女性盆底功能障礙性疾病診治流程及物理康復技術臨床應用
——定義、流行病學、發病機制及物理康復技術概要

侯曉，李霞，孫群，魏志聰，李海燕，林忠

(1.青島大學附屬山東省婦幼保健院,濟南 250000;2.呼和浩特市婦幼保健院婦產科,呼和浩特 010031;3.新疆生產建設兵團第二師庫爾勒醫院婦產科,庫爾勒 841000;4.山西省煤炭中心醫院婦產科,太原 030006;5.江蘇省盆底康復工程技術研究中心,南京 210000;6.廣西壯族自治區生殖醫院,南寧 530218)

一、盆底功能障礙性疾病定義及流行病學特征

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是一種常見病和高發病,現已成為威脅女性健康和生活質量的常見慢性病之一[1]。FPFD是由于盆底支持結構缺陷、損傷、退化等導致盆腔器官發生移位或功能紊亂而引起的一系列病癥,主要包括尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙、排便障礙及慢性盆腔疼痛等[2],其中以壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂較為常見[3]。

FPFD患病率在不同資料中差異很大。田丹等[4]調查1 600例20～81歲入院就診的患者發現,FPFD患病例數1 123例,患病率為70.19%,其中尿失禁1 099例、盆腔器官脫垂996例(部分患者兩種類型同時存在);此外,生育年齡、分娩次數、體質量指數(BMI)和子宮全切史者均為FPFD發生的危險因素(P<0.05);絕經是其發生的獨立危險因素(P<0.05)。DeLancey[5]指出FPFD影響著300 000～400 000美國女性,嚴重者需進行手術以緩解。雖然很多人沒有意識到這一公共衛生問題的嚴重性,但婦科醫生知道,每10名女性中就有1名患有嚴重的盆底功能障礙并需要手術治療。Pardo等[6]利用問卷調查的形式,對在以色列索洛卡大學醫學中心(Soroka University Medical Center)分娩的200名女性于孕期發生盆底功能障礙的癥狀及相關因素進行了調查,結果表明妊娠、第二產程的持續時間與盆底功能障礙性疾病的發生密切相關。

尿失禁是指尿液非自主地自尿道口流出,主要分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合型尿失禁,其中以壓力性尿失禁較為常見[7-9]。壓力性尿失禁是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口流出,尿動力學檢查表現為充盈性膀胱測壓時,在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現不隨意的漏尿[10-12]。朱蘭等[13]在一項全國范圍內7個城市收集的20 000份臨床調查中發現,尿失禁患病率為30.9%。壓力性尿失禁通常發生在產后腹壓升高、手術破壞尿道和膀胱解剖結構改變、尿道和膀胱功能障礙等的女性中。壓力性尿失禁發生的危險因素主要包括高齡、肥胖、陰道分娩、人種、吸煙和家族遺傳等[14-16]。

盆腔器官脫垂是指盆腔器官下降到正常解剖位置以下,膀胱膨出、尿道膨出、直腸膨出、腸疝、子宮脫垂和陰道穹窿膨出都是盆腔器官脫垂的常見臨床表現[17-18]。一項全國多中心橫斷面臨床研究顯示,癥狀性盆腔器官脫垂占成年女性的9.6%[19]。盆腔器官脫垂發生因素復雜多樣,分娩、年齡、肥胖、遺傳、結締組織功能障礙及環境因素都與其發生相關[20-21]。

其它類型的FPFD如性功能障礙、排便功能障礙、慢性盆腔疼痛等患病率差異較大。性功能障礙主要分為性欲障礙、性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛障礙[22]。有資料表明女性性功能障礙是一個公共健康問題并影響了全球41%的育齡女性[23]。便秘和糞失禁屬于常見的排便功能障礙[24-25],我國成年人慢性便秘患病率為4.0%～10.0%不等[26]。另有一項納入1 446例的成年FPFD流行病學研究發現,糞失禁的患病率為10.4%[25]。慢性盆腔疼痛是與骨盆有關的結構感知到的慢性或持續性疼痛,往往與消極的認知、行為、性和情感及盆底功能障礙有關[27]。女性的慢性盆腔疼痛患病率為2.1%～26.6%[28]。

