瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼在老年患者無痛支氣管鏡檢查中對血液動力學的影響

陳惠，潘琴

（紹興市中心醫院醫共體總院 1.麻醉科；2.手術室，浙江 紹興 312030）

呼吸系統相關疾病大多需要進行支氣管鏡檢查，但由于該檢查具有侵入性，患者常因痛苦或恐懼拒絕檢查[1]。無痛支氣管鏡檢查中使用麻醉藥物，讓患者在無痛狀態下進行診治，診治結束后還能在短時間內快速蘇醒，減輕了患者痛苦和生理心理不適等癥狀[2]。瑞芬太尼臨床常用于麻醉鎮痛，其能夠在組織和血液中迅速溶解，有起效快、可溶性強和維持時間短等特點，但長時間使用此藥物，可能會導致惡心、嘔吐和血流動力學穩定性下降等不良反應，為了減少術中及術后并發癥，臨床上常與其他藥物聯合使用[3-4]。瑞馬唑侖常用于短時間的鎮靜與麻醉，在血漿酯酶作用下能夠較快水解，比一般鎮靜藥物起效和代謝更快，且無痛[5]。目前，關于瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼在無痛支氣管檢查中麻醉效果的研究較少?；诖?，本研究比較了瑞芬太尼單用和瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼使用，對無痛支氣管鏡檢查患者血流動力學和手術情況的影響，以期為臨床提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年10月在本院住院的80例接受支氣管鏡檢查的老年患者作為研究對象，根據不同麻醉方式，分為聯合組（n=37）和瑞芬太尼組（n=43）。兩組患者性別、年齡、體重、美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、高血壓和糖尿病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：符合無痛支氣管鏡檢查適應證；ASA分級為Ⅱ級或Ⅲ級[6]；年齡60～70歲；近3個月內使用瑞馬唑侖或瑞芬太尼治療。排除標準：既往有過敏史，或術前試敏發現對本研究相關藥物過敏者；存在氣管嚴重狹窄或呼吸困難等支氣管鏡檢查相關禁忌證；有中樞神經系統疾??；有心肌梗死或嚴重心律失常；有精神障礙，依從性較差；臨床資料欠缺；妊娠期或哺乳期婦女。本研究獲得紹興市中心醫院倫理委員會批準，批件號：2023倫審論第013號，且患者均簽署知情同意書。

1.2 樣本量計算

參考朱慶濱等[7]的文獻，以胃鏡進入時心率（heart rate，HR）指標為主要結局。假設丙泊酚組檢查結束時HR水平為（65.46±7.04）次/min，瑞馬唑倉組檢查結束時HR水平為（73.04±5.73）次/min，設置功效0.9，1類錯誤0.05，樣本脫落率25%，2組樣本比例1∶1，使用PASS軟件計算得出，每組至少6例。因此，本研究中，每組人數設置至少36例是有效的。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準備 兩組患者檢查前8 h均禁飲、禁食，術前開放上肢靜脈，使用多參數監護儀（生產廠家：北京麥邦光電儀器有限公司，型號：CD2000）監測患者生命體征。麻醉前10 min，準備2%利多卡因噴霧，于患者鼻腔和咽喉部行表面麻醉，再行高流量面罩吸氧。

1.3.2 瑞芬太尼組 給予丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規格：20 mL∶0.2 g）1.0 mg/kg+注射用鹽酸瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199，規格：2 mg）0.5 μg/kg。將麻醉藥物與適量0.9%氯化鈉注射液混合，配置注射液，濃度為1 mg/mL，以0.05～0.15 μg/（kg·min）速度持續靜脈推注，若檢查過程中患者出現體動，每5～10 min可適當靜脈追加瑞芬太尼，每次0.10μg/kg，若藥物追加次數 ≥ 3次，則視為鎮靜失敗，當患者生命體征出現異常時，應及時給予對癥處理[8]。

1.3.3 聯合組 給予丙泊酚乳狀注射液1.0 mg/kg+注射用鹽酸瑞芬太尼0.1 μg/kg+注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20200006，規格：25 mg）0.25 mg/kg。將麻醉藥物與適量0.9%氯化鈉注射液混合，配置注射液，濃度為1 mg/mL，以0.1 mg/（kg·min）速度持續靜脈推注，若檢查過程中患者出現體動，每5～10 min可適當靜脈追加瑞馬唑侖，每次0.05 mg/kg，若藥物追加次數 ≥ 3次，則視為鎮靜失敗，當患者生命體征出現異常時，應及時給予對癥處理[8]。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學 在麻醉誘導前（T1）、纖維支氣管鏡通過聲門時（T2）、通過聲門后1 min時（T3）、通過聲門后5 min時（T4）和檢查結束時（T5），使用多參數監護儀監測患者HR、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、舒張壓 （diastolic blood pressure，DBP）和收縮壓（systolic blood pressure，SBP）的變化情況。

1.4.2 手術情況 觀察藥物起效時間和蘇醒時間，在輸注麻醉藥物和完成檢查后，采用改良警覺/鎮靜（modified observer's assessment of alertness/sedation，MOAA/S）評分，評估鎮靜情況，評估頻率分別為30 s/次和60 s/次。該評分共分為6個等級，評分范圍0～5分。藥物起效時間為：輸注麻醉藥物后，評分降至3分所用的時間。蘇醒時間為：完成檢查后，評分回到5分所用的時間[9]。

