基于NRS2002 TEN和SJS患者的營養風險篩查

戚國青 湯菊萍*

中毒性表皮壞死松解癥（TEN）和Stevens-Johnson綜合征（SJS）都屬于藥物過敏反應范疇，雖然發病率低，但是可以引起嚴重的皮膚損傷和黏膜損傷，累及多個器官或系統，并且易繼發嚴重感染，是藥疹最為嚴重的類型，也是臨床皮膚科常見的致死性疾病。TEN 和SJS 一般認為是同一疾病的不同階段［1］，可以簡單按受累皮膚的體表面積（BSA）予以區分［2］，其中BSA＜10%體表面積為SJS，＞30%為TEN，介于兩者之間的為SJS/TEN 重疊綜合征，相對應的死亡率分別為5%、30%～40%、10%～15%［3］。營養風險的定義是指現存或潛在的營養不良導致患者出現不利臨床結局的風險。TEN和SJS 患者由于其特殊的病理生理改變，諸如口腔黏膜損傷、皮膚大量滲出等，使其常存在營養不良，皮損無法修復，繼發感染的可能性大增，與臨床結局密切相關。所以，作者嘗試研究TEN 和SJS 患者營養風險的發生率和臨床特點，探討相關危險因素，以期指導臨床營養治療工作，改善患者整體預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調查2011 年1 月至2021 年3月在本院住院的TEN 和SJS 患者的臨床資料。TEN 和SJS 診斷符合國際疾病分類會議制定的SJS/TEN 分型標準［2］。共納入資料完整病例215 例，TEN 119 例、SJS 38例、SJS/TEN 重疊綜合征58 例。其中，男137 例，女78例；年齡19～88 歲，平均年齡（42.42±6.35）歲；TEN疾病嚴重程度評分（Severity-of-illness Score for TEN，SCORTEN）平均（2.47±0.75）分，歐洲營養風險篩查工具（NRS2002）評分平均（4.36±1.12）分。

1.2 方法 專人通過查閱電子病歷記錄215 例患者的年齡、性別、合并慢性疾病、致敏藥物、全身癥狀、皮膚損傷情況、黏膜受累情況、消化道癥狀、實驗室檢查指標［白蛋白、前白蛋白、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血尿素氮、血肌酐］、血液凈化治療、營養治療處方、皮損恢復情況、治療轉歸等情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。正態分布計量資料以（±s）表示，非正態分布計量資料以［M（P25，P75）］表示；計數資料以n或%表示。連續變量的比較采用t檢驗（正態分布資料）和Mann-WhitneyU檢驗；分類變量比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。危險因素及預測因素篩查采用Logistic 回歸模型進行分析。雙側檢驗P＜0.05 認為差異有統計學意義。Hosmer-Lemeshow 檢驗回歸模型的擬合優度。

2 結果

2.1 TEN 和SJS 患者營養風險的發生率和臨床特征分析 NRS2002 評分≥3 分視為存在營養風險，TEN 和SJS 患者營養風險的發生率為64.19%（138/215）。其中，年齡（χ2=7.198，P＜0.01）、SCORTEN（χ2=18.843，P＜0.01）、致敏藥物（χ2=13.169，P＜0.01）、皮損面積（χ2=119.245，P＜0.01）、黏膜受累部位（χ2=8.241，P＜0.01）對于TEN 和SJS 患者發生營養風險有統計學意義，見表1。不同性別患者發生營養風險的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 TEN和SJS患者不同臨床特征之間的存在營養風險發生率比較

2.2 TEN 和SJS 患者營養風險的影響因素分析 以營養風險為因變量，以性別、年齡、致敏藥物、惡性腫瘤病史、糖尿病史、皮膚損傷情況、黏膜受累情況、發熱、ALT、AST、血尿素氮、血肌酐、血液凈化治療為自變量，進行Logistic 回歸模型分析，結果顯示：年齡、皮損面積、黏膜受累部位、發熱、血液凈化治療是造成TEN 和SJS 患者營養風險的危險因素（P＜0.05）。見表2。二次Logistic 回歸模型分析調整，結果顯示：年齡、10%≤BSA ≤30%、BSA＞30%、黏膜受累部位為口腔黏膜、血液凈化治療是造成TEN 和SJS 患者營養風險的獨立危險因素（P＜0.05）。Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示P=0.05，認可該模型擬合數據。見表3。

表2 影響TEN和SJS患者營養風險的單因素分析

表3 二次Logistic回歸模型分析

2.3 TEN 和SJS 患者的預后 本次研究共收集2011 年1 月至2021 年3 月期間在本院住院治療的TEN 和SJS患者病歷資料215 例，其中TEN119 例、SJS38 例、SJS/TEN 重疊綜合征58 例，SCORTEN 平均（2.47±0.75）分。本組患者預后良好，死亡病例包含放棄治療自動出院者5 例，死亡率僅2.33%，其余患者均皮損好轉出院。

