冷圈套器內鏡下黏膜切除術治療結直腸息肉的療效及安全性觀察

楊莉芹

（河南省臨潁縣人民醫院 臨潁 462600）

結直腸息肉是消化科常見疾病之一，息肉可發生于結直腸內任何部位，早期可無明顯癥狀或有大便表面帶血、間斷性便血等表現，若不及時治療，隨著病情進展會演變為結直腸惡性腫瘤，極大地威脅患者生命安全[1～2]。對于結直腸息肉患者，推薦及早切除息肉，防止其發生惡變，降低結直腸癌發生可能性，以改善患者預后。內鏡下黏膜切除術是臨床治療結直腸息肉的常用手段，其分為熱圈套器和冷圈套器內鏡下黏膜切除術2 種術式，兩者區別在于前者為通電治療，而后者為不通電治療，均可有效切除息肉，改善患者病情[3～4]。但臨床對于選擇熱圈套器或冷圈套器內鏡下黏膜切除術治療結直腸息肉的效果優劣，尚無統一定論。本研究選擇就診于醫院的96例結直腸息肉患者為研究對象，分組采用熱圈套器與冷圈套器內鏡下黏膜切除術治療，對比2 種術式的治療療效及安全性，為臨床術式的選擇提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5月至2023年5月就診的96 例結直腸息肉患者，按隨機數字表法分為冷圈組和熱圈組各48 例。冷圈組男28 例，女20 例；年齡20～75 歲，平均（43.55±4.19）歲；體質量指數19.5～28.6 kg/m2，平均（23.65±2.38）kg/m2；病程1～25 個月，平均（5.96±1.49）個月；息肉部位：橫結腸16 例，左半結腸11 例，右半結腸21 例；息肉直徑6～14 mm，平均（9.32±0.84）mm。熱圈組男30 例，女18 例；年齡22～74 歲，平均（43.49±4.37）歲；體質量指數20.2～28.2 kg/m2，平均（23.57±2.43）kg/m2；病程2～23 個月，平均（5.88±1.43）個月；息肉部位：橫結腸18 例，左半結腸10 例，右半結腸20 例；息肉直徑7～13 mm，平均（9.18±0.79）mm。兩組年齡、體質量指數、性別、息肉部位等相關資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準[倫理審批號：2021年底（104）號]。

1.2 入組標準 納入標準：符合《外科學（下）》[5]結直腸息肉診斷標準，經結腸鏡檢查證實；存在腹瀉、腹痛、便血等癥狀；患者或家屬簽署知情同意書；息肉直徑6～14 mm；病歷資料完整；認知功能正常，能配合完成相關檢查與治療。排除標準：有家族性息肉病史者；合并嚴重的肝、腎疾病者；既往有急性心肌梗死者；凝血功能異常，或存在血液系統疾病者；不耐受手術治療者；哺乳期或妊娠期女性；既往有腸道手術史者；合并惡性腫瘤者；存在急慢性感染性疾病者。

1.3 治療方法 術前24 h 低纖維少渣進食，術前4～6 h 口服2～3 L 聚乙二醇電解質散溶液，2 h 內服完，必要時可使用開塞露行腸道準備，明確息肉大小及位置后行手術治療。熱圈組采用熱圈套器內鏡下黏膜切除術治療。采用高頻電凝圈套器對息肉套取后，輕輕拉離腸壁，需與腸壁保持一定距離，防止電凝灼燒更深的組織，息肉切除后，沖洗黏膜缺損部位，對邊緣情況進行觀察，若創面出血較大，可使用高頻電凝止血。冷圈組采用冷圈套器內鏡下黏膜切除術治療。先用美蘭與生理鹽水溶液混合液（20 mg美蘭和400～500 ml 生理鹽水）注射于息肉黏膜處，清晰可見側緣時，明確息肉抬舉征陽性。采用冷圈套器套住息肉，將圈套器緩慢收緊，直至機械性勒除組織，沖洗息肉切除后的黏膜缺損部位，觀察黏膜邊緣，若創面滲血較多，可使用鈦夾夾閉止血。兩組術中切除的息肉均送至病理檢查，用內鏡窄帶成像技術（NBI）對息肉切除部位的邊切緣和底部活檢3～5塊，評估完整切除率。術后兩組患者均臥床休息，叮囑其禁食24 h，逐漸改為冷流飲食，適當補液。

