腫瘤大小對單發肝內膽管癌術后預后影響的多中心回顧性分析

范瑞林，劉紅枝，林起柱，黃霆峰，周偉平，程張軍，樓健穎，鄭樹國，畢新宇，王劍明，郭偉，李富宇，王堅0，鄭亞民，李敬東，程石，曾永毅

（1.福建醫科大學孟超肝膽醫院 肝膽外科，福建 福州350025；2.中國人民解放軍海軍軍醫大學第三醫院 肝外三科，上海 200438；3.東南大學附屬中大醫院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210009；4.浙江大學醫學院附屬第二醫院 肝膽胰外科，浙江 杭州310009；5.中國人民解放軍陸軍軍醫大學西南醫院 膽道外科，重慶400038；6.中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院 肝膽外科，北京 100021；7.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 膽胰外科，湖北 武漢430030；8.首都醫科大學附屬北京友誼醫院 普通外科，北京 100050；9.四川大學華西醫院 膽道外科，四川 成都 610041；10.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 膽胰外科，上海 200127；11.首都醫科大學宣武醫院 普通外科，北京100053；12.川北醫學院附屬醫院 肝膽外科，四川 南充637000；13. 首都醫科大學附屬北京天壇醫院 普通外科，北京100070）

方法：回顧性分析2011 年12 月—2017 年12 月中國13 家醫院654 例接受根治性切除術且術后病理學診斷為ICC 患者的臨床病理學資料。通過Cox 回歸分析ICC 患者預后的危險因素，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，并使用Log-rank 檢驗比較不同腫瘤大小患者之間總體生存（OS）的差異。

結果：最終納入307 例患者，其中腫瘤大小≤3 cm 40 例（13.03%），腫瘤大?。? cm 177 例（57.65%），腫瘤大?。?～5 cm 90 例（29.32%）。Cox 回歸分析顯示，切緣狀態、病理淋巴結狀態、衛星灶、腫瘤大?。? cm 是單發ICC 患者預后的獨立危險因素（均P＜0.05）。腫瘤大小≤3 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為83.3%、73.8%、54.7%，腫瘤大?。?～5 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為81.1%、40.7%、36.1%，腫瘤大?。? cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為72.1%、37.7%、29.0%，三組OS 率差異有統計學意義（P=0.021）。將不同腫瘤大小的患者中行與未行淋巴結清掃的患者分組比較，結果顯示，在腫瘤大小≤3 cm的患者中，兩組OS 率無明顯差異（P=0.780）；腫瘤大?。?～5 cm 的患者中，未進行淋巴結清掃者OS 率明顯高于進行清掃者（P=0.017）；腫瘤大?。? cm 的患者中，進行淋巴結清掃的OS 率明顯高于未進行清掃者（P=0.025）。

