版;(2)無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻質量評價標準 臨床決策追溯原始文獻,根據對應的文獻類型進行質量評價[6-7]。采用指南的研究與評估(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE II)[8]評價指南。采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[9]評價系統評價。采用JBI對應的專家共識評估工具評價專家共識[5]。除高質量證據外的文獻在質量評價后經小組討論決定是否納入。

1.4 質量評價過程 2名接受過統一的循證方法學培訓的研究人員對文獻進行質量評價,如有異議則由第3方循證護理專家介入裁定。當來源不同的證據結論沖突時,遵循準入準則為:年限最新、來源權威、循證證據優先。采用2014版JBI證據預分級系統[10]對證據進行分級。

2 結果

2.1 納入文獻一般特征 初步檢索獲文獻1712篇,剔除重復、閱讀文題和摘要篩除后獲得28篇,進一步閱讀后納入10篇文獻,其中3篇臨床決策、2篇指南、1篇證據總結、3篇專家共識、1篇系統評價,見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻質量評價結果 納入2篇指南的評價結果見表2;納入3篇專家共識,各條目評價結果均為“是”;納入1篇系統評價除“是否提供前期設計方案”評價結果為“否”外,其余條目均為是。

表2 指南質量評價結果

2.3 證據匯總 見表3。

表3 證據匯總表

3 最佳證據總結分析

3.1 知情同意及團隊準備 第1～3條證據描述了術前應向患兒家屬做好解釋工作,做到充分知情同意,同時列出參與肝臟穿刺操作的團隊成員需具備的理論知識及實踐操作能力。研究[14]顯示,操作人員資質也是影響肝臟活檢出血的重要因素,建議加強對活檢團隊的培訓,規范經皮肝臟活檢術前準備流程以保證并改進臨床質量。

3.2 危險因素識別 第4～5條證據指出,術前應早期識別經皮肝臟活檢術出血的危險因素并進行對癥干預,早期識別危險因素有利于醫護人員更為科學、嚴謹地選擇適宜人群及制訂活檢方案,采取針對性措施從而降低出血發生率。建議術前進行全血細胞計數、肝功能指標,凝血功能等相關實驗室檢查[2,18]。纖維蛋白原<1.0 g/L或血小板<50×109/L等無經頸靜脈活檢條件者、活化部分凝血活酶時間延長者、維生素K缺乏者,建議補充缺乏物質后再行手術,以提高圍術期安全性[2,11,14,17-18]。

3.3 術前停藥及膀胱準備 第6條證據提出術前應停用可能增加出血風險的藥物及中草藥,研究[11]建議一般抗血小板藥物停7～10 d,華法林停5 d,低分子肝素停12～24 h,華法林可以在肝臟活檢后的第2天重啟。建議各醫療機構參考本研究匯總證據,根據患兒情況制訂臨床規范化術前停藥流程,避免因凝血功能異常引起肝穿術后出血等不良并發癥,從而保證患兒用藥安全。肝穿術后需臥床休息,絕對臥床時間視患兒病情而定[17],因此第7條證據建議術前排空膀胱以減少術后臥床休息期間不必要的活動從而預防出血發生。

3.4 規范執行操作程序 第8～10條證據指出由于兒童年齡的特殊性,多數患兒因為害怕、焦慮不能配合,因此操作人員應根據患兒合作程度選擇相應的鎮靜或麻醉方式。此外,大量研究[20-21]表明,床旁超聲不僅可用于術前標記最佳活檢部位,還可用于術中識別血管、實時引導以及術后監測腹腔內游離液體。超聲引導下實施肝臟活檢可大幅提高操作的有效性并降低患者發生出血、動靜脈穿透傷及誤傷膽囊等并發癥的概率。建議將超聲貫穿于圍術期以預防及早期識別出血。

3.5 術后臥位及生命體征的監測 第11～13條證據指出經皮肝臟活檢術后臥位應個體化實施。此外,需嚴密監測患兒生命體征[14,16],及時識別出血征象,為搶救爭取寶貴時間。本研究提供了切實可行的術后監測要求,監測強度根據患兒病情由高到低,保證患兒住院安全的同時減輕臨床負擔,有益于早期、及時識別患兒并發癥,保證患兒醫療安全,提高服務質量,建議醫療機構將其納入肝穿出血預防的日常管理條例中。

3.6 出血征象的識別及處理 第14～20條證據指出由于群體的特殊性,患兒常無法明確表達主訴,可通過脈搏、收縮壓、呼吸、口腔黏膜、前囟門,眼睛,眼淚(在嬰兒中評估)、皮膚彈性、皮溫及外觀、尿量、全身體征等不同指標評價患兒血容量不足的程度[13]。醫療機構應定期培訓低血容量性休克識別的相關內容,建立早期預警系統。此外,活檢后的“明顯特征性針道痕跡”[22](即活檢完拔針5 min內在超聲上顯示的沿針跡的線性色流信號)是術后出血的危險因素,一旦發現,需引起重視并對患兒進行超聲標準化隨訪。對懷疑出血的患兒可進行相應的實驗室指標及影像學檢查的測定以進一步評估。

3.7 健康教育 第21～22條證據指出為出院患兒提供詳細指導信息十分必要,醫療機構可以口頭聯合相關書面或電子媒體等多種形式的材料開展住院及出院健康宣教服務,有利于提高患兒家屬掌握相關知識并增強其出院后識別延遲并發癥的能力。

4 小結

對于兒童經皮肝臟活檢術出血的管理,早期識別及預防是重中之重。本研究可為開展肝臟活檢術的醫護人員提供循證依據。本文的局限性在于納入文獻多源于國外,由于人種及文化的差異,各機構在既定證據的基礎上應結合本機構醫療資源、醫院決策者意見及當地政策選擇性使用。此外,目前關于兒童經皮肝臟活檢方面的原始研究較少,未來可以進一步探索。