1.4 觀察指標 （1）圍術期相關指標。對比兩組息肉切除時間、總操作時間、組織完整切除率、息肉回收率、住院時間、回盲部插管率、住院費用等。息肉標本底部、周緣、側緣活檢標本中有1 處含有病變組織則表示不完整切除。（2）實驗室指標。于晨起時，抽取兩組患者術前1 d 和術后1 d 時空腹肘正中靜脈血5 ml，離心10 min，離心半徑為12 cm，離心速率3 000 r/min，取上清液，使用酶聯免疫吸附法測定血栓素B2（Thromboxane B2,TXB2）和血管內皮生長因子（Vascular Endotheliel Cell Growth Factor,VEGF）水平。（3）生活質量。用健康調查簡表（The MOS Item Short From Health Survey,SF-36）[6]評估患者術前、術后生活質量，從軀體疼痛、軀體功能、心理健康、情感職能、生理職能5 個方面評估，每個方面0～100 分，分值越高表示生活質量越高。（4）并發癥。對比兩組術中穿孔、出血和術后遲發穿孔、遲發出血、腹部不適等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 數據用SPSS23.0 統計學軟件分析，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標對比 兩組息肉回收率均為100.00%（48/48）；冷圈組息肉切除時間、總操作時間、住院時間均短于熱圈組，住院費用低于熱圈組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組組織完整切除率、回盲部插管率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標對比（±s）

表1 兩組圍術期相關指標對比（±s）

組別n 息肉切除時間（min） 總操作時間（min） 組織完整切除[例（%）] 住院時間（min） 回盲部插管[例（%）]住院費用（元）熱圈組冷圈組t/χ2 P 48 48 3.70±0.74 3.12±0.68 3.998 0.000 20.12±3.38 16.82±3.15 4.948 0.000 46（95.83）44（91.67）0.178 0.673 6.54±2.28 5.26±2.10 2.861 0.005 47（97.92）45（93.75）0.261 0.610 5 952.88±748.67 4 920.12±814.68 6.467 0.000

2.2 兩組實驗室指標對比 兩組術前TXB2、VEGF水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后TXB2、VEGF 水平與術前相比均明顯下降，且冷圈組TXB2、VEGF 水平較熱圈組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室指標對比（ng/L，±s）

表2 兩組實驗室指標對比（ng/L，±s）

VEGF術前術后tP熱圈組冷圈組組別nTXB2術前術后tP 48 48 13.015 16.415 0.000 0.000 18.840 22.549 0.000 0.000 t P 182.46±10.97 183.08±11.15 0.275 0.784 160.70±3.72 154.30±4.82 7.283 0.000 186.44±10.35 187.35±11.14 0.415 0.679 156.42±3.84 146.26±5.94 9.952 0.000

2.3 兩組生活質量對比 兩組生活質量各維度評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后軀體疼痛、軀體功能、心理健康、情感職能、生理職能評分與術前相比均明顯提高，且冷圈組軀體疼痛、軀體功能、心理健康、情感職能、生理職能評分均較熱圈組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量對比（分，±s）

表3 兩組生活質量對比（分，±s）

心理健康術前術后熱圈組冷圈組組別n軀體疼痛術前術后軀體功能術前術后48 48 t P 75.88±6.20 76.25±5.89 0.300 0.765 81.54±6.01 88.64±8.75 4.634 0.000 75.26±7.49 74.89±7.32 0.245 0.807 84.65±5.21 90.62±5.68 5.366 0.000 69.82±7.33 68.88±7.15 0.636 0.526 80.80±6.45 86.21±6.43 4.115 0.000生理職能術前術后熱圈組冷圈組組別n情感職能術前術后48 48 t P 70.34±8.35 71.68±9.12 0.751 0.455 84.15±6.77 89.96±5.84 4.502 0.000 71.33±6.12 70.26±6.35 0.841 0.403 78.65±6.21 84.65±9.34 3.706 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況對比 兩組術中出血、穿孔和術后遲發穿孔、遲發出血發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；冷圈組術后腹部不適發生率較熱圈組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

