腹腔鏡下中下段膽管癌根治術中聯合肝動脈切除重建的療效與安全性：附3例報告（附視頻）

楊鳳霞，賀永剛，張英，尤楠，唐藝宸，李靖，鄭璐，黃小兵

（中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院 肝膽外科，重慶 400037）

方法：回顧性分析2021 年11 月—2022 年11 月中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院肝膽外科的3 例行聯合肝動脈切除重建的中下段膽管癌根治術患者的臨床資料。

結果：3 例患者中女性1 例，男性2 例，年齡分別為61、65、69 歲；病例1 為膽管中段癌，因腫瘤侵犯右肝動脈和門靜脈，且膽管下端切緣陰性，行聯合右肝動脈切除重建、門靜脈切除重建、膽管癌切除、膽腸吻合術、肝門部膽管整形術、淋巴結清掃術；病例2 為膽管下段癌，因腫瘤侵犯替代右肝動脈和門靜脈，行聯合替代肝動脈切除重建、門靜脈切除重建、腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）；病例3 為膽管下段癌，因腫瘤侵犯胃十二指腸動脈和肝動脈分叉處，行腹腔鏡下聯合肝動脈切除重建、LPD。術后病例2 出現B 級胰瘺伴腹腔感染，經治療12 d 后好轉拔管出院，病例1、病例3 均恢復良好，無胰瘺、膽汁漏發生，復查肝動脈血供良好，3 例患者均無30 d 內非計劃再入院。術后隨訪可見，病例2 術后13 個月復查腫瘤標志物升高復發，病例1，病例3 復查1 年均未見腫瘤復發。

結論：中下段膽管癌若同時合并門靜脈、肝動脈侵犯時，在行門靜脈切除重建時，可以同時行肝動脈/替代右肝切除重建，以提高膽管癌切除率，且安全可行和有效。

中下段膽管癌臨床上主要以下段膽管癌多見，下段膽管癌一般采用胰十二指腸切除術，中段膽管癌可以采用胰十二指腸切除術或膽管癌根治、膽腸吻合術。中下段膽管癌因膽管緊鄰肝動脈和門靜脈，因此更容易發生門靜脈侵犯，因肝動脈有動脈外鞘，因此肝動脈受侵犯相對較少，但一旦侵犯，因為涉及肝動脈切除吻合重建，具有較高技術難度，不容易實現R0切除。肝門部膽管癌根治術時聯合門靜脈、肝動脈切除重建報道較多[1-4]，但對肝動脈切除重建的安全性和療效仍然存在一定爭議，目前多認為，門靜脈切除重建不增加并發癥但提高R0切除率而使患者獲益，但肝動脈切除重建因手術復雜、風險大且并發癥多，患者不一定獲益[5]。但近幾年，隨著技術的成熟，肝動脈切除重建的安全性提高[6-7]，并發癥減少，臨床開展越來越多，但聯合肝動脈切除重建的中下段膽管癌的臨床報道較少。

同時最近幾年以腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）為代表的腹腔鏡手術方式已經成為大的肝膽中心的針對中下段膽管癌的常規手術[8-10]，但腹腔鏡下聯合肝動脈切除重建報道仍然極少，微創外科是現代外科的趨勢[11]，腹腔鏡下放大6～10 倍的視野較開放手術的2～3.5 倍放大鏡視野下的動脈吻合可能有一定優勢，因此本中心完成了3 例腹腔鏡下聯合肝動脈切除重建的膽管癌根治術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年11 月—2022 年11 月，中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院肝膽外科膽胰病區完成的3 例中下段膽管癌患者，行腹腔鏡下聯合肝動脈（右肝動脈/替代右肝動脈）切除重建的膽管癌根治術的病例資料。女性1例，男性2例，年齡分別為61、65、69 歲；病例1 為膽管中段癌，行腹腔鏡下聯合右肝動脈切除重建、門靜脈切除重建、膽管癌根治術。病例2 為膽管下段癌，行腹腔鏡下聯合替代右肝動脈切除重建、LPD、門靜脈切除重建。病例3 為下端膽管癌，行腹腔鏡下聯合肝動脈切除重建、LPD。3 例患者均采用PTCD單側減黃，術前膽紅素均下降到100 mmol/L，術前糖類抗原19-9（CA19-9）均升高，均未行術前活檢取得病理診斷，均為臨床診斷。術前均未行肝動脈門靜脈血管成像，發現替代右肝動脈和門靜脈受侵。3 例患者均無腹部手術史，且未接受過術前治療。

