腦卒中患者吞咽障礙管理的最佳證據總結

雷燕萍 丁 娟 黃 蓉 曾栩蕊 劉 菲

腦卒中是我國居民的第一大致死原因,具有發病率高、致殘率高、病死率高的特點[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴重的并發癥[2],會引起誤吸、營養不良及非計劃性再入院,甚至有導致患者意外死亡的風險。研究[3]顯示,腦卒中急性期患者中約有64%～78%出現吞咽障礙,恢復期約有40%～81%發生吞咽障礙,而腦卒中吞咽障礙的患者病死率約占33%,且存活者生活質量較差[4]。因此,科學規范的臨床管理對改善腦卒中患者預后尤其重要。目前,國外雖有較多腦卒中吞咽障礙相關臨床指南及專家共識,但受國情及地域影響未必適合我國,國內學者董小方等[5]總結了2018年以前腦卒中后吞咽障礙篩查、評估、治療、并發癥預防等方面的最佳證據,但沒有涉及多學科協作、康復及隨訪等,基于此,本研究檢索了近5年國內外指南網和數據庫中高質量文獻,總結了成人腦卒中患者吞咽障礙管理的最佳證據,為患者臨床管理提供循證依據,以期改善腦卒中患者的生活質量及預后,并指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據PIPOST格式[6],確定循證問題,研究對象(population,P)為成人腦卒中吞咽障礙的患者;干預措施(intervention,I)主要涉及吞咽障礙的篩查、評估、治療、康復與護理;證據應用人群(professional,P)為臨床醫護人員及管理者;結局(outcome,O)為誤吸、肺炎發生率、護士對吞咽障礙管理掌握程度、吞咽障礙管理流程的制定;證據應用場所(Setting,S)為神經內科;證據類型(type of evidence,T)包括證據應用場所近5年發表的指南、最佳實踐推薦、證據總結、系統評價、專家共識。

1.2 證據檢索

依據6S證據檢索模型自上而下檢索數據庫及網站[7],包括UpToDate、BMJ最佳臨床實踐、JBI、Embase、美國指南網(NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、國際指南協作網(GIN)、加拿大指南庫、美國卒中協會(ASA)、加拿大心臟與卒中基金會(HSFC)、澳大利亞國家健康與醫學研究委員會(NHMPC)、中國卒中學會、國家卒中中心、Cochrane圖書館、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方等。采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文數據庫以“卒中/中風/腦梗死/腦栓塞/腦血管意外/腦出血/腦血管疾病”“吞咽困難/吞咽障礙/咽下困難/進食困難”“管理”為檢索詞,英文數據庫以“stroke/cerebral apoplexy/cerebral stroke/brain infraction/cerebrovascular disorder*/cerebral hemorrhage/cerebrovascular disease”“eating difficult*/feeding difficult*/dysphagi*/deglutition disorder*/swallowing difficult*/swallowing impair*”“Manage”為檢索詞。檢索時限為2018年1月至2023年3月。

1.3 文獻的納入及排除標準

納入標準:研究對象為腦卒中伴有吞咽障礙的患者;研究內容涉及吞咽障礙管理相關內容;研究類型為指南、最佳實踐推薦、證據總結、系統評價、專家共識;近5年發表的中、英文文獻。排除標準:僅有研究方案或摘要;信息不完整、無法獲得全文;文獻質量評價低;重復發表或已更新的文獻。

1.4 文獻篩選及資料提取

由2名具有循證護理學背景的研究人員獨立完成,當出現意見不一致時,由循證研究小組共同討論商定。提取資料包括文獻的研究主題、證據性質、發表時間、作者、文獻來源、吞咽障礙管理措施等資料。

1.5 文獻質量評價

采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ對指南進行評價[8],采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的真實性評價工具(2016)[9]對應的評價標準對系統評價、專家共識進行評價;最佳實踐推薦、證據總結需追溯其證據的原始文獻,選擇文獻對應的質量評價工具進行質量評價。由2名研究員獨立進行文獻質量評價,意見有沖突時,由循證小組進行裁決。當不同來源的證據結論有矛盾時,遵循循證證據優先、高質量證據及最新發表的權威文獻優先的原則[10]。

1.6 證據分級和推薦級別

證據級別采用 2014 版澳大利亞JBI 循證實踐中心推薦的證據預分級及證據推薦級別系統[11],對納入的證據根據其研究類型劃分為1～5級,并根據證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性劃分,A級為強推薦,B級為弱推薦。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得文獻4 624篇,最終納入32篇,包括2篇最佳實踐推薦[12-13],5篇指南[14-18],10篇系統評價[19-28],8篇證據總結[29-36],7篇專家共識[3,37-42]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南

納入5篇指南[14-18],其中3篇指南[14-16]6個領域標準化百分比均≥60%,推薦意見為A級。1篇指南[18]5個領域標準化百分比≥60%,推薦意見為B級。1篇指南[17]評價結果3個領域標準化百分比≥60%,3個領域標準化百分比≥30%,推薦意見為B。

2.2.2 系統評價

納入的10篇系統評價[19-28]中,Boaden等[21]和Park等[24]的研究除條目9“是否評估了發表偏倚的可能性?”的評價結果為“否”外,其他條目均為“是”。 Oliveira等[27]的研究除條目4“檢索文獻的數據庫或資源是否充分?”的評價結果為“否”、條目8“合并研究的方法是否恰當?”的評價結果為“不適用”外,其他條目均為“是”。Diéguez-Pérez等[25]的研究除條目9“是否評估了發表偏倚的可能性?”的評價結果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Benfield等[26]的研究除條目1“所提出的循證問題是否清晰、明確?”、條目2“文獻納入標準對該循證問題來說是否恰當?”的評價結果為“不清楚”、條目9“是否評估了發表偏倚的可能性?”的評價結果為“否”外,其他條目均為“是”。Maniaci等[19]的研究條目除條目9“是否評估了發表偏倚的可能性?”、 條目11“提出的進一步研究方向是否恰當?”的評價結果為“不清楚”外, 其他條目均為“是”。文獻[20,22-23,28]的研究條目評價結果均為“是”。文獻整體質量較高,準予納入。

