在自定義高危群體中M蛋白定量篩查多發性骨髓瘤及相關預后研究

蔣志勇 俞方泉 羅信國 章勇 葉寶東

多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）通常由骨髓內單克隆性漿細胞異常增生所致，可分泌單克隆免疫球蛋白或大量游離輕鏈，抑制正常免疫球蛋白的分泌，會導致MM 患者易出現感染、骨質破壞、貧血等表現，嚴重時可致多臟器系統損傷［1］。隨著人口老齡化進程，MM 發病率逐年上升，但是MM 病程進展較慢，也因疾病早期缺乏特異性表現，通常首診科室較雜，漏診、誤診易出現，治療的最佳時機將會錯失［2］。本研究旨在通過統計分析論證自擬篩查MM 高危群體的影響因素，并進一步分析血清游離輕鏈檢測與血清蛋白電泳檢測在自定義MM 高危群體中進行篩查的價值以及確診患者的預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年6 月至2022 年12 月就診于浙江省金華市人民醫院并在全院診療范圍中利用血常規、肝腎功能所篩查出的200 例被自定義為MM 高危的群體，其主要來源于醫院健康管理中心、醫院門診及會診患者和血液科、腎病科、骨科等住院患者。研究方案經醫院倫理委員會審查通過，倫理審批編號：IRB-2020031-R。

1.2 自定義MM 高危群體診斷標準 （1）血清球蛋白＜20 g/L 或＞40 g/L；（2）血紅蛋白＜120 g/L（男性）；血紅蛋白＜110 g/L（女性）；（3）血肌酐＞101.0 μmol/L（男性）；血肌酐＞81.0 μmol/L（女性）。符合兩條或兩條以上可確認為自定義MM 高危群體。

1.3 病例納入、排除及剔除標準 納入標準：（1）符合自定義MM 高危群體的診斷標準者；（2）年齡≥50歲者；（3）自愿加入研究且簽署知情同意書者。排除標準：（1）既往已明確病因診斷者；（2）有嚴重各臟器系統疾病或精神疾病患者；（3）合并嚴重感染或同時患有其他惡性疾病患者。剔除標準：（1）依從性差，出現篩查陽性結果無法配合醫師進一步確診者；（2）患者要求停止試驗。

1.4 方法 納入200 例符合自定義MM 高危群體，應用瓊脂糖凝膠電泳測定血清蛋白電泳M 蛋白［3-5］（根據帶電粒子在電場中定向運動，可將可溶性被測物的各個蛋白進行分離，對分離后的凝膠進行染色掃描分析。儀器：法國SEBIA 全自動電泳儀；試劑：SEBIA 配套試劑）以及免疫散射比濁法（儀器：西門子BNII；試劑：西門子配套試劑）檢測血清游離輕鏈（serum free light chain，sFLC）；陽性患者進一步完善骨髓穿刺及活檢、血免疫固定電泳、全身骨片等檢測明確診斷為MM；確診患者應用免疫原位雜交（Fish）探針檢測基因：1q+、t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）、del（17p）。記錄相關檢測結果。

1.5 觀察指標 記錄患者sFLC 定量值、κ/λ 比值（正常值0.26～1.65；高比值＞100 或＜0.01）、血清蛋白電泳M 蛋白陽性結果以及患者初診時的血清球蛋白、血紅蛋白、血肌酐數值等；MM 確診患者記錄Fish 檢測結果。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，統計分析包括采用配對樣本t檢驗和單因素分析，以及多因素Logistic 回歸分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和變量賦值 本研究共納入MM 高危群體共200 例，其中男116 例，女84 例；年齡50～94 歲，平均（67.7±11.1）歲。為進一步分析本研究中高危群體的影響因素相關性，確定因變量為是否確診MM，自變量為未確診MM 患者與確診MM 患者比較差異有統計學意義的影響因素，包括性別、年齡、血紅蛋白、血清球蛋白以及血肌酐，自變量賦值見表1。

表1 MM群體高危影響因素賦值情況

2.2 MM 群體高危影響因素的單因素分析 本研究中單因素分析結果顯示，女性、球蛋白異常、血肌酐升高為MM 群體的高危影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、血紅蛋白值不是MM 群體的高危影響因素，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 MM群體高危影響因素的單因素分析［n（%）］

2.3 MM 群體高危影響因素的多因素分析 以是否確診MM 作為因變量，以本研究所觀測的可能影響因素作為自變量，多因素分析顯示：女性、貧血、血清球蛋白異常、血肌酐升高是影響MM 群體的高危因素（P＜0.05），支持本研究中自定義MM高危群體的診斷標準。見表3。

