血管性癡呆影響因素的Nomogram模型的構建及預防護理

王佳敏 唐志仙 倪芳琴

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是因多種腦血管因素導致的人體腦組織損傷從而產生一系列癡呆綜合征癥狀[1]。我國60 歲及以上人群VD 患病率高達30多萬，呈上升趨勢[2～4]。因VD具有可預防性，因此在VD的早期防治上找到突破點，采取一些有針對性的護理干預措施，對患者恢復自理能力具有一定的幫助。本研究旨在將建立VD影響因素的Nomogram預測模型，為早期干預做參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析紹興市第七人民醫院2019年8月至2022年4月收治的37例VD患者的臨床資料。納入標準為：①符合《血管性癡呆診斷標準草案》[5]；②自身前后相比，有認知功能障礙（≥2 個）和嚴重記憶力下降；③CT、MRI 檢查有局灶性神經系統癥狀和體征；④癡呆發生于腦卒中后3 個月內，持續時間≥6個月；⑤生命體征平穩，無嚴重精神障礙；⑥患者家屬知情同意；排除標準為：①因阿爾茨海默病等其他神經系統疾病所致血管性VD；②全身性疾病所致VD；③有抑郁等精神疾病或意識障礙。選擇同期體檢正常者83例作為對照組。

1.2 方法 根據VD 發病因素以及既往關于VD 發病因素的研究文獻等，收集患者入院時以下指標：年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、文化程度，高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史，吸煙、飲酒、VD 家族史、血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血清血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）作為研究因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗；采用ROC曲線分析各因素的最佳截斷值；采用logistic多元回歸模型分析獨立危險因素；采用Nomogram 模型構建、內部驗證采用R 版3.5.2 相關軟件包分析。使用一致性指數和校準曲線來評價模型性能；此外，采用決策曲線分析評估Nomogram 模型臨床凈收益。設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VD影響因素的單因素分析見表1

表1 VD影響因素的單因素分析

由表1 可見，高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史、飲酒、VD 家族史是VD 的危險因素（P均＜0.05）。

2.2 VD影響因素的多因素logistic分析見表2

表2 VD影響因素的多因素logistic分析結果

由表2 可見，高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史、VD家族史是VD的獨立危險因素（P＜0.05）。

2.3 VD影響因素的Nomogram預測模型見圖1

圖1 VD影響因素的Nomogram預測模型

2.4 Nomogram 模型性能驗證及臨床凈收益分析見圖3、4

圖3 Nomogram模型校正曲線

由圖3可見，VD獨立危險因素的一致性指數為0.77（95%CI0.60～0.85），校準曲線趨于理想曲線。由圖4可見，采用決策曲線分析Nomogram模型臨床凈收益，風險閾值分別＞0.75，Nomogram模型的臨床凈收益顯著高于單個指標預測結果。

圖4 Nomogram模型決策曲線

3 討論

VD是危害中老年人健康的常見疾病，隨著老齡化社會的到來，VD發病率隨著腦血管疾病增加而升高，兩種疾病相存使病情不斷加重，VD 已成為全世界面臨的重大醫學和社會問題[6]。這一社會變化受到較多研究者的廣泛關注，既而出現一系列影響因素分析以及預防和治療措施。

本研究通過單因素分析及多因素logistic回歸分析確定高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史、VD家族史是VD的獨立危險因素。長期高血壓異常升高狀態使血管內皮細胞受損，引起動脈硬化，導致腦灌注量不足，出現微循環障礙等情況，進一步增加了發展為VD 等認知障礙的風險[7]。本次研究也證實了高血壓是VD 的危險因素，與國內外研究一致[8，9]。有研究表明，動脈粥樣硬化在VD 患者中比在其他癡呆癥人群中更為常見[10]。亦有研究表明房顫等心臟疾病與VD 具有相關性，原因可能是心輸出量不足或血栓堵塞血管，從而導致缺血缺氧，腦組織灌注量不足，從而導致VD 的產生[11]。糖尿病不僅是血管性癡呆的高危因素，同時也是阿爾茨海默病獨立危險因素，糖代謝與認知功能障礙密切相關，其涉及多種機制，包括血管變化、葡萄糖毒性、胰島素代謝、炎癥反應等因素[12]。另外，當患者同時存在高血壓和糖尿病時，心血管疾病風險增加將近4 倍[13]。因此應對可控制性疾病盡早干預，減少VD 的發生。高血脂癥與VD 發病呈正相關，血清總膽固醇含量、低密度脂蛋白過高都會增高VD的發病風險[14]。腦部血管的損傷是診斷VD 的必要條件。VD 的病理損傷發生在大腦的不同部位，導致不同的功能障礙，從而出現臨床癥狀的多變性[15]。本研究腦血管病史中以腦梗死和腦卒中為多發，而兩者皆可誘發VD的風險。具有VD發病家族史也會增加VD 患病風險。這可能與基因相關，由于不良的生活方式增加了患病概率。

隨著臨床護理理念的不斷更新，提高VD 的生存質量不僅需要有效的治療手段，更需要對患者實施科學有效的護理干預，有助于促進患者認知功能恢復。根據篩選出的可控的獨立風險因素建立相應的護理對策：①維持血壓正常對于VD 患者尤為重要。嚴密監測患者血壓，對于血壓＞90/140 mmHg者給予降壓藥物，同時叮囑患者遵醫囑服藥。飲食上叮囑患者要低鹽、低糖、低脂飲食，多吃富含維生素易消化食物，禁止煙酒等。②積極和規律服用治療冠心病的藥物，按照醫囑嚴格執行，規范用藥時間以及用藥劑量；進行規律的有氧運動；清淡飲食，限制鹽、糖以及油脂類物質的過多攝入，同時也要監測血壓是否達標。③糖尿病除控制飲食、適當運動之外，還要密切觀察血糖變化，餐后2 h 血糖＞11 mmol/L 者給予降糖藥物。檢查足部的皮膚，進行足部護理，準時給予口服降糖藥物，注射胰島素的時候要注意劑型、劑量，時間要準確，注意輪換注射部位，觀察有無低血糖的表現。④有效控制血脂可降低VD 發生風險，限制脂肪攝入，健康飲食，控制體重等。⑤制定康復功能和體位變換、注意力和記憶力、語言功能鍛煉等，鍛煉時由護理人員陪同。⑥VD患者多伴有不同程度的情感障礙，護理人員應經常與其交談，給予心理疏導。

基于高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史，VD 家族史構建VD 發生風險的Nomogram 模型，以分值形式呈現各因素對于VD 發生因素的貢獻，有利于對于VD發生患者的預測評估，制定早期的治療措施，降低VD 發生率。內部數據集驗證結果顯示，VD 獨立危險因素的一致性指數較高，校準曲線趨于理想曲線。決策曲線也顯示，風險閾值分別＞0.75，Nomogram 模型的臨床凈收益顯著高于單個指標預測結果。因此，該Nomogram模型對其進行早期診斷、早期干預，將會對疾病的控制產生深遠的意義。