1.4.3 術中不良反應 包括：低氧血癥、低血壓、高血壓、HR減慢、HR增快、嗆咳和體動等。

1.4.4 術后不良反應 包括：惡心嘔吐、頭暈頭痛和嗜睡乏力等。

1.4.5 患者滿意度 采用本院自制的滿意度量表對患者術后7 d的滿意度進行評價。該量表包括：專業技能、病房管理、溝通互動和服務態度四個方面。＞ 85分為非常滿意，60～85分為滿意，50～60分為一般，30～50分為不滿意，＜ 30分為非常不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，同組不同時間點比較，采用重復測量方差分析，組間比較，采用獨立樣本t檢驗；采用GraphPad Prism繪制折線圖。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

與瑞芬太尼組相比，聯合組藥物起效時間短，患者蘇醒時間長，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（min，±s）Table 2 Comparison of operation condition between the two groups（min，±s）

表2 兩組患者手術情況比較（min，±s）Table 2 Comparison of operation condition between the two groups（min，±s）

2.2 兩組患者血流動力學比較

與瑞芬太尼組相比，聯合組HR在T2、T3和T4時點較慢；SpO2在T3和T4時點較低；DBP和SBP在T2、T3和T4時點較高，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者血流動力學比較Fig.1 Comparison of hemodynamics between the two groups

2.3 兩組患者術中不良反應比較

與瑞芬太尼組相比，聯合組低氧血癥、低血壓和HR減慢發生率低，HR增快發生率高，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組患者高血壓、嗆咳和體動發生率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中不良反應發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups n （%）

2.4 兩組患者術后不良反應發生率比較

兩組患者術后惡心嘔吐、頭暈頭痛和嗜睡乏力發生率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of incidence of postoperative adverse reactions between the two groups n （%）

2.5 兩組患者滿意度比較

與瑞芬太尼組相比，聯合組患者術后滿意度較高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較 例（%）Table 5 Comparison of satisfaction of patients between the two groups n （%）

3 討論

為提高老年患者無痛支氣管鏡檢查質量，本文探討了瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼用于無痛支氣管鏡檢查中血流動力學的變化及意義，結果顯示，瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼用于老年患者無痛支氣管鏡檢查中，有較好的臨床應用效果。

HR、SpO2、DBP和SBP是臨床上監控血流動力學的指標，本研究顯示，與瑞芬太尼組相比，聯合組HR在T2、T3和T4時點較慢；SpO2在T3和T4時點較低；DBP和SBP在T2、T3和T4時點較高。說明：與瑞芬太尼輔助無痛支氣管鏡檢查相比，瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼輔助無痛支氣管鏡檢查，能夠有效地減少患者血流動力學波動。丙泊酚與瑞芬太尼會對循環和呼吸產生抑制效果，導致患者HR減慢，呼吸頻率減弱。因此，瑞芬太尼組患者血流動力學變化較大[10]。瑞馬唑侖主要依靠血漿酯酶水解代謝，不通過腎臟代謝，藥理活性極低，其代謝產物不與其他藥物相互作用，能夠減少對機體呼吸和循環的影響，與瑞芬太尼聯合使用時，麻醉強度加大，有利于維持血流動力學的穩定性[11]。陳瑜等[12]研究提出，術中使用安全劑量范圍內的瑞馬唑侖，對血流動力學影響較小，與本研究結果具有一致性。由此可見，瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼用于老年患者無痛支氣管鏡檢查，能夠維持血流動力學穩定。

藥物起效時間和蘇醒時間可作為判斷藥效的重要依據。本研究顯示，與瑞芬太尼組相比，聯合組起效時間短，蘇醒時間長。說明：與瑞芬太尼輔助無痛支氣管鏡檢查相比，瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼輔助無痛支氣管鏡檢查，藥物起效較快，藥效發揮作用的時間較長。瑞芬太尼具有超短效藥代動力學特征，在機體血液及組織中水解過程較短，藥物作用時間也短，對麻醉效果有一定的影響[13]。瑞馬唑侖主要作用于腦內抑制性神經遞質γ-氨基丁酸型受體，能夠有效地抑制神經元活性，促使患者快速進入睡眠狀態[14-15]。有研究[16]表明，與常規藥物相比，瑞馬唑侖起效更快，鎮靜作用更強，在0.075～0.300 mg/kg用藥劑量范圍內，使用劑量遞增，會使鎮靜效果逐漸加強，與本研究結果一致。因此，瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼用于老年患者無痛支氣管鏡檢查，藥物起效較快，藥效作用時間較長。

本研究顯示，與瑞芬太尼組相比，聯合組術中低氧血癥、低血壓和HR減慢發生率較低，HR增快發生率較高，患者滿意度較高，兩組患者術后不良反應發生率無明顯差異。瑞芬太尼因μ受體興奮和迷走神經張力增高等，會引發低氧血癥、低血壓和心動過緩等不良反應，患者術中及術后容易出現并發癥[17]。瑞馬唑侖能夠快速水解，對心臟自律性和傳導系統的影響較小。所以，術中低氧血癥、低血壓和HR減慢發生率低[18]。本研究中，HR增快發生率高，考慮原因為：藥物起效前有一過性興奮現象，使HR略有上升。因此，瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼用于老年患者無痛支氣管鏡檢查，術中不良反應發生率較低，有較高的安全性，能夠提高患者滿意度。

此外，本研究過程中所使用藥物，總量均按照患者體重給予，再次收集患者體重資料，并經過統計學計算，發現無較大差異。筆者推測，根據體重給藥，不會導致兩組藥物總量差異過大。因此，未統計藥物總使用量。

綜上所述，瑞馬唑侖聯合瑞芬太尼用于老年患者無痛支氣管鏡檢查，有較好的臨床效果，能夠維持患者血流動力學穩定，且藥物起效快，作用時間久，術中不良反應發生率低，有較高的安全性，能夠提高患者滿意度。值得應用于臨床。