結論：在單發ICC 患者中，腫瘤大小≤3 cm 的患者具有更好的預后。對于腫瘤大?。? cm 的單發ICC 患者建議同時進行淋巴結清掃手術。

肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是源自二級膽管及其分支以上的膽管上皮細胞惡性腫瘤[1]，發病率占肝臟惡性腫瘤的20%，占消化系統惡性腫瘤3%[2]。其惡性程度高，進展迅速且隱匿，預后較差[3-4]。ICC 的發病率在過去30 年內有所上升[5]，主要由于診斷技術的改進、更精確的分期以及人群中危險因素的增加[6]。手術切除仍然是唯一可能治愈ICC 的治療方式[7]，但5 年總體生存（overall survival， OS） 率低， 僅為14%～40%[8-9]，術中是否常規行淋巴結清掃尚存在爭議[10]。近期有研究[11]報道，腫瘤大小與ICC 患者的預后相關，是ICC 患者獨立預后危險因素之一。當前關于探討單發ICC 患者的腫瘤大小與預后關系文章尚少。本研究回顧性分析了我國13 家三級甲等醫院收治的行根治性切除的單發ICC 患者的相關數據，評估ICC 腫瘤大小與預后的關系，并從腫瘤大小角度探討適合行淋巴結清掃的潛在獲益人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法，收集2011 年12 月—2017 年12 月我國13 家醫療單位654 例術后病理學診斷為ICC 的患者的臨床和病理學資料。其中福建醫科大學孟超肝膽醫院42 例、中國人民解放軍海軍軍醫大學第三附屬醫院168 例、東南大學附屬中大醫院210 例、浙江大學醫學院附屬第二醫院47 例、中國人民解放軍陸軍軍醫大學西南醫院25 例、中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院32 例、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院22 例、首都醫科大學附屬北京友誼醫院26 例、四川大學華西醫院21 例、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院21 例、首都醫科大學宣武醫院11 例、川北醫學院附屬醫院24 例、首都醫科大學附屬北京天壇醫院5 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有患者及家屬簽署相關治療的知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：⑴ 行肝切除術且術后病理學檢查確診為ICC；⑵ 術后病理學證實為單發腫瘤；⑶ 未合并其他惡性腫瘤；⑷ 臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標準：⑴ 圍術期死亡；⑵ 既往肝切除史；⑶ 合并門靜脈或肝靜脈等大血管癌栓；⑷ 肝外轉移。

1.3 觀察指標及評價標準

以患者OS 作為主要臨床結局指標。收集患者臨床病理資料及隨訪信息，包括：人口學特征（性別、年齡）、術前實驗室檢查指標[癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA19-9）、肝功能Child-Pugh 分級、術前總膽紅素、術前直接膽紅素]、臨床和病理學特征[采用美國東部腫瘤協作組（ECOG） 評分、術前淋巴結狀態、切緣狀態、手術方式、是否行淋巴結清掃、病理淋巴結狀態、腫瘤分化、腫瘤大小、腫瘤分化、神經侵犯、衛星灶、術后并發癥、是否行術后輔助治療]。本研究將連續變量腫瘤大小分別以3 cm、5 cm 為截點轉變為分類變量。評價標準：OS 定義為自手術日期至任何原因死亡日期或最后1 次隨訪日期之間的時間間隔；解剖性肝切除定義為系統切除包含腫瘤的Couinaud肝段、承載腫瘤的門靜脈及相應的肝臟區域為基礎的肝臟切除術；淋巴結清掃范圍包括肝十二指腸韌帶內淋巴結和肝動脈周圍淋巴結至少2 站的淋巴結。

1.4 隨訪

采用門診或電話定期隨訪方式，記錄患者腫瘤復發轉移和生存情況。術后2 年內每3 個月隨訪1 次，術后2～5 年每6 個月隨訪1 次，術后5 年以上每年隨訪1 次。隨訪截至2017 年12 月或患者死亡。

1.5 統計學處理

本研究均采用R 語言軟件進行統計學分析（version4.3.1，http://www.r-project.org.）。通過Cox 回歸分析ICC 患者預后的危險因素。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，并使用Log-rank 檢驗比較組間OS 率的差異。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素ANOVA檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。計數資料以絕對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Yates 校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

根據納入和排除標準，本研究最終納入307 例患者。其中男性188 例（61.2%），女性119 例（38.8%）；中位年齡33.0 （24.0～39.0） 歲。腫瘤大小≤3 cm 的患者40 例（13.03%），＞5 cm 的患者177 例（57.65%），＞3～5 cm 的患者90 例（29.32%）；ECOG 評分0 分的患者122 例（39.74%）；190 例（61.89%） 患者肝功能Child-Pugh 分級A 級；術前總膽紅素中位數為98.00 μmol/L （49.50～154.50）；272 例（88.60%）患者術前淋巴結未查及轉移；行解剖性肝切除的患者有140 例（45.60%）；行淋巴結清掃患者有96 例（31.27%）；294 例（95.77%）患者未見衛星灶及274 例（89.25%）無神經侵犯；72例（23.45%）患者術后進行了輔助治療（表1）。

表1 不同腫瘤大小的患者一般情況（n=307）Table 1 General information of patients with different tumor sizes (n=307)

