肺炎支原體壞死性肺炎和細菌性壞死性肺炎臨床特征分析

吉曉丹 趙順英

國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸二科（北京 100045）；北京新世紀兒童醫院兒內科（北京 100045）

壞死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）是兒童肺炎的一種嚴重并發癥。壞死性的病因有細菌、肺炎支原體、真菌、結核分枝桿菌等，其中最常見的是細菌性壞死性肺炎（bacterial necrotizing pneumonia，BNP）[1‐2]。細菌性壞死性肺炎經適當治療一般不遺留后遺癥。近年來肺炎支原體壞死性肺炎（Mycoplasma Pneumoniaenecrotizing pneumonia，MPNP）報道增多[3]，臨床發現其與BNP有類似表現，因而容易誤診為細菌性肺炎，但一旦誤診，錯失最佳治療機會，造成后遺癥，發生支氣管閉塞。鑒于目前區別MPNP和BNP的文章報道不多，為了更好地識別肺炎支原體和細菌，從而盡早給予正確治療，本文對MPNP和BNP的特征進行分析和研究，同時對其炎性指標的動態變化進行分析比較，希望能對早期識別MPNP和BNP提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2021 年12 月在北京兒童醫院呼吸二科診斷為壞死性肺炎（NP）的患兒為研究對象。按照病原學結果將NP病例分為肺炎支原體壞死性肺炎（MPNP）組和細菌性壞死性肺炎（BNP）組。

NP納入標準：①存在肺部感染的癥狀和體征[4]；②胸部CT 表現為普通平掃或增強掃描可見肺實變區內出現多個無壁小空腔[5]。

排除標準：①肺膿腫、肺結核、真菌感染等所致空洞壞死性病變病例；②存在基礎疾病如免疫缺陷病、先天性疾病，病例信息資料不完整；③病原不明確及非單一病原感染。

MPNP診斷標準[6]：血清MP抗體滴度≥1∶160和/或鼻咽分泌物、胸腔積液、支氣管灌洗液MP 核酸檢測陽性。

BNP 診斷標準[1]：胸水培養、支氣管灌洗液培養、血培養、合格痰標本鑒定出明確的細菌。合格痰標本的標準：中性粒細胞＞25個/高倍視野，鱗狀上皮細胞＜10個/高倍視野。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法。從病歷系統中收錄符合本研究的MPNP和BNP病例信息，并收集相關實驗室指標。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對資料進行分析。符合正態分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用M(P25～P75)表示，組間比較采用非參數檢驗（Mann‐WhitneyUtest）。計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

共納入患兒249例，其中排除病例177例，最終有72 例納入研究。MPNP 組年齡明顯大于BNP 組（P＜0.01），所有患兒均有發熱，咳嗽表現。BNP 組患兒氣促、三凹征及無創呼吸機使用率明顯高于MPNP組（P＜0.05）。見表1。

表1 MPNP組和BNP組臨床特點和治療

2.2 實驗室指標

在病程1～3天，BNP組CRP和降鈣素原（PCT）明顯升高且高于MPNP 組（P＜0.05），而白細胞總數差異無統計學意義（P＞0.05）。在病程4～14天，BNP 組外周血白細胞和PCT 均高于MPNP 組（P＜0.05）；MPNP 組中性粒細胞比例高于BNP 組（P＜0.01）。MPNP組與BNP組之間血紅蛋白、血小板、D‐二聚體差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 MPNP組和BNP組炎性指標的變化[M(P25～P75)]

兩組胸水白細胞總數和葡萄糖數值差異有統計學意義（P＜0.05，表3），并且MPNP 組以單核細胞為主[62%(44%～79%)]，而BNP組以多核細胞為主[85%(70%～93%)]，差異有統計學意義（Z=3.383，P＜0.01）

表3 MPNP組和BNP組實驗室檢查結果

2.3 病原學檢查

MPNP 組：共43 例，其中41 例血清MP 抗體滴度≥1∶160，2 例血清MP 抗體滴度為1∶80，但鼻咽分泌物MP核酸檢測均為陽性。

BNP 組：共29 例，其中血培養陽性15 例，胸水培養陽性6例，支氣管灌洗液培養陽性5例，痰培養陽性3例。病原分別為：肺炎鏈球菌12例，金黃色葡萄球菌10例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯桿菌1例，鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌各1例。3例痰培養陽性者病原分別為肺炎克雷伯桿菌，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌。

2.4 影像特點

胸部影像均表現為肺大葉實變。MPNP 組肺部出現空洞的時間晚于BNP組（P＜0.01）。BNP組12例（41%）出現膿氣胸，其中1例出現支氣管胸膜瘺；MPNP組未見膿氣胸發生。MPNP組中33例（77%）行增強CT掃描，8例（24%）可見肺栓塞的充盈缺損征象，見于病程10～28 天。BNP 組6 例（21%）行增強CT掃描，未見栓塞征象（表1）。

胸腔積液：MPNP 組34 例(79%)有胸腔積液，BNP 組24 例(83%)有胸腔積液。兩組中分別有14例(33%，48%)為大量胸腔積液。

2.5 支氣管鏡下特點

MPNP組18例（18/43，42%）在急性期(病程10天內)進行，可見黏液栓阻塞和/或黏膜糜爛壞死，7例（16%）塑型形成，21 例（49%）在病程14 天以后進行，可見管腔狹窄、閉塞。BNP 組12 例（41%）急性期行支氣管鏡檢查，3例可見多量分泌物，未見黏液栓，其余表現為少量分泌物、內膜腫脹。

