Er：YAG激光活化蕩洗與超聲蕩洗在磨牙根管治療中的臨床療效觀察

何偉明，劉岸興，陳叔儒

（1. 南昌市第三醫院，江西 南昌 330000；2. 深圳市名晨口腔診所，廣東 深圳 518000；3. 南昌市衛生學校，江西 南昌 330000）

根管系統的細菌感染被認為是牙髓病及根尖周病的主要病因。根管治療是當前治療牙髓及根尖周病變的主要臨床手段，其目的是徹底消除細菌在根管系統內的定植。

據文獻［1］報道，根管治療成功率為86%～98%，而磨牙根管的治療成功率則相對偏低。根管失敗的主要原因包括根管預備、消毒不徹底等，而磨牙根管的治療成功率偏低通常是因為磨牙根管變異較多、形態較復雜［2］。因此如何進一步徹底預備、消毒磨牙根管對于提高根管治療的成功率有重大意義，亦是臨床治療的技術難點。卟啉單胞菌是感染根管內較常見的優勢菌［3-4］。在口腔內卟啉單胞菌是被研究最多的牙周致病菌，隨著卟啉單胞菌在感染根管內被發現，越來越多的學者開始探究其與牙髓病及根尖周病之間的聯系［5-7］。

超聲蕩洗（Passive ultrasonic irrigation，PUI）主要是通過高強度的超聲波激活注入根管系統內部的蕩洗液，使其在根管系統內產生空穴效應、微聲流效應和熱效應等，配合蕩洗液本身的化學消毒作用，提高根管消毒的徹底性?，F今，PUI已廣泛應用在根管治療術中，對提高根管治療的效果也呈現出一定成效［8］。但有研究［9］表明，運用PUI進行根管蕩洗時會在磨牙根管的變異峽區、交通支處及根尖部存在牙髓組織及細菌的殘留，使根管治療療效、預后均不佳。

一種新方法的出現為這一困境帶來了轉機。Er∶YAG激光通過光聲和光機械作用，在根管系統內產生空穴效應和沖擊波的現象被稱為光子引發的光聲流效應（Photon-induced photoacoustic streaming，PIPS），PIPS是激光活化蕩洗（Laser-activated irrigation，LAI）中的一種方式，只需將其放在根管口處并持續使用液體沖洗即可，不需要將光纖頭放置于根管內發揮作用［10］。研究表明，LAI 能夠有效去除根管內牙本質碎屑、玷污層和菌斑生物膜，且能將根管內的細菌含量降低99.5%［11-12］。

進行徹底有效的根管蕩洗在根管消毒中起到了至關重要的作用，能清除機械無法清除的細菌及感染牙本質［13-14］。在傳統根管蕩洗的基礎上，配合超聲沖洗器的PUI 能夠更加高效地進行根管蕩洗，并且能夠清理一些傳統蕩洗方式無法抵達部位的感染組織［15］。對于一些復雜根管，PUI 在根尖區的消毒效果不佳，導致最終治療效果及預后難以達到理想目標。故需要探求一種在復雜的磨牙根管治療中根管消毒效果優良、安全可靠且能提高患牙治療效果、保存時間及預后的臨床治療策略。本研究旨在通過臨床上在對磨牙根管進行PUI、LAI和手工注射器蕩洗三者之間的全程臨床療效對比，研究能針對磨牙根管，使其達到最佳滅菌效果、術后短期疼痛程度和遠期治療成功率的蕩洗方法，為臨床合理應用提供證據支持。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年6 月至2020 年9 月在南昌市第三醫院牙體牙髓科因慢性根尖周炎進行磨牙根管治療的初診患者60例，本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：⑴經臨床檢測示患牙無松動，牙周情況尚可，牙周袋＜4 mm，有保留價值，根管通暢無鈣化；⑵影像檢查明確顯示根尖區存在骨質破壞；⑶患者已簽署知情同意書，有意愿參加本項研究。

排除標準：⑴患全身系統性疾??；⑵近3個月用過抗生素或免疫抑制劑；⑶牙周牙髓聯合病變，牙周袋深度≥4 mm；⑷聯合根折，患牙無保存價值；⑸無參與意向者；⑹女性患者在妊娠期或月經期者。

采用隨機數字表法將60 例患者分為3 組，每組20 例，LAI 組采用2.5%次氯酸鈉溶液+Er：YAG 激光髓腔內活化蕩洗；UAI 組采用2.5%次氯酸鈉溶液+超聲蕩洗；手工組采用2.5%次氯酸鈉溶液注射器蕩洗。3 組患者均由一名臨床業務熟練的高年資主任醫師完成。

1.2 方法

1.2.1 術前資料收集 臨床檢查：檢查并記錄患牙疼痛病史、牙體情況、叩痛、冷熱診、松動度、疼痛程度、牙周情況、牙齦有無紅腫、有無存在竇道、有無退縮、牙根有無暴露、咀嚼功能情況。影像學檢查：常規進行口腔頜面錐形束CT，檢查患牙根管情況、有無鈣化、是否為磨牙根管并記錄患牙根尖周區牙周膜間隙有無增寬、骨質密度變化、陰影大小。