2.2 腫瘤大小對ICC根治性切除術后患者預后的影響分析

Cox 回歸分析影響預后的危險因素。單因素分析顯示：切緣狀態、淋巴結轉移、衛星灶、腫瘤大小是ICC 患者預后的影響因素（均P＜0.05）；多因素分析結果顯示：切緣狀態、淋巴結轉移、衛星灶、腫瘤＞5 cm 是ICC 患者預后的獨立危險因素（均P＜0.05）（表2）。

表2 影響ICC患者根治性切除術后OS的Cox單因素與多因素分析結果Table 2 Cox univariate and multivariate analyses of factors affecting OS after radical resection in ICC patients

腫瘤大小≤3 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為83.3%、73.8%、54.7%，腫瘤大?。?～5 cm 之間的患者1、3、5 年OS 率分別為81.1%、40.7%、36.1%，腫瘤大?。? cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為72.1%、37.7%、29.0%，三組OS 率差異有統計學意義（P=0.021）（圖1）。

2.3 根據是否行淋巴結清掃進行亞組分析

在所有ICC 患者中，淋巴結清掃患者1、3、5 年OS 率分別為77.7%、41.3%、30.1%，未進行淋巴結清掃患者1、3、5 年OS 率分別為75.3%、42.1%、34.6%，兩組生存差異無統計學意義（P=0.720）；在40 例腫瘤大小≤3 cm 的患者中，淋巴結清掃患者1 年生存率分別為66.7%，未進行淋巴結清掃患者1、3、5 年生存率分別為85.9%、74.4%、55.1%，兩組生存差異無統計學意義（P=0.780）；在90 例腫瘤大?。?～5 cm 的患者中，淋巴結清掃患者1、2、3 年OS 率分別為61.8%、42.8%、16.1%，未進行淋巴結清掃患者1、2、3 年生存率分別為90.9%、59.3%、47.4%，兩組生存差異有統計學意義（P=0.017）；在腫瘤大?。? cm 的177 例患者中，淋巴結清掃患者1、2、3 年生存率分別為86.8%、66.1%、47.5%，未進行淋巴結清掃患者1、2、3 年生存率分別為65.6%、42.7%、33.1%，兩組生存差異有統計學意義（P=0.025）（圖2）。

圖2 不同腫瘤大小的ICC患者接受和未接受淋巴結清掃的生存曲線 A：腫瘤大小≤3 cm；B：腫瘤大?。?～5 cm；C：腫瘤大?。? cmFigure 2 Survival curves of ICC patients of different tumor sizes with and without lymph node dissection for A: Tumor size ≤3 cm; B: Tumor size ＞3-5 cm; C: Tumor size ＞5 cm

3 討 論

ICC 是一種高度惡性的腫瘤，目前臨床上主要采用手術切除為主的綜合治療方法[7,12]。研究[11,13]結果顯示，腫瘤大小被認為是ICC 患者預后的危險因素，較大的腫瘤通常預示著較差的預后及術后的復發相關。同時，其也是決定治療方式的重要依據之一[14]。腫瘤大小是一個重要的預后因素，可以方便地在術前和術中進行測量，同樣在乳腺癌、肺癌、胃癌等[15-17]中也有相關的報道，較大的腫瘤尺寸被認為與淋巴結轉移潛力增加有關[18]，其在ICC 患者中也是術前預測淋巴結轉移、神經侵犯、微血管侵犯的關鍵因素[19-21]。近期，Lozada等[22]結合腫瘤大小及其他預后因子，提出了一個新的ICC 分期系統，與傳統TNM 分期相比，該分期系統具有更好的預后準確性，可以幫助醫生和患者更加精準地制定治療計劃。

本研究納入307 例單發ICC 患者，探討腫瘤大小對ICC 患者的預后影響。結果顯示，腫瘤大小與術后病理淋巴結轉移情況無明顯相關性，腫瘤的實際大小并不直接決定淋巴結是否會受到侵犯。單因素和多因素分析發現，腫瘤大小是單發ICC 患者的預后的獨立危險因素之一。對不同腫瘤大小的患者進行生存分析，結果顯示腫瘤大小≤3 cm 的患者擁有更好的預后。

