縱隔內高密度支氣管囊腫1例

王 羽 李燕男

1.濰坊醫學院醫學影像學院 (山東 濰坊 261053)

2.山東省德州市婦幼保健院放射影像科 (山東 德州 253000)

1 病例資料

患者男，49歲?；颊?021年因體檢發現上縱隔腫物，無發熱、寒戰，無呼吸道癥狀，無胸悶、氣短等不適癥狀，未作臨床治療，持續隨訪。2022年7月18日，復查胸部CT發現縱隔占位增大，遂于2022年7月25日以“縱隔占位”收治入院?；颊叻裾J其他相關疾病，查體及各項實驗室檢查均未見明顯異常。

既往輔助檢查(2021年8月)胸部CT：左中縱隔見一類圓形較高密度影，截面直徑約3.9cm，邊界清，病灶內密度均勻，平均CT值約75Hu，診斷為縱隔良性占位。

入院后輔助檢查：(1)胸部增強CT：左中縱隔區主動脈弓左旁可見一類圓形較高密度影，大小約5.4×4.7cm，邊界清晰，與左肺分界清晰，左肺局部受壓，病灶內密度均勻，可見鈣化密度，平掃CT值約80Hu(圖1)，增強掃描動脈期及靜脈期均未見明顯強化，CT值約80Hu(圖2)。初步診斷為縱隔良性占位，不除外腫大淋巴結可能。(2)血常規、凝血功能、生化等檢查均未見明顯異常。

圖1 CT平掃肺窗、縱隔窗、矢狀位及冠狀位示左中縱隔較高密度灶，其內可見點狀鈣化，病灶與左肺分界清晰，左肺局部受壓。圖2 CT增強動脈期、靜脈期的矢狀位及冠狀位示病灶未見明顯強化。圖3 組織病理：病理切片顯示縱隔病變內查見纖毛柱狀上皮細胞、軟骨組織、彈力纖維、平滑肌、粘液腺等組織。

手術及病理：術前檢查未見明顯手術禁忌證，于2022年7月27日行胸腔鏡下經左胸縱隔占位切除術，術中探查：(1)縱隔病變位于縱隔內降主動脈旁；(2)腫物大小約5cm，邊界清，活動度良好，觸之質韌，切開后可見粘稠、深褐色、膠凍樣囊液；(3)病變蒂部與心包相連；(4)電鉤將病變蒂部縱隔胸膜打開，超聲刀離斷蒂部，完整切除病變。術后患者一般情況好，術后第2天拔除胸腔引流管，準許出院。

病理檢查結果：灰紅色囊腫一枚，大小約8×6×3.5cm，壁厚0.1-0.2cm，內含淡黃色油脂樣物，纖毛柱狀上皮細胞、軟骨組織、彈力纖維、平滑肌、粘液腺等組織(圖3)，考慮為左中縱隔支氣管源性囊腫。

2 討 論

隨著影像學檢查手段的普及，縱隔內支氣管囊腫(bronchogenic cysts，ΒC)等縱隔內占位的檢出率逐年上升?？v隔空間小，其內重要組織密集，正確診斷縱隔內占位對臨床治療有重要意義。

呼吸系統先天性疾病少見，ΒC是發生于縱隔內較為常見的先天性發育異常性疾病[1]，是由胚胎時支氣管胚芽迷走至縱隔伴發育異常所致，可發生在縱隔的任何部位，囊腫多數位于氣管、支氣管氣管隆突附近，約有90%發生于縱隔內[2]。ΒC不同病人的病灶內密度在CT檢查中高低不一，差別較大，密度較高的支氣管囊腫相關病例報道較少，這也導致相關閱片經驗不足。臨床上絕大多數ΒC患者無明顯癥狀且病變部位和影像學表現多樣，依據CT檢查常無法做出明確診斷，初診的綜合誤診率約為28.3%-70.6%[3]。

臨床工作中所提及的支氣管囊腫一般被認為約79%發生于中縱隔，17%位于后縱隔，3%位于前縱隔，以中縱隔中上部氣管旁和隆突下多見[4-5]，同氣管、主支氣管關系，支氣管囊腫為神經源性腫瘤外最常見的后縱隔腫物[6]。本文報道1例發生于左中縱隔主動脈弓左旁的高密度支氣管囊腫，結合患者的臨床資料、影像學檢查及病理結果得以確診。由于本病例為發生于中縱隔主動脈弓左旁的孤立病灶，且與周邊組織分界明顯，在影像學中發生于此位置并有相似CT表現的常見占位性病變有心包囊腫、血管瘤、副神經節瘤、異位胸腺瘤[7-8]、淋巴瘤[9-10]、縱隔皮樣囊腫[11]、縱隔淋巴管囊腫[12]、castleman病[13-14]等。其中心包囊腫與ΒC往往有高度相似性的影像學表現，大多數病灶內密度較低，呈水樣密度，而且二者一般均無強化，單純從影像學表現上鑒別難度極高，且本例ΒC術中發現病變蒂部與心包相連，所以無論從影像學角度還是臨床角度都極易造成誤診，其他疾病CT增強掃描往往會有不同程度強化表現，可資鑒別診斷。

ΒC內部CT值可呈現較大差異，約0-65Hu不等[4]，而本例支氣管囊腫平掃及增強掃描CT值均約為80Hu，較既往常見的支氣管囊腫CT值明顯增高。CT值與其內容物有關，單純含水的囊腫，CT上呈液體密度，CT值通常低于20Hu，部分支氣管囊腫囊內容物含鈣或草酸鈣結晶，CT值可增高，偶可見液-液平面[4]。支氣管囊腫在MRI表現為平掃T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，蛋白質含量高者，T1WI上病灶信號亦呈升高趨勢。本例病灶內部CT值增高的原因，考慮可能是其內含較多蛋白質或合并反復感染甚至出血所致。除此之外，本例支氣管囊腫病理診斷為確保診斷正確性，取樣范圍幾乎包括全部囊壁及大部分囊內容物，結果示多處囊壁取樣均含有不同含量的纖毛柱狀上皮細胞、軟骨組織、彈力纖維等特征性組織標本，囊內液體為灰黃色粘稠膠凍樣物質。推測本例支氣管囊腫密度增高的原因為異常發育的支氣管源性囊腫可能仍存有部分正常支氣管的分泌功能，致使本例病灶CT值增高，且本例支氣管囊腫病理示囊壁含有粘液腺，可分泌較多粘液樣成分，造成其內液體稠厚，也可導致囊內液體密度增高。

根據國內學者余洪等研究報道1例支氣管囊腫CT值高達172Hu[15]，術中所見囊內容物為乳白色膠凍樣液體，分析可能與所含鈣乳成分較多有關，本例支氣管囊腫囊內未見明顯鈣類成分，CT值低于含鈣類成分囊腫而高于周邊軟組織。

由于較高CT值的支氣管囊腫較為罕見，所以容易在初診時不易作出明確診斷，這要求臨床醫生、影像診斷醫生、病理醫生不斷加深對醫學專業知識的學習，努力發現病灶新的特點，同時要拓寬自己的診斷聯想思路，提高術前診斷正確性的概率，為臨床診斷提供更堅實的基礎。