納入標準：⑴ 術前臨床診斷為中下段膽管癌；⑵ 術前血管重建或三維重建圖像顯示門靜脈受腫瘤侵犯，且切除血管后近端和遠端有合適的血管可供安全重建或血管置換者[12-13]；⑶ 膽紅素不超過100 mmol/L，體力活動狀態（performance status，PS） 評分＜2；⑷ 要求術者實施LPD 超過200 例，腹腔鏡下聯合門靜脈切除重建超過10 例；排除標準：⑴ 腫瘤存在遠處轉移；⑵ 存在心肺等疾病不能耐受手術；⑶ 即使聯合血管切除重建后也不能做到R0切除。

1.2 手術方法

病例1 因腫瘤侵犯右肝動脈和門靜脈，且膽管下端切緣陰性，行聯合右肝動脈切除重建、門靜脈切除重建、膽管癌切除、膽腸吻合術、肝門部膽管整形術、淋巴結清掃術；病例2 因腫瘤侵犯替代右肝動脈和門靜脈，行聯合替代肝動脈切除重建、門靜脈切除重建、LPD；病例3 因腫瘤侵犯胃十二指腸動脈和肝動脈分叉處，行腹腔鏡下聯合肝動脈切除重建、LPD。

建立全身麻醉后，患者仰臥分腿位，頭高約15°，采用5 孔法，常規觀察孔臍下，若體形偏小，觀察孔下移于臍下2 cm 左右，5 孔呈曲線排列，建立氣腹。

病例1 先自左右肝管匯合部上方切斷肝總管，冷凍病理報告為陰性，再向下分離至胰腺內，切斷膽總管并取切緣送冷凍，術中冷凍報告為陰性。根據術前患者家屬溝通意見，未行LPD，僅行右肝動脈和門靜脈切除重建，同時行淋巴結清掃，依次清掃8、9、12、13、16a 組淋巴結。

病例2 和病例3 按照常規的LPD 進行，采用動脈優先入路，其中病例2 最后離斷肝動脈并吻合后再離斷門靜脈行門靜脈吻合，病例3 僅行肝總動脈和肝動脈切除重建。病例2 和3 的胰腸吻合方法采用胰管包裹式胰腸吻合方法[14-15]，膽腸吻合方法采用4-0 的PDS-Ⅱ連續縫合。

3 例患者的動脈吻合采用6-0 或7-0 Prolene 縫線（美國強生公司）的連續縫合方式。準備好吻合肝動脈后，先從3 點鐘方向對動脈后壁行連續縫合至9 點鐘方向，另取縫線在9 點鐘方向間斷縫合并打結形成“固定錨”，適當收緊后壁縫線并與“固定錨”縫線打結。再從9 點到3 點鐘方向對動脈前壁采用連續縫合方式縫合到3 點鐘方向后，留血管生長因子后開放血供，與原后壁3 點鐘方向留置縫線打結（圖1）（視頻1）。病例1 和3 采用的后壁和前壁均為3 點鐘方向縫合“固定錨”打結后連續縫合到9 點鐘方向，再留生長因子開放血供后打結。

圖1 術中照片1（病例2） A：肝動脈修剪；B：在3點鐘方向用6-0 Prolene線從動脈外向內再向外縫合第一針，為避免后壁縫合困難暫不打結；C：肝動脈后壁連續縫合；D：9點鐘方向單獨縫合1針并打結，避免全圈連續縫合打結可能導致動脈狹窄；E：9 點鐘方向固定線和后壁連續縫合線打結，并適當收緊后壁縫線，以剛好看到線不松弛為止；F：前壁從9 點鐘方向向3點方向連續縫合；G：動脈前壁連續縫合后和3點鐘方向后壁線留血管生長因子后預打結，開放血管后再打結；H：吻合血管充盈良好，無明顯狹窄Figure 1 Intraoperative photos 1 (case 2) A: Trimming of the he patic artery; B: Starting the first stitch with a 6-0 Prolene suture from the outer to inner aspect and then back to the outer aspect at the 3 o'clock position to avoid difficulties in posterior wall suturing; C: Continuous suturing of the posterior wall of the hepatic artery; D: Ⅰndividual stitch at the 9 o'clock position and knotting to avoid arterial stenosis from continuous circumferential suturing; E: Knotting of the fixation line at the 9 o'clock position and the continuous posterior wall suture line, with appropriate tightening of the posterior wall suture until just tight enough without slackening; F: Continuous suturing of the anterior wall from the 9 o'clock to 3 o'clock direction; G: Pre-knotting after continuous suturing of the anterior wall and the posterior wall line at the 3 o'clock direction coated with vascular growth factor, followed by knotting after vessel opening; H: Good vascular filling without significant stenosis