更大的腫瘤直徑與更差的預后相關，原因是多方面且復雜的。首先，較大的腫瘤通常意味著癌癥已經在體內發展了一段時間，這可能導致癌細胞有更多機會通過血液或淋巴系統傳播到身體的其他部分。其次，較大的腫瘤相對更容易壓迫或侵犯周圍的組織和器官，這增加了治療的復雜度并可能限制了治療選項。此外，較大腫瘤的生物學行為可能更具有侵略性，包括更高的增殖率和更強的抗藥性能力等，這些都可能導致較差的預后。

盡管手術切除是目前ICC 首選的治療方式，但術后復發率較高。如能在術前通過淋巴結清掃降低術后復發率，延長患者生存期，將會是一個有意義的探索方向。目前，對于是否常規行淋巴結清掃尚存爭議，有學者[23]認為，術前淋巴結陰性的ICC 患者行淋巴結切除術可獲得較好的遠期預后。Kim 等[24]提出，行根治性手術同時行充分的淋巴結清掃可以改善ICC 的腫瘤預后。意大利多中心、大樣本研究[25]同樣推薦對術前淋巴結陰性的ICC 患者常規進行充分的淋巴清掃，并指出淋巴結切除術對早期腫瘤（即單發腫瘤、最大腫瘤直徑＜5 cm、CA19-9＜200 μg/mL、無大血管侵犯證據）和健康肝臟有顯著益處。相反，有些學者[26-28]則對淋巴結清掃抱有更為慎重的態度，在其各自的研究中心數據發現常規行淋巴結清掃不能有更好的生存獲益，應重視淋巴結清掃的適應證和安全操作，需要積極尋找淋巴結清掃的獲益人群。

本研究結果顯示，對于接受根治性肝切除的單發ICC 患者，進行淋巴結清掃并無明顯生存獲益。進一步進行亞組分析發現，腫瘤大小≤3 cm 的患者接受淋巴結清掃同樣沒有明顯生存獲益，腫瘤大?。? cm 的患者則有更好的OS 率。然而，對于腫瘤大?。?～5 cm 之間的患者，接受淋巴結清掃卻顯示出更差的預后，這可能與多種病理生理因素有關[29]。這一腫瘤尺寸區間可能指示了疾病的一個特定階段。本研究中，腫瘤大?。?～5 cm 之間的腫瘤大部分為中分化腫瘤，患者的腫瘤微環境與宿主免疫系統相互作用的一個特定平衡點。腫瘤的免疫微環境[30-31]，包括腫瘤浸潤的淋巴細胞、髓系細胞以及其他免疫調節分子的表達模式，可能在這個階段發生變化，這些變化可能對淋巴結清掃和疾病的預后產生重要影響，這有待進一步的大樣本臨床基礎研究論證。本研究中，行淋巴結清掃的腫瘤大小≤3 cm 的患者只有11 例，不足以充分說明淋巴結清掃在腫瘤大小≤3 cm 的患者中的作用。淋巴結清掃與否對ICC 患者預后影響尚不明確，因此，本研究為ICC 患者對于是否行淋巴結清掃提供了新的思路和策略。

然而，本研究尚存在一些不足之處，例如，在排除混雜因素后，行淋巴結清掃的單發ICC 患者例數較少；此外，回顧性研究本身也有其局限性，均可能導致偏倚，后續進行多中心前瞻性研究開展驗證是非常必要的。

綜上所述，本研究證實腫瘤大小≤3 cm 的單發ICC 患者擁有更好的預后，并且推薦在腫瘤＞5 cm的單發ICC 患者常規行淋巴結清掃以延長術后生存時間，深化了以往對ICC 患者腫瘤大小的認識，對臨床醫生有一定的幫助。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：范瑞林、劉紅枝、黃霆峰、林起柱負責實驗設計、統計分析、文章撰寫；周偉平、程張軍、樓健穎、鄭樹國、畢新宇、王劍明、郭偉、李富宇、王堅、鄭亞民、李敬東、程石負責數據采集、分析；曾永毅負責研究指導、文章審閱、經費支持。