表3 MM群體高危影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清蛋白電泳M 蛋白陽性率與血清游離輕鏈κ/λ 比值異常率比較 200 例高危MM 群體中共檢出39例血清蛋白電泳M 蛋白陽性（39/200，19.5%）；檢出58例血清游離輕鏈κ/λ 比值異常（58/200，29%）；血清蛋白電泳M 蛋白陽性率與血清游離輕鏈比值異常率比較差異有統計學意義，P＜0.05。進一步完善檢查確診多發性骨髓瘤共34 例，其中κ/λ 比值異常34 例，而M蛋白陽性者為27 例，漏診7 例（7/34，20.59%）；血清游離輕鏈（0 例）檢測相較于血清蛋白電泳檢測的MM漏診率明顯減少，P＜0.05。

2.5 κ/λ 比值與高危遺傳學改變 Fish 檢測結果提示確診患者血清游離輕鏈κ/λ 高比值13 例中有8 例存在高危遺傳學改變，其他21 例有3 例存在高危遺傳學改變，說明κ/λ 高比值MM 患者的高危遺傳學改變明顯高于未達到高比值的MM 患者，P＜0.05。具體κ/λ比值與高危遺傳學改變情況見表4。

表4 κ/λ比值與高危遺傳學改變情況

3 討論

目前臨床上對于多發性骨髓瘤診斷依然較多采用血清蛋白電泳、血免疫固相電泳來尋找是否存在M 蛋白的證據，但這兩種方法屬于定性檢測，存在敏感度低、特異性較差，容易導致漏診［6］；國內李小燕等［7］對114 例MM 患者進行回顧性研究發現，單純應用血免疫固相電泳檢測M 蛋白有17.54%的漏診率，而對這部分漏診的患者進行血清游離輕鏈（sFLC）檢測及κ/λ比值均發現有不同程度的異常。骨髓活檢（穿刺）屬于有創檢查，臨床上會遇到依從性差、拒絕骨髓活檢（穿刺）的患者；骨骼攝片、PET-CT 等檢查也都因含有輻射、費用高等因素均不適用于MM 的一線篩查。

骨髓瘤細胞屬于惡性克隆性增殖漿細胞，其可分泌出超過正常人上百倍的單克隆的游離輕鏈，并且超過腎臟清除負荷，此時受累輕鏈積累量要遠超過未受累的游離輕鏈積累量，產生一個異常的κ/λ 值，是一個更為敏感、準確、特異的MM 診斷及監測指標［8-10］；κ/λ 比值正常范圍在0.26～1.65 之間。如果比值＜0.26 或＞1.65，其臨床意義提示有單克隆輕鏈形成，最常見于MM。

比較三種測定血清M 蛋白方法，血清蛋白電泳、血免疫固相電泳都為定性檢測，存在敏感性低的問題［3，11］，而sFLC 測定是定量檢測，該方法能夠檢測出游離輕鏈中κ 輕鏈及λ 輕鏈的水平，從而計算出κ/λ 比值，為MM 檢測提供了目前最敏感的指標［12］。目前已將血清游離輕鏈加到MM 的診斷標準中，κ/λ 比值異常升高（比值≤0.01 或≥100）作為冒煙型MM 診斷的必備條件，將sFLC 降低作為嚴格完全緩解（SCR）的必要條件［13］。也有臨床研究將sFLC 作為MM 患者隨訪過程中的療效監測以及判斷早期復發的指標，魯家才等［14］通過對116 例確診MM 患者進行sFLC 監測，發現sFLC 在骨髓瘤疾病復發早期即可升高，是一個非常敏感的微小腫瘤負荷檢測，更有利于監測疾病的早期復發，在疾病監測上有重要的臨床價值。

本研究多因素分析結果提示貧血、球蛋白異常以及血肌酐升高為MM 的高危影響因素，與眾多研究報道相符［15-17］。因此，對于年齡＞50 歲伴有貧血、球蛋白異常、血肌酐升高的群體可以定義為MM 高危群體，在該群體中有必要盡早進行篩查，同時，本研究中在自定義高危群體中應用血清游離輕鏈檢測的κ/λ比值異常率優于血清蛋白電泳M 蛋白陽性率，也證實在高危群體中應用血清游離輕鏈篩查早期MM 意義更大，對于確診為MM 患者進行血清游離輕鏈比值與高危遺傳學基因比對，發現高比值的13 例患者，有8 例存在遺傳學高?；?，比例明顯高于其他患者，也間接提示血清游離輕鏈高比值與預后風險分層有關。由此可以推斷血清游離輕鏈作為MM 篩查指標更有價值，同時游離輕鏈高比值與高危遺傳學改變有一定正相關性，可間接判斷預后。但本課題游離輕鏈高比值確診患者例數相對較少，值得臨床工作者繼續深入探究與MM 高危遺傳學改變的相關性。