住院患兒肺炎支原體肺炎大環內酯類耐藥情況及臨床診治

顧雨瞳 楊 芬 葉劍敏 華 麗 李 菁 丁國棟

上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒童呼吸科（上海 200092）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童呼吸道感染的常見病原體，好發于學齡前期和學齡期兒童[1]。在近年統計中，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）可占到兒童社區獲得性肺炎的30%～40%[2]。大環內酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素等是用于治療兒童MP 感染的首選藥物，然而近年來世界范圍內，特別是東亞地區，耐大環內酯類MP菌株的比例逐年上升，可達90%以上[3]?，F已證實23 SrRNA基因A2063G、A2064G點突變是導致MP 耐藥最常見的突變位點[4‐6]。今年8月起全國范圍內MP大規模流行，這對我們的醫療系統造成了沉重的負擔[2,7]。本研究收集2023年4月至10月于兒童呼吸科住院的社區獲得性肺炎患兒的咽拭子樣本，通過靶向高通量測序技術（targeted NGS，tNGS）對病原體進行檢查，明確MP陽性率，分析其大環內酯類耐藥基因檢出率，并對MMP臨床特點進行分析，探討其治療方案及預后情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2023年4月至10月上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒童呼吸科收治住院的1 425 例社區獲得性肺炎患兒的臨床資料。納入標準：①年齡范圍6 月齡～16 歲；②明確診斷為社區獲得性肺炎[1,8]；③臨床資料完整。排除標準：①有基礎疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發育不良等；②患兒病情加重轉為危重癥，轉入PICU繼續治療者；③家屬自動出院終止治療或拒絕參與研究。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準（No.XHEC‐D‐2023‐019），患兒監護人均知情同意并簽署知情書。

進一步分析其中明確MPP 診斷[1,8]的813 例患兒的MP耐藥特征。選取6月及9月作為平日及流行高峰的代表月份，MPP患兒根據所處月份分為平日組（6月組）76例和流行高峰組（9月組）189例；根據是否檢出大環內酯類耐藥基因分為敏感組64 例和耐藥組201例，比較各組間患兒住院天數、實驗室指標的差異。再將耐藥組201例MPP患兒分為平日耐藥組71 例和流行高峰耐藥組130 例，分析兩組耐藥MPP在治療方式上的差異。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 社區獲得性肺炎診斷標準參照第8版《諸福棠實用兒科學》[8]：①具有發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀和/或其他肺外表現；②體征主要有氣促、呼吸困難、聽診肺部濕羅音等呼吸道征象；③影像學可有肺實質或肺間質異常改變，伴或不伴有肺部并發癥的發生。MPP診斷標準參照兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識[1]：在診斷為社區獲得性肺炎的基礎上，有以下3條中任意1條者，①血清MP 抗體IgM≥1∶160；②明膠顆粒凝集法測得MP抗體在恢復期和急性期滴度呈4倍或4倍以上增高或減低；③咽拭子或肺泡灌洗液經tNGS檢出MP DNA。

1.2.2 耐藥基因檢測 留取因社區獲得性肺炎入院患兒住院當天咽拭子標本，加入核酸保存液中振蕩混勻，送tNGS 病原體檢測，并進行MP 突變基因型分析（金域呼吸道多種病原體靶向測序）。

1.2.3 臨床資料收集 包括患兒年齡、性別、住院天數、白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）等。

1.2.4 治療 MPP 治療參照兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）[9]：所選取病例每日靜脈滴注阿奇霉素（10 mg/kg，1 天1 次），輔以霧化、祛痰治療，作為基礎治療。對于大環內酯類藥物治療3 天（包括院前）仍有高熱，炎癥指標（CRP或LDH）明顯增高或影像學提示肺部實變或不張的患兒，加用甲基潑尼松龍靜滴抗炎（2 mg·kg‐1·d‐1）。對于大環內酯類藥物治療3 天（包括院前），甲基潑尼松龍治療24 h后仍有高熱且檢測到大環內酯類耐藥基因者，將阿奇霉素替換為米諾環素膠囊口服（每次2 mg/kg，q12h，首劑加倍）或多西環素膠囊口服（每次2.2 mg/kg，q12h）治療。存在嚴重肺內肺外并發癥者加用人免疫球蛋白治療。對大環內酯類藥物聯合甲基潑尼松龍治療5～7 天，復查肺部影像較前吸收不明顯或有加重的行支氣管肺泡灌洗術。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的以中位數（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共納入1 437 例社區獲得性肺炎，共排除12 例，其中先天性肺發育不良1 例、先天性心臟病2 例、病情加重轉入PICU 繼續治療5 例、自動出院1 例、拒絕參與3 例，最終納入分析1 425 例社區獲得性肺炎，男686 例、女739 例，中位年齡為6（3～8）歲。

2.2 2023年4月至10月MP陽性率變化

在1 425例社區獲得性肺炎患兒中，813例為MP陽性，MP 總陽性率為57.1%。從4 月至10 月，MP陽性率逐月上升（12.5%～71.6%）。4 月至6 月MP陽性率為28.9%，為非流行期（平日）。7月MP陽性率為56.9%，為流行前期。8月至10月MP陽性率為71.4%，為流行高峰期。4月至10月各月份間MP陽性率差異有統計學意義（P＜0.001），流行高峰期內（8月至10 月）各月份間MP 陽性率差異無統計學意義（χ2=0.03，P=0.983）。見表1。