1.2.2 進行根管治療術（Root canal therapy，RCT）及術中樣本的采集 3 組RCT 均由同一名臨床業務熟練的高年資主任醫師完成。

1.2.2.1 根管預備 口腔內常規消毒后橡皮障隔濕并行局部麻醉，從患牙冠方打開髓腔，揭盡髓室頂建立直線通路，挖除冠髓后75%酒精擦拭患牙周圍，顯微鏡下采用15 號K 挫（登士博，瑞士）疏通根管并測量工作長度，使用機擴（登士博，瑞士）配合乙二胺四乙酸（EDTA）（派麗登，美國）預備至工作長度，完成根管預備后即刻進行采樣。

1.2.2.2 術中樣本的采集 將30 號吸潮紙尖（上海星宇醫療器材有限公司）放入根管中，停留30 s，隨后將其放入有1 mL TE 緩沖液（pH 8.0）的EP 管中，震蕩1 min后于-80 ℃凍存。收集治療前樣本。

1.2.2.3 根管消毒 LAI 組采用2.5 %次氯酸鈉溶液沖洗根管配合Er：YAG 激光（參數：低能量設置模式20 mJ、15 Hz、超短脈沖50 μs）（Fotona，德國），采用圓錐形、寬600 μm、含條帶輻射狀照射端的光纖頭，并將光纖頭放在根管口處，在激活的同時，使用27 G側切口沖洗針頭3 mL沖洗液持續沖洗根管60 s；UAI 組采用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗根管配合小一號K挫放置入根管中央，賦予超聲動能，使其在根管系統內蕩洗60 s；手工組采用常規蕩洗，27 G 側切口沖洗針頭放入根管口內，盡量向根尖移動，2.5%次氯酸鈉溶液勻速注射60 s，同時快速移動針頭，使其蕩洗充分。蕩洗完畢后采用1.2.2.2方法對3組患者的根管進行采樣，保存。

1.2.3 RCT術后資料收集 分別于RCT術后1周、1 月及1 年患者復診時，檢查詢問患牙的疼痛程度、咬合狀態、松動度、影像學資料。

1.2.4 對3 組術前、術后樣本進行總RNA 提取以及Real-Time PCR 檢測 將3組樣本放置于室溫下解凍，依據卟啉單胞菌通用染料法熒光定量PCR 試劑盒說明書方法對3 組樣本進行提取純化（表1）。運用Real-Time PCR 測得3 組樣本DNA 曲線循環閾值（Ct值）。根據細菌PCR擴增產物倍比稀釋后定量分析實時PCR 模板濃度（X）與曲線循環閾值（Ct值）繪制標準曲線。根據標準曲線換算出細菌數量。滅菌率=（治療前菌數量-治療后細菌數量）/治療前菌數量。

表1 Real-Time PCR 分析的引物序列

1.3 觀察指標

1.3.1 評價患牙疼痛程度標準 采取視覺模擬量表使用一張標有11個刻度、10 cm 長短的紙條，一端標0，表示無痛；另一端標10，表示劇痛；中間各段表示不同程度的疼痛，讓患者在紙上做標記。

1.3.2 牙齒松動度評價標準 Ⅰ度牙齒松動為頰舌方向（內外方向）的動度在1 mm以內，其他方向沒有動度；Ⅱ度牙齒松動為牙齒有頰舌方向（內外方向）及近遠中方向（左右方向）2個方向的動度；Ⅲ度牙齒松動為牙齒存在頰舌方向（內外方向）、近遠中方向（左右方向）和垂直方向（上下方向）3個方向的動度。

1.3.3 評價根尖陰影大小 使用 Image J 軟件（Version1.8.0， NIH）測量患牙根部的低密度陰影大小，并比較各實驗組之間根尖周病變大小。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 26.0 軟件進行分析。數據以-x±s表示，使用方差分析對各獨立處理組的疼痛程度、松動度以及滅菌率之間進行兩兩比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者基線資料比較 3 組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者牙位、頜位差異無統計學意義（P＞0.05）（表2、表3）。

表2 患者基線資料比較

表3 患者牙位資料比較/顆

2.2 滅菌率比較 3 組蕩洗后細菌DNA 復制數量均較蕩洗前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。LAI 組與UAI 組滅菌率均顯著優于手工組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 患者治療前后細菌DNA復制數量及滅菌率比較/±s

表4 患者治療前后細菌DNA復制數量及滅菌率比較/±s

n DNA復制數量蕩洗前15.5±0.4 16.2±0.6 15.4±0.6 2.956 0 0.056 4組別LAI組UAI組手工組20 20 20 F P蕩洗后6.6±0.6 7.5±0.6 9.2±0.5 23.630 0＜0.000 1滅菌率/%56.8±4.8 53.8±3.8 40.0±2.5 25.370 0＜0.000 1

