上海市手術室圍術期非計劃性低體溫預防管理現狀調查

王 維，錢蒨健，錢文靜，陳 沅，吳莉萍

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

作為人體四大生命體征之一，體溫是人體生理變化的一個重要指征，健康成人的核心體溫維持在37℃左右[1]?；颊邍g期因傷寒、癌癥疼痛及腦動脈瘤[2]等疾病需將體溫降低進行治療稱為治療性低體溫。與有目的的治療性低體溫不同，圍術期非計劃性低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指非醫療計劃導致的圍術期機體核心體溫低于36℃，又稱圍術期低體溫[3]。研究表明，IPH 會增加如寒戰、凝血功能障礙、心血管疾病、外科手術部位感染、壓力性損傷及麻醉后復蘇時間延長等多種并發癥的發生率，影響圍術期護理質量[4]。IPH 預防管理是規避IPH 的前提和基礎。目前，相關研究主要集中于影響IPH 發生的相關因素、預防措施及護理行為等，缺少對手術室IPH管理方面的現狀調查。上海市護理學會手術室護理專業委員會委員均具備手術室管理方面的豐富經驗，且委員所在醫院基本能夠代表上海市手術室護理專業的最高水平。鑒于此，本研究通過調查這些醫院的IPH管理現狀及存在的問題，以期為建立上海地區手術室IPH預防管理標準提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2022 年1 月，采用目的抽樣方法選取上海市42 家醫院手術室護理管理者作為研究對象。納入標準：①所在醫院為上海市護理學會手術室護理專業委員會委員單位；②具有中級及以上職稱。排除因病假、產假或進修等原因半年以上未在崗者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具研究者在查閱國內外文獻的基礎上，參考IPH 相關指南、標準與專家共識等循證證據自行設計《上海地區手術室IPH 預防管理現狀調查問卷》初稿。2022 年1 月，采用目的抽樣方法選取上海市護理學會手術室護理專業委員會核心組專家8 名（從事手術室護理管理或臨床護理工作10 年及以上，副主任護師及以上職稱，碩士及以上學歷）進行4 次焦點小組討論，對問卷初稿各條目進行逐一討論與修改，直至全部專家意見一致。每次討論1 h 左右，最終形成《上海地區手術室IPH 預防管理現狀調查問卷》終稿。該調查問卷主要包括兩部分。①一般資料：包括年齡、性別、學歷、職稱、工作年限，所在醫院性質、等級、手術室護士人數及2021 年年手術量。②手術室IPH 預防管理現狀：包括手術室患者體溫管理相關制度及培訓情況、手術室護士術前評估情況、圍術期患者體溫監測管理情況、手術室加溫設備管理情況、圍術期患者體溫管理質量監控情況5 個維度，共34 個條目。本研究該問卷的Cronbach’sα系數為0.657。

1.2.2 資料收集方法由上海市護理學會手術室護理專業委員會主任委員牽頭，委員邀請研究對象入研究者建立的微信群，研究者經微信群將通過問卷網制作的電子問卷鏈接發放給研究對象，并告知此次調查的目的、意義、內容及問卷填寫過程中的注意事項，并在群內及時解答研究對象填寫問卷時遇到的問題。設置條目均為必填，全部條目填寫完整后方可點擊提交。研究者在問卷網后臺回收問卷，并對問卷進行整理與核查，剔除明顯邏輯錯誤的問卷。本研究共回收問卷42份，有效問卷42份，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。不符合正態分布的計量資料采用中位數、四分位數間距表示，計數資料采用頻數、構成比表示。

2 結果

2.1 研究對象一般資料被調查的42 名研究對象均為女性，年齡39～60 歲，平均年齡（46.67±4.70）歲；從事手術室工作平均年限（22.98±6.52）年；本科34 名（80.95%），碩士及以上8 名（19.05%）；主管護師17 名（40.48%），副主任護師及以上25 名（59.52%）；所在醫院為三級醫院的有35 名（83.33%），二級醫院的有7 名（16.67%）；所在醫院為綜合醫院的有34 名（80.95%），?？漆t院的有8 名（19.05%）；所在醫院2021 年年平均手術量1.80（1.20，4.00）萬例；所在醫院手術室護士平均人數60.00（35.00±116.00）名。

2.2 醫院手術室IPH預防管理現狀

2.2.1 手術室患者體溫管理相關制度及培訓情況未制訂手術室患者體溫管理質量標準及手術室患者發生IIPH 突發事件應急處理預案醫院的分別有22 家（52.38%）和26 家（61.9%），手術室護士未進行患者突發IPH應急演練的有33家醫院（78.57%）。見表1。