2.3 2023年4月至10月MP耐藥率變化

對診斷為MPP的813例住院患兒進一步檢測有無大環內酯類耐藥基因突變，其中627 例檢出基因突變，MP總耐藥率為77.1%。MP非流行期（4～6月）的耐藥率93.9%，在進入流行高峰期（8～10月）后，耐藥率降低至71.9%。4月至10月各月份間MP耐藥率差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2023年4—10月MPP患兒MP耐藥率變化

2.4 平日組和流行高峰組住院天數及實驗室指標差異

平日組76例，流行高峰組189例。與平日組相比，流行高峰組住院天數延長，CRP 和LDH 水平更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

敏感組64例，耐藥組201例。與敏感組相比，耐藥組住院天數延長，LDH 水平更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 MPP患兒265例住院天數及實驗室指標差異

2.5 平日耐藥組及流行高峰耐藥組治療方式差異

201 例耐藥MPP 患兒中，平日耐藥組71 例，流行高峰耐藥組130 例。與平日耐藥組相比，流行高峰耐藥組應用甲基潑尼松龍后退熱所需時間更長，四環素類抗生素使用率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 耐藥組MPP患兒201例治療方式差異

3 討論

MP 隸屬于支原體屬，通過呼吸道或污染物傳播，是引起社區獲得性肺炎的主要病原體之一，通常在學校等人員密集場所爆發。MP 流行存在3至4 年周期性流行的特點[10]。本研究顯示今年4～10月MP總感染率為57.1%，8～10月流行高峰期MP感染率為71.4%，遠高于王亞翠等[11]報道的北京MP感染流行高峰年（2017年）的31.4%。不同于相關研究報道的上海地區MP 感染多發于春夏[12]，本次流行高峰位于夏秋季節，且在全國范圍內較為一致。此次MP感染率遠超以往流行高峰年份的感染率，異常于歷年的高發季節。

因MP 結構類似細菌但不具備細胞壁，且考慮到兒童骨骼、牙釉質等組織處在旺盛的生長發育階段，故大環內酯類藥物如阿奇霉素、紅霉素等長期以來都是治療兒童MPP的首選藥物。1995年Lucier等[13]通過對紅霉素誘導篩選出大環內酯類耐藥突變MP菌株基因，發現23S rRNA編碼基因2063或2064位發生A 到G 的點突變使大環內酯分子對MP 核糖體親和力下降，導致MP對大環內酯類藥物耐藥。2001年日本的Okazaki 等[14]首次從MPP 患者體內分離到耐藥菌株，后各國都持續監測國內MP耐藥情況。根據歷年公布的數據，MP 耐藥率逐年走高，其中以東亞地區為主，歐美地區耐藥率相對較低[15‐17]，本研究結果顯示在MP非流行期（4～6月），耐藥率約93.9%，與國內其他研究結果相近[18‐19]。但隨著MP流行高峰的到來，住院患兒MP耐藥率從93.9%（非流行期）降低至71.9%（流行高峰期）。在Nakamura等[20]研究中發現MP 耐藥率歷年變化幅度較大，與本研究中平日和流行高峰期間耐藥率變化類似，由此推測本次流行中MP 可能存在新的突變或既往特殊株型的出現，導致感染后的免疫炎癥反應較重，引起MP 感染患兒的住院率上升，降低了住院患兒中的耐藥MP占比。

本研究發現，耐藥MPP 患兒住院時間更長，LDH 更高，WBC、CRP 水平與敏感組差異不大，這與相關研究[21]相符，提示耐藥MPP存在更強的免疫炎癥反應。與平日組（非流行期）相比，有著相對較低的MP耐藥率的流行高峰組，住院天數反而更長，CRP 及LDH 水平更高，我們需要警惕，本次流行高峰的MP 株型存在誘發強免疫炎癥反應的新機制或兒童人群免疫反應出現了新的變化。

現已明確的MP 引起的免疫反應中，炎癥因子白細胞介素（IL）‐8、IL‐18起到了級聯放大的作用[22]，LDH等反映炎癥反應的指標明顯增高[23‐24]，往往也預示常規劑量的糖皮質激素治療無效[25]，耐藥MPP存在更強的免疫反應[21]。大環內酯類藥物除了抗MP作用外，也有免疫調節的效果[26]，結合全身糖皮質激素的應用可以明顯改善患兒臨床癥狀及影像學表現[27]，故在本研究中平日耐藥組MP耐藥率雖高，但并未出現大環內酯類藥物聯合甲基潑尼松龍治療后退熱時間大于24 小時的患兒（中位退熱時間18小時）。而在流行高峰組耐藥組中MPP 患兒應用糖皮質激素后退熱所需時間更長（中位退熱時間31小時），更需要加用四環素類藥物進行治療，這與以往經驗不同。

綜上所述，2023年8至10月為MP流行高峰，感染率高于平日，但住院患兒的MP耐藥率低于平日。與平日（6 月）相比，流行高峰期（9 月）的MPP 感染免疫應答反應更強，表現為更長的住院時間和更高的炎癥指標，需考慮存在MP新突變株的可能。大環內酯類聯合糖皮質激素治療對流行高峰期耐藥MPP治療效果欠佳，更需要加用四環素類藥物控制感染。這要求我們進一步研究本次高峰期是否存在特殊MP株型及易感人群的免疫反應變化，以尋找更佳的治療手段。