冠心病患者新發房顫的相關危險指標分析＊

沈 蕾 陳 愿 劉乾坤 馬 佳

鄭州市第七人民醫院心內科 (河南 鄭州 450016)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病，coronary heart disease，CHD)是我國心臟源性死亡的主要原因之一。在過去的幾十年中，由于經濟水平的提高、生活習慣和飲食結構的變化，冠心病患病率持續升高。冠心病是由于冠狀動脈中粥樣斑塊形成，管腔狹窄或閉塞，心肌細胞氧供需失衡，引起心肌細胞缺血壞死，以胸痛、胸悶等為臨床表現的疾病。相關研究表明，冠心病患者更易并發心房顫動[1]，尤其是發生急性心肌梗死后房顫的發生率可能超過50%[2]。心房顫動(房顫，atrial fibrillation，AF)發病率較高。據可靠統計，55歲以上的患者房顫發生風險高達37.1%[3]。房顫時患者心臟電節律紊亂，泵功能不同程度受損，血液循環受到影響，易于發生血栓，故常合并卒中，死亡風險較高，極大地惡化了患者預后。據報道，房顫患者發生冠狀動脈硬化幾率增加[4]。此外，在伴隨有卒中等相關血管疾病時，兩種疾病的抗血栓治療方案也完全不同[5-6]，這也為臨床工作帶來了極大的挑戰。共同危險因素如高血壓、肥胖、糖尿病、血脂異常等可能在冠心病和房顫的發生發展中有著重要作用。冠心病可通過影響結構重構和電重構促進房顫的形成；房顫可通過誘發心肌氧供失衡、促進斑塊形成等影響冠心病的發展，二者相互影響，形成惡性循環。另外，Zusman[7]等人的研究發現，無論冠心病和房顫的類型如何，同時患有兩種疾病的患者并發癥和死亡率發生風險更高，預后更差。值得注意的是，盡管已有研究表明冠心病合并房顫患者預后較差，但目前對冠心病患者新發房顫(new-onset atrial fibrillation，NOAF)的危險因素尚沒有精確掌握。本研究旨在尋找預測冠心病患者新發房顫的危險因素，及時識別高風險患者，以便給予針對性臨床治療，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性選擇2017年1月-2021年12月因冠心病于我院住院的患者共409例，其中男性197例，女性212例。根據有無新發房顫分為對照組(無新發房顫，n=236例)和實驗組(新發房顫，n=173例)。

納入標準：符合2019年ESC制定的冠心病診斷標準，并按照指南推薦的標準方案進行藥物治療；主要排除標準為：既往存在房顫、心臟瓣膜??；甲狀腺功能亢進；終末期疾病如腫瘤等；存在嚴重肝、腎功能障礙或感染性疾??；相關臨床資料丟失或病歷文書不全。

1.2 方法通過醫院現運行系統獲取并記錄納入人群的基本資料、相關檢查檢驗結果及藥物治療方案。NOAF定義為既往無房顫病史，入院后于任何形式的心電圖上記錄到脈率小于心律，心律絕對不齊，規律的心房電活動消失，代之以大小、形態、間距均不均一的顫動波，且發作時間＞30s。

1.3 統計學方法采用SPSS 25.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組間差異的比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。計數資料以百分率表示，組間差異的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。在調整對終點事件有影響的混雜因素后，進行多因素Logistic回歸分析，篩選影響CHD患者發生AF的獨立危險因素，并計算危險比(HR)和95%置信區間(CI)，檢驗水準設定為α=0.05，P＜0.05則認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組基線臨床資料比較2組糖尿病比例、是否有心肌梗死病史、是否PCI或GABG術后、吸煙情況、是否使用他汀類、β受體阻滯劑類藥物、阿司匹林及白細胞計數水平相比較差異無統計學意義(P＞0.05)。實驗組患者年齡更大，男性比例較小，BMI更高，更易合并高血壓、心衰，使用ACEI/ARB類藥物幾率更大，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、甘油三酯(triglyceride，TG)水平更低，NT-proBNP、LDL- C、IL-6、hs-CRP、hs-TnT水平更高(P＜0.05,表1)。