結直腸息肉發生與異物、腸道慢性炎癥刺激、遺傳、飲食習慣等因素密切相關，隨著社會經濟的快速發展，人們的生活習慣與飲食習慣發生改變，腸黏膜受到各種刺激形成炎癥反應、增生，使得結直腸息肉發生率呈明顯升高趨勢[7～8]。若未及時接受有效的治療，結直腸息肉會不斷增大，誘發便秘、腹瀉、便血等癥狀，病情嚴重時可誘發腸梗阻，甚至引起結直腸癌，對患者生命健康構成嚴重威脅[9]。內鏡下黏膜切除術可獲得清晰的術野，具有安全簡便、創傷小、恢復快、費用低等優勢，逐漸成為臨床治療結直腸息肉的主要術式[10]。熱圈套器內鏡下黏膜切除術可經高頻電切除息肉組織，在此過程中可收縮小血管，發揮良好的止血作用。但臨床治療發現[11～12]，該術式治療時需通電，難以控制電凝深度和灼燒時間，可能會損害黏膜下血管及周圍組織，電凝后傷口屬于灼燒傷，可能會造成部分組織變形、壞死，且傷口會逐漸擴大，增加穿孔風險；同時難以預測患者出血情況，可能會因出血發現不及時而延誤最佳治療時機，導致患者出現大出血，甚至對其生命安全構成威脅。冷圈套器內鏡下黏膜切除術在內鏡下將圈套器置于息肉外緣0.2 cm 處，圈套器與管鞘前伸會形成夾角，對圈套器緩慢收縮即可切除息肉，操作簡單，且無須接通電源，可避免因使用高頻電刀而增加費用。

TXB2、VEGF 屬于評估血管內皮細胞功能的敏感指標，其水平高低與結直腸癌發生、進展密切相關，也可作為結直腸息肉療效觀察的關鍵指標。本研究中，冷圈組息肉切除時間、總操作時間、住院時間均短于熱圈組，住院費用、TXB2、VEGF 水平和術后腹部不適發生率均低于熱圈組，軀體疼痛、軀體功能、心理健康、情感職能、生理職能評分均較熱圈組高，兩組息肉回收率均為100.00%（48/48），組間組織完整切除率、回盲部插管率對比，差異無統計學意義，提示2 種術式均是治療結直腸息肉的有效手段，但冷圈套器術式能夠縮短手術時間、減少術后腹部不適發生，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，提高生活質量。冷圈套器內鏡下黏膜切除術在內鏡下直接用圈套器即可切除息肉，操作簡單，可縮短手術操作時間，且術中切口屬于機械性切割傷，僅僅會牽拉損傷切口周圍的部分細胞，不會影響遠處細胞，細胞不會完全變性壞死，且切口出血多為毛細血管出血，出血量小，出血部位更易明確，術后切口愈合速度更快[13]。另外，術中用美蘭和生理鹽水混合液注射于息肉黏膜處，可將息肉和周圍較大范圍的黏膜、黏膜下肌層與固有肌層分離，擴大息肉切除范圍，提高切除成功率，且注射抬舉后，能夠直接使用圈套器套穩息肉并勒除，防止缺損部位出現殘留物凸起情況[14～15]。冷圈套器術式中雖無電凝止血，但美蘭和生理鹽水混合液注射后會發生血管填塞效應，可減小黏膜下組織和動脈受圈套器造成的損傷，且短時間內將液體注于黏膜下組織間的間隙可產生壓迫止血作用，術野更清晰，利于術者操作，縮短手術用時，減輕手術損傷，縮短住院時間，減少住院花費。另外，冷圈套器術式中無須接通電源，不會電凝過度，可避免固有肌層受損，并減少電凝對腸壁的灼傷，降低患者術后腹部不適發生率。綜上所述，冷圈套器、熱圈套器術式均是治療結直腸息肉的有效手段，但冷圈套器術式能夠縮短手術時間，降低術后腹部不適發生風險，縮短術后住院時間，減輕患者經濟負擔，提高生活質量，值得臨床推廣。