病例1 和2 的門靜脈切除重建的吻合采用5-0 Prolene 縫線的連續縫合方式?？p合方式和動脈吻合一樣的連續縫合方式，采用方式為前后均從3 點鐘到9 點鐘方向縫合針距和邊距1～1.5 mm 左右采用血管外翻縫合（圖2，為病例2）。

圖2 術中照片2（病例2） A：門靜脈3點鐘方向同動脈按照外-內-外方向縫合并打結；B：5-0 Prolene線門靜脈后壁連續縫合；C：門靜脈后壁縫合完成從血管內縫合到外壁備用；D：門靜脈前壁3點鐘方向縫合并打結；E：門靜脈前壁連續縫合；F：門靜脈前壁縫合后留血管生長因子并預打結，開放血供后打結；G：門靜脈充盈良好，無狹窄Figure 2 Intraoperative photos 2 (case 2) A: Suturing and knotting of the same artery at the 3 o'clock position of the portal vein in an outer-inner-outer direction; B: Continuous suturing of the posterior wall of the portal vein with 5-0 Prolene suture; C:Completion of posterior wall suturing of the portal vein, with the sutures placed from inside the vessel to the outer wall for backup; D: Suturing and knotting of the 3 o'clock position of the anterior wall of the portal vein; E: Continuous suturing of the anterior wall of the portal vein; F: Pre-knotting and growth factor loading after the anterior wall of the portal vein suturing, followed by knotting after vessel opening; G: Good filling of the portal vein without stenosis

掃描至移動設備觀看手術視頻：

http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/pw230586

1.3 圍手術期處理

術后患者可以使用低分子肝素等抗凝藥物至術后第7 天，若凝血酶原時間大于正常值高限3 s則不用抗凝劑。術后使用抗生素，復查血常規白細胞及降鈣素原決定是否停用抗生素。胰十二指腸切除術患者術后第3、5 天復查淀粉酶及第6 天復查CT 了解有無積液后決定是否拔除引流管。術后第1、3、5、7 天復查凝血功能。

2 結 果

2.1 術中情況

3 例患者均順利完成手術，無中轉開腹，手術時間分別為396 min、252 min、380 min。其中動脈吻合時間分別為30 min、38 min、40 min，術中開放血流后見血管充盈良好，波動明顯。術中出血為180 mL、260 mL、380 mL。術中冷凍病理報告膽管切緣、血管切緣等均未見腫瘤。淋巴結清掃數量為9 枚、11 枚、20 枚。

2.2 術后短期效果

病例2 為國際胰瘺研究小組（ISGPF）分級B 級胰瘺，術后9 d 復查淀粉酶正常，白細胞和降鈣素原升高；腹腔引流液培養托尼爾氏不動桿菌感染，予更換抗生素，第12 天恢復正常后停用抗生素。其余2 例均于術后第5～7 天停用抗生素。病例1、病例3 術后均淀粉酶正常，無胰腸、膽腸吻合口瘺，復查吻合血管無血栓形成，術后復查凝血功能D-二聚體均正常，術后第3 天均拔除胃管，恢復流質飲食。病例2 于術后12 d 拔除腹腔引流管，病例1、病例3 均于術后第7 天拔除腹腔引流管。3 例均無其他并發癥，無30 d 內非計劃再入院。病例2 術后1 個月CA19-9 恢復正常，但未能行規范化化療等輔助治療，術后13 個月復查CA19-9 升高，考慮復發。病例1、病例3 術后予以白蛋白紫杉醇+吉西他濱，1 次/3 周，術后6 個月停用，復查超過1 年未見腫瘤復發，吻合血管均保持通暢。

3 討 論

腹腔鏡下聯合門靜脈切除的LPD 是安全有效，已經成為大的胰腺中心的常規手術[16-17]。由經驗較為豐富的胰腺微創外科醫師以及在較大的胰腺外科中心開展該技術能夠大大提高該技術圍手術期的安全性[18-19]。本中心的臨床回顧性研究[13]也證實，在大的胰腺中心和度過學習曲線的術者，腹腔鏡下進行門靜脈系統血管的切除重建是安全有效，可以作為常規手術?？傊?，對于侵犯門靜脈系統的膽胰腫瘤行門靜脈切除重建，患者是獲益的。