表1 2組基線臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 多因素Logistic回歸分析在調整高血壓、心衰、Hb、TG、CRP、hs-TnT、IL-6等相關混雜因素后，多因素Logistic回歸分析顯示，實驗組患者年齡較大、BMI較高、NT-proBNP較高(HR=1.06, 95% CI: 1.03-1.09,P＜0.001; HR=1.06, 95% CI: 1.04-1.09,P＜0.001; HR=1.14, 95% CI: 1.10-1.29,P＜0.001)。

3 討 論

近年來隨著人們生活習慣、飲食結構的不斷變化，冠心病發病率呈現逐年增長的趨勢。同時，因冠心病及房顫有著高血壓、糖尿病、血脂異常等共同的危險因素，在冠心病患者中，心房顫動發生率顯著增高，且冠心病患者新發房顫與死亡率增加密切相關[8-10]。Meyer[11]等人在對1028名冠心病患者進行13年的隨訪后發現，在并發房顫的患者中，致命性或非致命性心血管事件的發生率顯著增高。在ARTEMIS實驗中[12]，經過對1946名冠心病患者平均5.7年的隨訪發現，與纖維化有關的指標可溶性生長刺激表達因子2(sST2)和炎癥標志物高敏C反應蛋白(hs-CRP)可預測房顫的發生，但這項研究納入人群中并沒有排除既往有房顫病史的患者，故其研究結果還有待于進一步證實。在納入7665名冠心病患者的ACTION實驗中[13]發現，年齡、NT-pro BNP影響冠心病患者心房顫動的發生率，但該研究并未對這一現象進行深入研究。由此可見，關于冠心病患者新發房顫危險因素的相關研究還很有限，因此本研究旨在探究冠心病患者新發心房顫動的危險因素以早期發現相關高危人群，及早采取相關治療措施以改善預后。

本研究中實驗組患者BMI較高(29.5±4.6 vs.28.1±4.2,P＜0.001)，與先前研究一致。BMI即體質指數，是脂肪堆積的指標。先前的研究發現，BMI升高是術后新發房顫的獨立預測因素[14]。Feng[15]等人在對47870名患者進行研究時發現，無論代謝狀態如何，肥胖都與房顫發生風險呈正相關。此外，有研究表明，BMI增高與左心房內徑擴大有關[16]，左心房內徑擴大與電重構及結構重構相關[17]。而結構重構與炎癥密不可分，炎癥可誘發并加劇房顫[18-19]。隨著炎癥反應的加劇和重構的進展，心肌細胞可進一步發生纖維化及凋亡，導致房顫持續狀態的發生。本研究結果提示，實驗組患者平均年齡較大(68.0±7.6 vs.63.5±6.7,P＜0.001)。據報道，隨著年齡增長，房顫的發病率顯著增加，且既往研究認為在老年患者中房顫的發生與心肌纖維化和左房內徑增加有關[20]。在本研究中我們認為房顫的發生與BMI增加也有一定的關系。本研究結果表明，實驗組患者血清NT-proBNP水平普遍較高(312 vs.157，P＜0.001)。與先前研究一致。在ARIC試驗中對9556名基線時無房顫和心衰患者進行研究時發現，NT-proBNP可預測房顫的發生[21]。MESA實驗表明[22]，無論種族如何，NT-proBNP都是房顫的預測因素。NT-proBNP是心室壁張力及心肌重構的指標。目前NT-proBNP與房顫的相關病理生理機制還未被完全闡明。但根據現有研究的結果，無論是否有心力衰竭癥狀，NT-proBNP均升高[23]，在肺動脈高壓患者中NT-proBNP也升高[24-25]。因此NT-proBNP可作為心肌重構的標志物。但既往被認為是房顫預測因子的CRP、IL-6等在本實驗中并未發現顯著差異。首先，這可能由于納入人群不同。本研究納入人群為應用指南推薦的正規藥物治療的冠心病患者。盡管相關研究表明，hs-CRP、IL-6等與冠狀動脈粥樣硬化的發生發展密切相關，是其獨立危險因素[26]。但我們認為規律正規的藥物治療可緩解炎癥反應，延緩或控制動脈粥樣硬化過程。其次，可能與本研究納入人群數量較少有關。

綜上所述，年齡、BMI、NT-proBNP是冠心病患者新發心房顫動的獨立預測因素。