二、FPFD發病機制及發生因素

FPFD的發病機制至今尚不完全明確,但大多數學者傾向于盆底支持系統和腹腔壓力抗衡卻發生失衡所致,這一過程中盆底肌屬于第一道防線[29]。結締組織作為盆腔的連續網狀結構,與盆底肌肉共同支持盆腔器官。結合整體理論,引起盆腔器官脫垂、慢性盆腔疼痛等的主要原因與膠原蛋白/彈性蛋白改變導致的結締組織薄弱有關[30]。有研究表明,彈性蛋白代謝及成分改變會引起結締組織功能下降,從而導致盆腔器官脫垂的發生[31]。此外,有研究指出,神經損傷也與盆底功能障礙有關,陰道分娩會造成直接的神經損傷和間接的去神經損傷,巨大的機械壓力直接損傷陰部神經,尤其是坐骨棘周圍和被封閉在陰部管內的部分神經,陰部神經分支受到影響,其支配靶器官的功能降低,隨著時間的推移,這種損傷的后果可能更明顯;同時間接的去神經損傷導致支配盆底骨骼肌的神經末梢損傷,以致盆底肌力下降,最終導致FPFD的發生[32]。

FPFD發生的主要原因如下:(1)妊娠:妊娠會給身體帶來一定的機械壓力并帶來激素水平產生相應的變化。妊娠相關的機械壓力伴隨著激素改變會導致盆底相關組織的生物力學、神經或神經肌肉的變化[33]。相關研究顯示,從妊娠晚期第28周到產后5個月內,膀胱頸過度活動是導致盆底肌肉損傷的重要原因[34]。盆底肌肉隨著胎兒體重的增加將不斷受到擠壓,會出現過度擴張,因此許多肌纖維會發生斷裂,盆底肌肉的彈性變差,從而導致盆底功能障礙[35]。妊娠期的女性子宮的體積以及重量會隨著孕周的增加而不斷增加,子宮在盆腔內的位置逐漸改變為垂直狀,孕晚期幾乎形成一個垂直器官,給盆底支持組織帶來的壓力越來越大。此外,孕期孕婦體內的激素水平會發生變化,進而引起盆底組織蛋白成分發生變化,從而使盆底結締組織產生普遍的松弛效應[36]。(2)陰道分娩:陰道分娩可能導致盆底肌肉、神經、韌帶、筋膜及血管等組織受損,導致盆底和尿道周圍肌肉松弛,膀胱頸和尿道支持結構破壞。盆底組織支撐減弱、收縮力下降,盆底功能受損,這是產后FPFD的發病機制[37]。經陰道分娩時,骨盆會受到來自于胎兒頭部的壓力以及腹部肌肉推動胎兒下降的力量,二者對骨盆施加極大的壓力,且近乎是超負荷的,從而導致盆底肌肉、結締組織以及神經等受到損傷[38]。(3)肥胖:FPFD在超重、肥胖患者中的比例較高,這可能是與肥胖導致腹內壓慢性增加、盆底肌肉組織損傷、神經損傷及相關神經傳導異常相關;另外,與肥胖相關的合并癥,如糖尿病神經病變和腰間盤突出會加重FPFD的癥狀[39-40]。有學者更進一步對肥胖患者的肌纖維進行了分析,免疫組織化學染色的結果顯示,肥胖患者的肌纖維、彈性蛋白和結締組織的密度均明顯減少,結構遭到明顯的破壞[41]。(4)腹壓增加:長時間腹壓增加,如慢性咳嗽、慢性便秘及長期重體力勞動等均可使腹內壓力增加,從而導致盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁的發生。(5)激素水平改變:孕期胎兒、子宮增大,松弛素增加,孕酮在懷孕期間的第8周到第36周呈現出倍數的增迭[42]。圍絕經期雌激素水平降低導致的低雌狀態可使盆腔韌帶變薄及肌肉松弛、膠原蛋白缺少、陰道干澀、盆腔器官功能衰退等,也易誘發FPFD[43]。(6)盆腔手術:盆腔手術如子宮切除術,破壞了生理的解剖結構,盆腔空間結構發生改變、盆腔神經受損,影響排尿、排便及性功能[44]。

三、FPFD物理康復技術

FPFD的常規物理康復技術主要包括盆底肌訓練[45-46]、生物反饋[47]、電刺激[48]、磁刺激療法[49]、射頻療法[50]和激光[51]等。這些治療手段對于不同類型的FPFD有著不同程度的治療效果。

1.盆底肌訓練:盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)又稱為Kegel運動。具體方法[52]:持續收縮盆底肌(即縮肛運動)不少于3 s,松弛休息2～6 s,連續做15～30 min,每天重復3遍;或每天做150～200次縮肛運動。