膽管癌開放手術中的動脈切除重建雖然仍有爭議，但被越來越多的中心采用[20-21]。有Meta 分析[1]顯示，針對肝門部膽管癌侵犯肝動脈，肝動脈切除亞組和門靜脈切除亞組與對照組總并發癥發生率差異均無統計學意義；當合并肝動脈侵犯是手術R0切除的唯一障礙時，不能簡單地將其作為根治性手術的禁忌證，仍可以進行肝動脈切除重建，從而使患者獲益。但對于中下段膽管癌侵犯肝動脈處理的文獻報道較少。對于非侵犯肝動脈主干比如右肝動脈，有文獻[22-23]報道，可以直接切除而不要進行重建，雖然嚴重并發癥較少，但可導致肝膿腫等并發癥。因此，更多的文獻[24-25]認為，有條件進行重建的還是盡可能行右肝動脈、替代右肝動脈或副右肝動脈等切除重建。

中下段膽管癌的動脈侵犯主要有幾種類型：⑴ 侵犯胃十二指腸動脈及附近肝總動脈和肝固有動脈，若單獨侵犯胃十二指腸動脈處理簡單，僅切除即可；若侵犯了相鄰的肝總動脈或肝固有動脈，因此處動脈直徑較粗，可做局部切除吻合重建，技術難度雖然相對較高，但仍容易完成。⑵ 侵犯右肝動脈、替代右肝動脈、副右肝動脈，此類情況應盡可能重建，重建方法除直接吻合外，也可以利用其他動脈比如胃網膜右動脈[26]，膈動脈[27]等。因為此處動脈管徑更細，技術難度增加，建議在手術放大鏡下完成保證重建質量。膽管癌或者胰腺癌患者常常合并肝功能較差，筆者認為盡可能行右肝動脈重建，除了可能減少肝膿腫的發生率外，也可能減少肝功能障礙發生。同時，筆者認為，膽管的血供大多數來源于右肝動脈或者替代/副右肝動脈，如果不重建，容易導致膽管缺血缺氧，增加膽腸吻合膽汁漏可能。目前文獻[28-30]主要是針對開放手術下的肝動脈切除重建，對腹腔鏡下的切除重建報道極少。

本研究結果顯示，在一定條件下進行腹腔鏡下肝動脈切除重建是安全可行和有效的。本組病例中1 例是肝總動脈的切除重建，完成比較容易，其余2 例是右肝動脈和替代右肝動脈的切除重建，直徑細于肝總動脈，難度較大，但在腹腔鏡下仍然順利完成，可能和術者超過600 例LPD 經驗和10 余例腹腔鏡下門靜脈切除重建經驗有關。筆者既往經驗發現，經過腹腔鏡胰十二指腸的關鍵步驟訓練后再行LPD，可以縮短學習曲線和降低初期開展的并發癥發生率，提高安全性[31]，因此，基于經驗，筆者認為在術者完成200 例LPD 和10 例腹腔鏡下門靜脈切除重建的基礎上進行肝動脈切除重建是安全可行的。

開放手術肝動脈切除重建已經積累了豐富的經驗和自身的特點，但腹腔鏡下的動脈吻合有不同于開放手術的特點：⑴ 腹腔鏡5～10 倍的放大作用相對于開放手術，更有助于更清晰地完成動脈吻合；⑵ 腹腔鏡下CO2高壓力充盈環境，有助于肝動脈管腔的保持開放狀態而不是閉合狀態，有助于吻合完成；⑶ 目前腹腔鏡下缺乏吻合專門器械，不利于吻合操作，建議盡可能減少夾持血管，可抓住附近血管外面筋膜牽拉；⑷ 6-0/7-0 縫線打結可用無損傷鉗牽拉，需避免損傷，掌握打結力度，避免打斷。

總之，中下段膽管癌若同時合并門靜脈、肝動脈侵犯時，在行門靜脈切除重建時，可以同時行肝動脈/替代右肝切除重建，提高R0切除率，也是安全可行的。對于有豐富經驗的LPD 術者，在完成10 例以上門靜脈切除重建的基礎上，完成肝動脈（替代/右肝動脈）的切除重建也是安全可行的。當然，該結論仍需要更大樣本量的前瞻性研究進一步證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：楊鳳霞負責圍手術期管理，文章撰寫；賀永剛，尤楠，唐藝宸負責數據收集，手術完成和經費；張英負責完成圍手術期管理、數據校對；李靖，鄭璐負責設計并指導項目開展和行政支持，黃小兵負責數據收集，手術完成和校稿。