3 討論

TEN 和SJS 是臨床少見的嚴重急性皮膚黏膜反應，本質上是藥物誘導的免疫反應，導致角質形成細胞發生廣泛的凋亡和壞死［4-6］。其臨床表現為水皰、表皮剝脫和多部位黏膜炎，可以伴有系統功能紊亂。TEN 和SJS患者因為得不到專業的及時治療、高齡、皮損面積增加、血行感染和免疫功能低下等導致病情加重，出現急性系統功能損害或多臟器功能衰竭，甚至死亡。所以，《2016 年英國成人Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死松解癥管理指南》［7］建議BSA＞10%的TEN 和SJS患者應該立即轉入有治療經驗和設備的ICU，進行多學科管理。遺憾的是，上述唯一關于TEN 和SJS 的指南對于營養相關的指導非常有限，甚至未提及營養風險篩查的內容?？赡苁墙刂?016 年缺乏相關文獻報道，僅有文獻提及此類患者代謝性增高，需要補充足夠的能量［8］。但是近年來仍然缺乏對于TEN 和SJS 患者營養風險評估、營養治療方案的高質量研究。所以，對TEN和SJS 患者進行營養風險篩查，研究TEN 和SJS 患者營養風險的發生率，探討此類患者發生營養風險的危險因素有較好的臨床意義。

基于上述想法，作者回顧性調查了2011 年1 月至2021 年3 月在本院住院治療的TEN 和SJS 患者病歷資料，共收集臨床資料完整病例215 例，時間跨度10 年。其中TEN 119 例、SJS 38 例、SJS/TEN 重疊綜合征58 例，SCORTEN 平均（2.47±0.75）分，死亡包含放棄治療自動出院者5 例，死亡率僅2.33%。本院皮膚科為國家級重點學科，多年門急診及住院人數均穩居區域第一，常年收治區域內TEN 和SJS 患者，治療規范，臨床資料可信度高。近年來成立皮膚科重癥監護病房集中統一管理皮膚危重癥，TEN 和SJS 患者死亡率低于臨床報道［9］，從側面也印證了資料的可信度。調查結果：TEN 和SJS患者NRS2002 營養風險篩查評分平均（4.36±1.12）分，營養風險的發生率為64.19%（138/215），近2/3 患者存在營養風險，亟需營養支持治療，然而經營養科會診或多學科管理規范營養治療的比例較低，尤其是2018 年之前病例，幾乎均存在熱卡攝入不足或蛋白質補充不足。造成的后果雖然未明顯增加死亡率，但是可能增加了住院天數、感染幾率、治療費用，本文未作統計學分析，擬另做文表述。本次研究方向主要是TEN 和SJS 患者發生營養風險的臨床特征和影響因素，結果顯示：年齡、SCORTEN、致敏藥物、皮損面積、黏膜受累部位對于TEN 和SJS 患者發生營養風險有統計學意義。而性別對于患者發生營養風險的差異無統計學意義?？赡芤驗椴煌闹旅羲幬飳е碌钠つw黏膜反應嚴重程度不同。TEN 和SJS 疾病嚴重程度主要表現為皮損面積、SCORTEN 的不同，換言之病情愈重，發生營養風險概率愈大，而年齡則本就是NRS2002 組成部分。所以TEN 和SJS 患者臨床特征中的年齡、SCORTEN、致敏藥物、皮損面積或與發生營養風險相關。作者進一步以營養風險為因變量，以性別、年齡、致敏藥物、惡性腫瘤病史、糖尿病史、皮膚損傷情況、黏膜受累情況、發熱、ALT、AST、血尿素氮、血肌酐、血液凈化治療為自變量，進行Logistic 回歸模型分析，結果顯示：年齡、10%≤BSA ≤30%、BSA＞30%、黏膜受累部位為口腔黏膜、血液凈化治療是造成TEN 和SJS 患者營養風險的獨立危險因素。隨著年齡的增加，人體熱卡的生理需求確實在減少，但是機體合成能力也大幅度下降，尤其是在應激狀態下，分解代謝增高，而相應的合成則無法匹配。同時，營養支持不僅包含熱卡的補充，還涉及氨基酸、脂肪的攝入。TEN 和SJS 患者表皮剝脫，黏膜炎癥滲出顯著，伴隨嚴重的低蛋白血癥，這一點與燒傷患者相仿。一方面是大量的滲出消耗，一方面是皮膚黏膜的修復需要，兩者疊加說明白蛋白的補充在影響疾病預后上的重要性［10］。皮膚損傷面積與低蛋白血癥水平密切相關，所以也成為營養風險的獨立危險因素。本研究結果顯示BSA ≥10%即可導致營養風險影響預后。TEN 和SJS 患者黏膜受累部位為口腔黏膜時嚴重影響經口進食，也增加了留置胃管、鼻腸管的風險，結果是營養支持達標率不足，風險增加。血液凈化治療是臨床治療TEN 和SJS 重要手段之一［11］，本院選擇血漿置換和血液灌流兩種模式。盡管上述兩種治療模式每次治療時間有限，但是仍然丟失大量氨基酸等營養物質。同時使用血液凈化治療的TEN 和SJS 患者多為BSA ≥10%的嚴重病例，所以血液凈化治療也是TEN和SJS 患者營養風險的危險因素。