根據歐洲泌尿協會(European Association of Urology,EAU)指南[53]建議,對于女性壓力性尿失禁和混合型尿失禁,盆底肌訓練可有效緩解患者尿失禁癥狀和提高生活質量(A級證據),產后早期開始盆底肌訓練可以減少產婦壓力性尿失禁癥狀12個月以上(A級證據)。英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute of Clinical Excellence,NICE)發布的尿失禁指南[54]建議,為患有壓力性尿失禁或混合型尿失禁的女性提供至少為期3個月的指導性盆底肌訓練,并作為一線治療方法。根據NICE指南建議,對有癥狀的盆腔器官脫垂患者,且用力時脫出處女膜緣不超過1 cm的患者,可考慮接受至少為期4個月有指導的盆底肌訓練[55];患有大便失禁并同時伴有盆腔器官脫垂的女性提供為期至少4個月有指導的盆底肌訓練計劃[56]。

2.生物反饋:生物反饋(biofeedback,BF)主要用于改善盆底肌肉功能障礙或下降,常用于治療壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等FPFD。它的原理是通過放置傳感器監測患者的盆底肌肉活動,并通過視覺或聽覺反饋讓患者知曉肌肉收縮和放松,從而幫助患者定位和訓練盆底肌肉。根據NICE指南[55]的推薦,對于無法進行有效盆底肌訓練的FPFD患者,可以考慮使用生物反饋技術進行代替。尿失禁EAU指南[53]中指出,對于尿失禁患者,生物反饋療法的加入,可為接受盆底肌訓練的女性帶來更大的臨床獲益。采用生物反饋的形式進行盆底肌訓練,可以增加肌肉營養及功能,促進腹內壓增加時尿道閉合,改善生活質量,幫助指導盆底肌收縮,實現有效治療[57]。

3.電刺激:電刺激(electrical stimulation,ES)是一種用于治療FPFD的被動治療手段,通過將微弱的脈沖電流施加于盆底肌,以刺激其收縮,從而達到增強和重塑盆底肌功能的目的。

EAU關于尿失禁的指南[53]中指出,盆底電刺激可能對尿失禁有一定療效。NICE關于盆底功能障礙性疾病的非手術治療指南[54]建議對于無法進行有效骨盆底肌肉收縮的女性,可以考慮使用電刺激來進行補充治療。

4.磁刺激:磁刺激是一種無痛、無創、非侵入技術,其原理是變化的磁場產生感應電流作用到相應組織,增加肌肉纖維募集、增強肌肉力量、促進局部組織血液循環、調節盆腔神經與骶神經,從而改善盆底功能[58-59]。磁刺激使運動神經去極化以產生動作電位,刺激肌肉收縮。磁刺激是一種有效的、幾乎無副作用的物理康復技術,且比傳統電刺激、生物反饋等方法更關注患者隱私[60-61],該技術融合了盆底肌訓練和神經調節的干預方式,通過刺激盆底神經引起收縮,從而增強肌肉力量和耐力[60,62]。

EAU關于慢性盆腔疼痛的指南[27]中指出,磁刺激是一種治療慢性盆腔疼痛的可選物理治療方式。

5.射頻:射頻技術不同于電刺激、生物反饋和磁刺激等,它是一種熱能量技術。非消融射頻原理為作用于人體靶組織,引起組織中的電子、離子定向或渦旋運動以及極性分子的高頻振動產生熱效應(40～50℃)[63],膠原蛋白三螺旋中的氫鍵斷裂,膠原蛋白纖維縮短和增厚,微損傷誘發級聯反應[64],刺激膠原蛋白和彈性蛋白新生重塑,提升筋膜及韌帶的彈性和強度,促進盆腔區域血液循環,改善細胞功能和組織代謝功能,刺激局部區域小血管和小神經再生[65-67]。

6.激光:激光是一種能量型物理治療技術,熱效應溫度一般控制在60～70℃,激光通過熱應,加速細胞代謝,引起熱休克蛋白過度表達,引發修復反應,刺激膠原蛋白纖維、小血管、微神經再生,改善陰道周圍結締組織彈性,增強盆底支持功能[51]。陰道激光可廣泛應用于絕經期泌尿生殖綜合征、壓力性尿失禁[68]及盆腔器官脫垂[69]等。以壓力性尿失禁為例,其治療原理主要是激光的熱效應促進陰道周圍膠原重塑,刺激膠原新生,增加陰道前壁厚度和彈性,改善陰道前壁尿道支撐功能,提高尿道穩定性[70],改善或治愈壓力性尿失禁。