表1 手術室患者體溫管理相關制度及培訓情況（N=42）

2.2.2 手術室護士術前評估情況手術室護士術前評估患者手術類型與時長、手術室周圍環境溫度、手術保暖相關儀器設備的醫院分別有39 家（92.86%）、39 家（92.86%）、38家（90.48%），手術室護士術前未采用IPH風險評估量表[5]對患者進行評估的有36 家醫院（85.71%）。見表2。

表2 手術室護士術前評估情況（N=42）

2.2.3 圍術期患者體溫監測管理情況根據手術種類選擇性監測圍術期患者體溫的有37家醫院（88.10%），手術室護士未記錄患者所有加溫措施（包括加溫方式、加溫者及加溫設備等）的有28 家醫院（66.67%）。見表3。

表3 圍術期患者體溫監測管理情況（N=42）

2.2.4 手術室加溫設備管理情況手術室有加溫暖箱用于液體或保暖用具加溫的有40家醫院（95.24%），手術室充氣式溫毯儀未做到一人一用的有30 家醫院（71.43%）。見表4。

表4 手術室加溫設備管理情況（N=42）

2.2.5 圍術期患者體溫管理質量監控情況手術室患者體溫數據無法實現保存與追溯的有20 家醫院（47.26%），手術室護士未定期審查、修訂患者IPH預防流程的有29家醫院（69.05%）。見表5。

表5 圍術期患者體溫管理質量監控情況 （N=42）

3 討論

3.1 完善手術室患者體溫管理相關制度表1 顯示，未制訂手術室患者體溫管理質量標準及針對手術室各類護理人員預防患者發生IPH 培訓計劃的分別有22家醫院（52.38%）、27 家醫院（64.29%）。研究顯示，手術室護士對IPH 防護知識的掌握總體處于較低水平，IPH 防護行為水平亟待提高[6]。盡管現有指南[3,6]提出了預防IPH 的若干建議，包括預防IPH 的流程及注意事項，但是其并未闡明圍術期患者體溫管理的最佳方法。這提示手術室相關管理者需重視制訂并統一IPH的預防與管理辦法，以幫助手術室護理人員提升對IPH 的認知、提高IPH 評估和防范措施的有效性?？赏ㄟ^總結相關最佳證據以統一預防IPH 的質量標準，同時構建與完善手術室各類護理人員預防患者發生IPH 的培訓計劃，以確保手術患者的安全。研究表明，可采用基于知信行理論模式[7]的干預來強化手術室護士預防患者發生IPH 的操作技能。另外，由表1 可知，有26 家（61.90%）醫院未制訂手術室患者發生IPH 突發事件應急處理預案，33 家醫院（78.57%）手術室護士未進行過患者突發IPH 的應急演練。這表明各大醫院手術室亟需進一步制訂患者突發IPH 事件應急管理辦法，構建具有科學依據的應急預案。通過加強手術室護士進行患者突發IPH 的應急演練，強化手術室護士處理患者發生IPH 的薄弱環節，明確各操作環節重點與各部門職員職責，增強各部門協調能力，以全面提高手術室護士、麻醉醫師與手術醫師對患者突發IPH 事件的應急處理能力。

3.2 注重圍術期患者體溫監測方式有效、準確的體溫監測是IPH 預防與管理的重要內容之一。表3 顯示，盡管有32家醫院（76.19%）手術室會全程監測患者圍術期體溫，但有24家醫院（57.14%）手術室在全程監測患者圍術期體溫時未使用相同的體溫測量方式。這說明醫院內全程測量患者圍術期體溫的方式存在差異。體溫是患者重要的生命體征之一，也是反映人體健康狀況的重要指標之一[8]。圍術期體溫監測是外科手術加速康復管理的重點[9]，加強圍術期體溫監測、積極預防IPH 對患者術后恢復和減少圍術期并發癥有極為重要的意義。準確監測體溫是在圍術期全程發現患者出現IPH 和評估IPH 嚴重程度的基礎，同時也是預防與治療IPH 的核心步驟。為了動態了解手術患者體溫變化情況，國內專家共識[3]指出，圍術期患者的體溫監測時間應從麻醉前1 h 至離開麻醉監測治療室后。體溫一般分為核心體溫與外周體溫，前者是核心組織（軀干和頭部）的平均溫度，其中肺動脈血液溫度最能代表核心組織的平均溫度；后者是四肢如手臂、腿部和皮膚等的溫度，其隨環境因素及外周灌注情況而變化[10]。研究表明，術前應常規測量患者體溫，且患者圍術期核心溫度盡量在同一部位使用相同的監測方法進行測量[11]。這就亟需手術室護理管理者對圍術期手術患者體溫監測管理辦法進行規范化，確保圍術期全程監測患者體溫方法的精準性與一致性。