2.3 就診當日、術后1 周、術后1 月疼痛程度的比較 在就診當日和術后1 月3 組疼痛指數差異無統計學意義（P＞0.05），在術后1 周LAI 組與UAI 組的疼痛指數低于手工組（P＜0.05），但LAI組與UAI組疼痛指數差異無統計學意義（P＞0.05）（圖1）。

圖1 患者就診當日、術后1 周、術后1 月疼痛程度比較

2.4 就診當日、術后1年牙槽骨病損區大小及患牙松動度的比較 LAI 組與UAI 組治療1 年后根尖陰影大小均小于手工組（P＜0.05），但前二者之間差異無統計學意義（P＞0.05）（圖2，表5）。3 組就診當日松動度差異無統計學意義（P＞0.05）。手工組、LAI 組與UAI 組3 組之間術后1 年松動度比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表6）。

圖2 患者治療當日與術后1年影像學資料對比

表5 患者治療當日、術后1年根尖陰影大小比較/mm2±s

表5 患者治療當日、術后1年根尖陰影大小比較/mm2±s

注：①2組比較，F=1.399，P=0.35。

治療1年后1.2±0.1①1.2±0.1①1.4±0.2 3.877 0 0.026 6組別LAI組UAI組手工組F P治療前3.0±0.1 3.2±0.2 3.1±0.1 0.190 3 0.817 1

表6 患者就診當日、術后1年患牙松動度比較/顆

3 討論

根管治療的重要步驟之一是根管蕩洗。充分的根管蕩洗，能減少患牙根管內的細菌及牙本質碎屑，短時間內緩解患者的疼痛不適感，進而確保根尖周組織的愈合［17-18］。但由于根管系統解剖結構的復雜性導致根管蕩洗的不充分，一直是臨床上亟待解決的一大難題。對于一些復雜的磨牙根管系統，手工注射器沖洗針頭蕩洗無法達到理想的要求。有研究［19-20］表明，手工注射器蕩洗的蕩洗溶液只能在針頭1 mm附近起到蕩洗作用，并且手工注射器蕩洗對于操作者有一定要求，臨床上蕩洗液的流速很難標準化［21］。另AYRANCI L B 等［22］報道，使用參數為0.3 W，15 Hz 和20 mJ 的Er：YAG 激光通過PIPS技術活化次氯酸鈉溶液和EDTA 溶液比超聲活化蕩洗可以更加有效地去除根中1/3 及根尖1/3 的玷污層。此參數已得到多項研究使用與證實［15，20，23］。但對于目前尚無Er：YAG 激光PIPS 技術蕩洗、超聲活化蕩洗及手工注射器蕩洗3 種方法之間，針對復雜磨牙根管的長、短期臨床療效的對比文獻。

本研究通過對Er：YAG 激光PIPS 技術蕩洗、超聲活化蕩洗及手工注射器蕩洗3種方法對于磨牙根管蕩洗效率對比，發現3 種方法治療后細菌DNA 復制數量均降低（P＜0.05），Er：YAG激光PIPS技術蕩洗、超聲活化蕩洗明顯低于手工注射器蕩洗（P＜0.05），但Er：YAG激光PIPS技術蕩洗與超聲活化蕩洗治療后細菌DNA復制數量差異無統計學意義（P＞0.05）。研究同時對比了患者采用3 種方法，短期疼痛緩解情況及長期病變區愈合情況，短期疼痛緩解情況Er：YAG 激光PIPS 技術蕩洗與超聲活化蕩洗優于手工注射器蕩洗（P＜0.05），這可能是因為Er：YAG激光PIPS 技術對于根管內的感染物質清除效率高于后者，KOCH J D 等［24］報道：與手工注射器蕩洗相比，PIPS 技術所誘導根管內液體流動的速率更高。液體流動速率的增加，其感染物質清除效率亦更高，特別對于磨牙根管這類根管間存在大量狹區，機械預備難以達到，需要化學預備的輔助情況。

相較于手工注射器蕩洗，Er：YAG 激光PIPS 技術蕩洗與超聲活化蕩洗二者對長期病變區有更快的愈合速度（P＜0.05），這可能是因為Er：YAG 激光PIPS 技術蕩洗與超聲活化蕩洗對于根管以及根尖周內的致病微生物清除效率更強，對根尖周組織愈合有一定的促進作用。但Er：YAG激光PIPS技術蕩洗與超聲活化蕩洗之間遠期病變區愈合情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，無論是短期療效還是長期療效，Er：YAG 激光PIPS 技術蕩洗與超聲活化蕩洗用于復雜磨牙根管治療相較于手工注射器蕩洗技術有較大優勢，但Er：YAG 激光PIPS 技術蕩洗與超聲活化蕩洗之間的臨床療效差異有待探究。Er：YAG 激光PIPS 技術蕩洗與超聲活化蕩洗有較好的推廣價值，但二者作用機制尚未可知，需進一步探索。