高危型HPV感染與陰道微生態環境的相關性分析

曹 馨 張慧雅

（西電集團醫院婦產科，陜西 西安，710077）

發生宮頸癌的主要因素為高危型HPV感染。多項研究表明，除外個人行為，免疫功能異常、吸煙、口服避孕藥以及年齡等風險因素都與HPV感染存在相關性[1-2]。女性陰道屬于開放性通道，大量微生物寄居在內，維持陰道的微生態平衡。近年來，有文獻報道，當HPV入侵時，需要經過機體的第一道防線，即陰道微生態系統，一旦該系統平衡遭受破壞，如微生物數量和種類的改變等，均可導致婦科生殖道相關疾病的發生，且使HPV感染風險增加，同時降低其清除率[3]。

本研究主要就高危型HPV感染與陰道微生態系統間的相關性展開探討，為今后開展宮頸病變的預防及治療工作提供一些基礎理論依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機收集2020年12月—2021年12月于西電集團醫院婦產門診進行婦科健康體檢的280名女性的體檢資料進行分析，以有無感染高危型HPV為依據將患者分為病例組和對照組。病例組包括高危型HPV陽性共153例，年齡20～60歲，平均年齡（38.84±11.35）歲。對照組包括HPV陰性共127例，年齡20～60歲，平均年齡（38.08±9.60）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯績热菥椴⒑炇鹬橥鈺?。本研究獲得西電集團醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者高危型HPV檢測結果呈陽性[4]，經陰道鏡活檢宮頸病理排除宮頸癌及宮頸上皮內瘤變，健康者高危HPV檢測結果呈陰性；②年齡20～60歲者。

排除標準：①處于月經期、哺乳期、妊娠期者；②有宮頸錐切術、全子宮切除術史者；③存在免疫系統疾病者；④中途由于各種原因退出研究者。

1.3 方法

標本采集取截石位，使用窺陰器充分暴露陰道、宮頸口。陰道微生態標本采集：采用一次性女用拭子，取棉拭子從陰道壁上1/3處采集少許分泌物置于拭子管中，進行陰道微生態檢測。宮頸HPV標本采集：采用一次性使用宮頸采樣拭子于宮頸口按順時針方向旋轉2～4圈，將標本置于2 mL樣本釋放劑中，保存于（-20±5）℃冰箱進行HPV檢測。

1.4 觀察指標

①陰道微生態檢測。利用江蘇碩士診斷技術有限公司提供的陰道微生態聯合測定試劑盒進行陰道微生態檢測，包括觀察菌群密集度、菌群多樣性，同時進行4項功能檢測，包括pH、過氧化氫酶、唾液酸苷酶、白細胞酯酶。判定標準：過氧化氫呈紅色為-，黃色為+；唾液酸苷酶活性呈無色為-，紅色為+，紫色為++；白細胞酯酶呈淡藍色為+，天藍色為++。②陰道病原微生物以及Nugent評分。比較兩組受試者細菌性陰道?。˙V）、滴蟲性陰道炎（TV）、外陰陰道假絲酵母菌（VVC）的檢出率并進行Nugent評分。依據BV的診斷標準將Nugent評分分為三級，0～3分：Ⅰ級（正常狀態）；4～6分：Ⅱ級（BV中間型）；7～10分：Ⅲ級（BV型）。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組陰道菌群密集度比較

依據陰道菌群密集度判定標準，正常陰道微生態環境，其菌群密集度分級為Ⅱ～Ⅲ級。病例組菌群密集度正常有120例，異常33例，異常率為21.57%；對照組中菌群密集度正常有110例，異常17例，異常率為13.39%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組陰道菌群密集度比較 [n（%）]

2.2 兩組陰道菌群多樣性比較

依據陰道菌群多樣性判定標準，正常陰道微生態環境，其陰道菌群多樣性分級為Ⅱ～Ⅲ級。病例組陰道菌群多樣性異常有10例，占比為6.54%；對照組陰道菌群多樣性異常有7例，占比5.51%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組陰道菌群多樣性比較 [n（%）]

2.3 兩組陰道微生態功能檢測結果比較

病例組陰道pH≥4.5者占比、過氧化氫酶陽性率、唾液酸苷酶陽性率、白細胞酯酶陽性率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組陰道微生態功能檢測結果比較 [n（%）]

2.4 兩組陰道病原微生物比較

在全部280例受試者中，BV檢出率為20.00%（56/280），TV檢出率為1.43%（4/280），VVC檢出率為5.00%（14/280）。其中病例組BV陽性率為33.33%（51/153），對照組BV陽性率為3.94%（5/127），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。病例組TV陽性率、VVC陽性率與對照組相比，差異均無統計學意義 （P＞0.05），見表4。

表4 兩組陰道病原微生物比較 [n（%）]

2.5 兩組Nugent評分比較

采用χ2檢驗和二元Logistic回歸模型進行統計學分析后發現，伴隨著Nugent評分的升高，HPV高危型感染的風險隨之升高4.986～6.791倍（χ21=21.489，P1＜0.05，OR1=4.986，95% CI1：2.424～10.258；χ22=17.573，P2＜0.05，OR2=6.791，95% CI2：2.503～18.420），見表5、表6。