3.3 加強手術室患者多種形式復合保溫表4 顯示，40 家（95.24%）醫院手術室有加溫暖箱用于液體或保暖用具加溫，31 家醫院（73.81%）手術室有充氣式加溫儀、加溫暖箱及輸液輸血加溫設備。這說明絕大多數醫院手術室重視圍術期患者的主動體溫保護。主動體溫保護分為主動內部體溫保護與主動外部體溫保護，前者主要包括輸入液體的加溫和沖洗液的加溫，后者主要包括提高手術房間溫度與使用升溫毯等，其中提高環境溫度是目前最常用的主動外部保溫方式之一[12]?！妒中g室護理實踐指南》[13]建議采用提高環境溫度、使用加溫設備等措施來預防患者術中發生IPH。研究表明，包括充氣式溫毯儀在內的多種加溫方式能有效幫助成人手術患者預防IPH 發生，降低其手術切口感染及心血管系統相關并發癥發生率，且合理的運用加溫設備可有效降低IPH 及其相關并發癥發生風險[14-15]。目前，尚缺乏圍術期患者主動體溫保護指導相關指南，因此手術室護士在充氣式溫毯儀使用規范方面存在一定差異。由表4 可知，有30 家醫院（71.43%）手術室充氣式溫毯儀未做到一人一用。這可能與手術室護理人員對充氣式溫毯儀的使用規范認知不足有關。此外，表4 顯示，僅12 家醫院（28.57%）手術室加溫設備與手術間配比為1:1，表明上海市醫院手術室保溫設備配備不完善。醫院管理者需根據手術室實際情況添置足夠數量的加溫裝備以幫助手術患者預防IPH，建議在術中為手術患者提供主動內部體溫保護與主動外部體溫保護多種方法結合的復合保溫方法[16]，并準確、詳細記錄包括加溫方式、加溫者及加溫設備等內容。

3.4 強化IPH 風險評估循證證據表明，整個圍術期應對患者核心體溫進行持續評估、管理與監測，并在麻醉誘導前予以主動加溫[17]。表2 顯示，39 家（92.86%）醫院手術室護士術前會評估手術室周圍環境溫度及患者手術類型與時長，但僅6 家（14.29%）醫院手術室護士術前采用IPH 風險評估量表對患者進行評估。分析原因，一方面，部分醫院手術室護士對患者術中是否會出現IPH 不夠重視；另一方面，醫院手術室未開展與護士評估患者發生IPH 風險有關的規范的專業培訓，這均在一定程度上制約了IPH 風險評估量表的使用。研究顯示，注重IPH 發生風險評估、持續體溫監測及主動加溫，可有效預防IPH 的發生[18]。正確評估和準確識別圍術期患者IPH 發生的危險因素是預防IPH 發生的基礎，也是最為關鍵的步驟。相比主觀與經驗評估，采用IPH 風險評估量表[5]更能有效識別患者發生IPH 的高危因素。余文靜等[19]在圍手術最佳循證證據總結研究中提出使用科學的評估工具做好IPH 危險因素評估并劃分風險級別有助于醫護人員及時做好預防措施。因此，加強IPH 風險評估勢在必行。此外，本研究結果顯示，28 家（66.67%）醫院手術室護士未記錄患者所有加溫措施（表3），20 家醫院（47.26%）手術室患者體溫數據未保存并不可追溯（表5），表明部分醫院對術中患者加溫措施及體溫的記錄不夠重視。完整保存患者體溫數據與記錄相應保溫措施既可連續、動態觀察患者圍術期全程體溫變化情況，便于及時發現患者IPH的發生，又便于后續分析圍術期患者加溫措施與體溫變化的相關性，為未來構建圍術期體溫管理指南提供基礎性的數據支持。

4 小結

本研究通過調查上海市42 家醫院手術室患者圍術期IPH 預防及管理現狀，發現手術室患者體溫管理相關制度需要進一步完善與統一，管理者應鼓勵護士采用IPH 風險評估量表，為患者提供多種形式的復合保溫方法，持續采用相同方法監測患者圍術期體溫以預防患者IPH 的發生。受時間、人力及物力影響，本研究僅在上海市進行調查，研究結果可能存在一定局限性。后續研究可在多地域進行調查，以驗證本研究結果；同時，可通過構建手術室IPH 預防管理質量標準體系以進一步規范手術室IPH預防及管理辦法。