2.2.3 證據總結

納入8篇證據總結[29-36],追溯證據的原始文獻,證據來源及質量如下:3篇指南與本研究納入文獻重復;8篇系統評價,經評價所有條目均為“是”,質量高均予以納入。

2.2.4 最佳推薦實踐

共納入2篇最佳推薦實踐[12-13],默認為高級別證據,可直接應用于臨床。

2.2.5 專家共識

納入7篇專家共識[3,37-42],其中中國卒中吞咽障礙與營養管理共識專家組[39]的研究除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”的評價結果為“不清楚”外,其他所有條目評價結果均為“是”,另外6篇所有條目評價結果均為“是”,且整體質量較高,均納入。

2.3 證據描述及匯總

經過對腦卒中患者吞咽障礙管理的相關證據進行匯總,最終在多學科協作、吞咽障礙篩查與評估、吞咽障礙營養管理、治療與康復、并發癥預防、健康教育、人員培訓和患者隨訪等8個方面形成44條最佳證據。見表2。

3 討論

3.1 組建多學科團隊對腦卒中吞咽障礙患者進行全程管理

腦卒中吞咽障礙患者應由多學科團隊進行全程吞咽障礙管理,動態評估患者病情,根據不同階段疾病特點,由相應科室為主導治療。急性期以神經科醫生為主導,恢復期以康復科醫生為主導,護理人員配合進行腦卒中吞咽障礙患者的臨床管理方案的制定、評估、實施和評價,共同促進患者康復。

3.2 提升護士吞咽障礙篩查與評估的能力,做好定期隨訪以保證患者安全

腦卒中吞咽障礙的篩查與評估建議在患者入院24 h內完成,在臨床實踐中,通常由受過專業培訓的人員對患者進行在吞咽障礙篩查與評估,其中護士在對吞咽障礙患者篩查與評估中起到至關重要的作用,有研究指出,由護士主導的吞咽障礙篩查可以提高吞咽障礙的篩查率、降低肺部感染率、縮短禁食時間和住院時間[43],對護士進行吞咽障礙篩查與評估相關的培訓,可以提高吞咽障礙的篩查與準確率?；颊咴卺t院度過急性期后需重返家庭和社區繼續康復,定期對患者進行隨訪,了解患者治療與康復的依從性、自我管理水平及照護資源等問題,對院外患者進行管理,可減少非計劃性再入院的發生。

3.3 定期評估營養狀態,制定個性化營養管理方案

營養不良是卒中后吞咽障礙患者最重要的并發癥之一,吞咽障礙引起的營養不良占8%～34%,15%的腦卒中患者可能因長期吞咽障礙而出現營養不良[44]。營養狀態不佳不僅影響神經功能和自理能力的恢復,還會顯著增加卒中相關肺炎、胃腸道出血等卒中并發癥的風險[45],成立有專業營養師參與的營養管理小組,24 h內對患者進行入院營養風險篩查,根據患者的營養評估指標、功能狀況、營養的需求量、供給方式等內容,制定階段性營養管理方案,定期監測與評估患者的營養狀態,有助于患者康復。

3.4 準確評估患者吞咽功能,制定漸進式康復計劃

準確評估患者吞咽功能,確診后立即制定漸進式康復計劃,根據患者特定吞咽障礙進行針對性的治療。首先可考慮姿勢與進食量調整等;若仍存在吞咽障礙,可考慮改變食物性狀或進行吞咽肌群力量訓練等;已行常規吞咽障礙治療的基礎上可考慮電刺激療法等。根據患者的情況還可選擇如針灸、按摩、藥物治療、心理支持等療法[46]。

3.5 落實健康教育,積極預防并發癥

腦卒中后吞咽障礙常會引起誤吸、營養不良,導致感染風險增加,住院時間延長等[2],對患者擬定有針對性的護理計劃,落實口腔保健,改變食物的性狀可減少誤吸及肺炎等并發癥,改善患者的吞咽功能,盡快恢復患者自主進食[22]。根據患者的吞咽功能,指導患者及家屬選擇適合的食物及制作方式,鼓勵其積極參與到康復及并發癥的預防中,在保證護理安全的同時,提升患者生活質量。

4 結論

本文對腦卒中患者吞咽障礙的管理進行最佳證據總結,包括多學科協作、吞咽障礙篩查與評估、營養管理、治療與康復、并發癥預防、健康教育、醫護人員培訓、患者隨訪8個方面,共44條證據,為臨床實踐提供了循證依據。醫護人員在臨床工作中應建立腦卒中患者吞咽障礙的多學科管理實踐標準,做好患者吞咽障礙的篩查與評估,重視患者營養管理,根據患者病情實施治療與康復,積極預防并發癥,對患者進行健康教育并定期隨訪,讓患者及家屬了解到吞咽障礙造成的不良后果,掌握安全進食的知識與技能,減少誤吸等意外情況的發生,此外,針對腦卒中患者吞咽障礙管理的相關知識和技能對醫護人員定期進行培訓,為患者的治療和康復提供保障,不斷提升護理質量。