3 討論

壞死性肺炎也被稱為空洞性肺炎，是以影像學特點而命名的，以肺組織液化、壞死為特征[7]。壞死性肺炎最常見的細菌性壞死性肺炎，也有報道認為肺炎支原體感染是發生肺壞死的主要病因[8]。本研究對MPNP和BNP進行分析，發現兩組性別無差異，MPNP 組中位年齡明顯高于BNP 組，考慮是由于支原體肺炎好發于學齡兒童，而細菌性肺炎多見于5歲以下兒童[4]。BNP組更容易出現氣促和三凹征，需要無創呼吸機治療，考慮因細菌性肺炎首先累及肺泡[9]，肺泡炎性改變使肺泡通氣量下降，通氣/血流比例失調及彌散功能障礙，從而導致呼吸功能障礙。兩組患兒總熱程無明顯差異，而BNP組住院時長明顯大于MPNP組，考慮可能與BNP組患兒臨床癥狀相對較重有關。

外周血白細胞，CRP 和PCT 是臨床常用的炎癥指標，在機體出現炎癥反應時會出現不同程度變化，有助于判斷炎癥反應的輕重以及初步鑒別病原有一定幫助。本研究中MPNP 組白細胞在病程3 天內正常，病程4天后有逐漸升高趨勢，中性粒細胞比例有同樣趨勢，結合CRP和PCT在病程4～7天與病程前3 天差異顯著，提示隨著疾病進程，MP 感染所引起的機體炎癥反應增加，另一方面白細胞和中性粒細胞的變化也不除外與患者使用靜脈激素有關，需要今后進一步研究證實。CRP 與病原體的毒力和炎癥反應程度相關，故兩組CRP在病程7天內均升高，但BNP 組升高更為顯著。BNP 組PCT 在病程3 天內出現顯著升高，明顯高于MPNP 組。有研究認為膿毒癥時肝臟產生大量PCT，較高的PCT 水平可有效區分細菌和非細菌感染，而CRP/PCT 可作為MP 感染的獨立預測指標，比值＞400 mg/μg 時提示MP 感染[10]。炎性指標以上特點為早期鑒別支原體肺炎和細菌性肺炎提供參考。

BNP組病原以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，與既往報道一致[11‐12]。因細菌所致壞死性肺炎為化膿性炎癥，故容易發生膿氣胸，胸水白細胞以多核細胞為主；胸水糖明顯降低，考慮為細菌分解所致[13]。兩組胸水乳酸脫氫酶均明顯升高，提示胸膜炎癥反應重。BNP組血紅蛋白水平低于MPNP組，可能是細菌毒素對紅細胞的破壞以及感染時鐵利用障礙有關[14]。兩組患兒血白蛋白水平呈現不同程度降低，考慮與受損的肺實質以及胸腔積液中丟失蛋白有關[17]。BNP組較MPNP組更早出現胸腔積液和空洞壞死病灶，結合兩組炎性指標特點，考慮原因可能是細菌的內外毒素、毒力因子及免疫炎癥反應對肺組織的損傷均早于MP，但需要進一步研究證實，另有學者認為可能與MP先侵犯氣道，而細菌首先侵犯肺泡有關[9]。

肺炎支原體所致壞死性肺炎的病理基礎為肺泡腔和肺泡壁伴有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，細支氣管壁以淋巴細胞、巨噬細胞浸潤為主[15‐16]，故MPNP 的胸水白細胞以單核細胞為主。MPNP 組部分病例存在氣道狹窄、閉塞后遺癥，可能因MP感染后，支氣管、細支氣管受累，上皮細胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細胞和/或巨噬細胞浸潤，呈“套袖樣”改變，管腔內浸潤細胞以中性粒細胞為主，此外含有黏液物質，上皮細胞破壞后被增殖的成纖維細胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導致氣道扭曲和閉塞[17]。而細菌性肺炎以肺實質的充血、水腫、炎性滲出為主，后期滲出物可被溶解吸收，炎癥消散，故未發生氣道后遺癥[18]。

MPNP組有8例患兒出現肺動脈栓塞，可能與支原體感染引起強烈的免疫反應、血管內皮損傷、血管炎癥反應、高凝狀態有關[19‐20]，故對于D‐二聚體升高的患兒應注意栓塞性疾病。

兩組炎性指標的動態變化特點和胸腔積液特點，可對早期鑒別肺炎支原體肺炎和細菌性肺炎提供參考，而肺部出現空洞壞死的時間和支氣管鏡下特點對后期兩者間的鑒別有一定意義。對于容易遺留氣道后遺癥的MPNP而言，早期識別和早期治療，尤其是糖皮質激素的盡早合理應用，可使患兒在臨床癥狀、體征和影像學恢復方面顯著獲益[21]。

本研究存在局限性，由于為單中心、回顧性研究，納入的總病例數偏少，今后需多中心、大樣本研究，以便更好區分MPNP 和BNP 的特點，從而指導臨床診治。