表5 Nugent評分Ⅰ、Ⅱ級組間二元Logistic回歸分析

表6 Nugent評分Ⅰ、Ⅲ級組間 Logistic回歸分析

3 討論

正常陰道菌群中的優勢菌為乳桿菌，既有占位效應[5]，防御致病微生物侵襲，也可有效分解陰道上皮糖原，維持陰道局部的酸性環境[6]，抑制細菌生長、病毒黏附，維持陰道內環境的穩定，保證陰道自凈能力，降低罹患宮頸病變的風險[7-8]。陰道生態平衡受到外源病原體入侵或失衡時，導致陰道內的pH發生變化，不利于乳桿菌生長，酸性環境被破壞，導致加德納菌、厭氧菌、假絲酵母菌繁殖。陰道微生態平衡被打破，也可導致高危型HPV感染率增加。

關于BV與高危型HPV感染的相關性，現有大量研究結論多傾向于二者之間具有一定相關性[9]。當發生BV時，陰道乳酸桿菌數量減少，功能下降，厭氧菌增多[10]，導致陰道屏障免疫力下降，病毒清除能力降低[11-12]。GUO Y I等[13]對707例高危HPV感染患者進行陰道微生態環境分析及相關性研究，結果表明HPV高危型感染組BV患病率為11.2%，對照組BV患病率為5.0%，顯著低于高危HPV感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果也顯示，病例組中BV患病率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Nugent評分是國際通用的較準確診斷BV的實驗室方法。顯微鏡10×100油鏡區分以下形態的細菌，革蘭陽性大桿菌（乳酸桿菌）、革蘭染色陰陽性不定小桿菌（GV）、革蘭陰性小桿菌（擬桿菌）、革蘭染色陰陽性不定的彎曲桿菌（動彎桿菌）等，根據每個油鏡視野細菌數量換算成積分，再按公式（總積分=乳酸桿菌+GV和擬桿菌+動彎桿菌）計算總積分，Nugent評分1～3分正常；4～6分為中間型；≥7分為BV。本文研究結果顯示，Nugent評分4～6分是Nugent評分1～3分高危HPV感染組風險的4.986倍；Nugent評分7～10分是Nugent評分1～3分高危HPV感染組風險的6.791倍，說明BV陽性會增加高危型HPV感染風險。

關于VVC與高危型HPV感染的相關性，許多研究并不一致。GODOY-VITORINO F等[14]學者在對62例高危型HPV感染的西班牙裔育齡期婦女的研究中發現，陰道真菌感染與高危型HPV感染及宮頸上皮內瘤變程度相關。該研究還提示，同時罹患陰道真菌感染及高危型HPV感染患者的陰道分泌物樣本中真菌多樣性更高，并提出陰道乳桿菌的減少可能會增加假絲酵母菌定植陰道壁的機會，還可能是某些特定的假絲酵母菌的感染可以抑制乳桿菌的生長。但孟齡婷等[15]對1 261名婦科門診患者進行觀察性研究提示，VVC與HPV感染無相關性。本研究結果顯示，VVC與高危型HPV感染無相關性，結合其他研究分析顯示，VVC陽性可能為高危型HPV感染的相對保護性因素，其原因可能是真菌感染使陰道處于偏酸的環境，且有研究提示酸性環境不利于高危型HPV病毒定植[16]。

目前，關于TV與HPV感染是否具有相關性，學者的研究仍存在爭議。GRAM I T等[17]對43 016名挪威婦女進行歷時10年的觀察性研究發現，經過多元回歸模型顯示，TV感染與未感染任何女性相比，HPV感染風險增加3.5倍（95%CI：1.9～6.6），宮頸上皮內瘤變的相對進展速率為2.1倍（95%CI：1.3～3.4）。該項研究結果揭示了TV感染與宮頸腫瘤形成之間存在關聯，證實了HPV高危型感染是宮頸癌前病變的致病因素。然而，GHOSH I等[18]研究卻提示，同時感染高危型HPV和TV的女性發生宮頸腫瘤的發病率較高，但發生CINIII的風險沒有增加，提示TV可能為惡性生長的繼發感染，而不是誘因。本研究也顯示，TV與高危型HPV感染無相關性與之相符。

陰道微生態的失衡包括陰道微生物群的變化，乳桿菌數目及功能的減低，從而導致陰道局部屏障功能被破壞，一方面有利于高危型HPV侵襲上皮細胞，促進高危型HPV的持續感染，誘發宮頸病變；另一方面HPV感染也會破壞陰道微生態平衡。

維持陰道乳桿菌的優勢菌地位，維持陰道微生態平衡，可以減少高危型HPV感染，加速其清除，防止宮頸病變的發生。探討高危型HPV感染與陰道微生態環境的相關性，為預防及降低高危型HPV感染提供了新思路和證據，特定的陰道微生物指標可能會作為宮頸病變新的生物標記物。

本研究的不足之處在于，病例中各種陰道功能指標及病原微生物陽性病例數偏少，加之結合國內、外相關研究文獻顯示，陰道微生態與HPV高危型感染二者之間的相關性尚未完全明確，亟待大量臨床研究來證實。