余國友學術經驗述要*

盧雯雯 陳 玖 吳國琳 熊福林 范小芬 余國友

浙江大學醫學院附屬第一醫院 浙江杭州 310003

余國友臨證40 余年，治學嚴謹，博采眾長，學驗俱豐，擅長中醫、中西醫結合治療胃腸、肝膽胰、肺部疾病及腫瘤的治療和虛損、失眠證候的調理，臨床療效顯著。本文試對余師學術經驗進行總結，簡述如下。

1 名師簡介

余國友，中醫學臨床內科主任醫師，專業技術二級崗位專家，博士生導師。浙江省國醫名師、省名中醫，第五、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。曾任浙江大學醫學院中西醫結合臨床學科帶頭人，浙江大學醫學院附屬第一醫院中醫科主任、中醫學教研室主任等職。曾任中華中醫藥學會綜合醫院工作委員會副主任委員、中華中醫藥學會浙江省分會常務理事、中醫內科專業委員會常委、中醫腫瘤專業委員會委員、浙江省中西醫結合協會肝病專業委員會委員、抗癌協會浙江省分會傳統醫學專業委員會副主任委員、浙江省衛生高級專業技術資格評審委員、浙江省干部保健委員會專家、浙江省藥品評審委員。余國友1978 年末畢業于上海中醫學院，入學前曾經鄉村醫生培訓和中專衛技學習，有基層工作經驗，深知當時醫療狀況。學習期間刻苦努力，獲名家名師金壽山、胡建華等先生的教誨與真傳，深知中醫藥文化的優勢與特點。畢業后至浙江醫科大學（浙江大學四校合并前）從事教學與臨床工作，在同行前輩的學術引領和校內名師的指點下，研修中西互參，優勢互補，開拓中醫藥應用領域，提高臨床療效。在數十年的臨床工作中逐步形成自己的中西整合、識病辨證、分期別體、治證療病，重用通法治療危重急癥，大方復治惡性腫瘤等學術思想和診療方法[1，2]。

2 學術觀點

2.1 倡導中西醫學互補，識病與辨證相結合：余師認為中醫和西醫各有所長、各有優勢，中醫中藥偏重于改善機體的整體機能，而西醫西藥則偏重于針對疾病局部病理改變進行治療，臨床上應注意中醫和西醫相互補充，注重全身與局部相結合。余師指出臨床上有一些患者，經現代醫學檢查、檢驗發現已有嚴重的微觀病理變化，而其臨床表現卻較為輕微，有時甚至無任何異常臨床癥狀，此時中醫很難辨證，稍有疏忽會延誤疾病診治。因此，要借助現代醫學先進的檢測手段，對疾病微觀病理變化有較為全面的了解，從而做到宏觀與微觀相結合，識病與辨證互參。例如治療老年人肺部感染，既要明確所感染的細菌類型，又要結合中醫臨床四診合參，全面辨證論治，是肺熱壅盛證，還是熱毒內壅證，或是虛實夾雜等，若一味用清熱解毒類中藥，或只針對細菌感染運用抗生素治療，很難迅速起效，甚至會延誤病情。此時如果針對年老體弱、正氣不足、邪易傷正的生理病理特點，適當佐以益氣扶正治療，往往會達到較為明顯的臨床療效。

因此，余師臨證時，強調既要掌握中醫四診，辨中醫之證，又要運用現代診療技術和手段，識西醫之病，要善于取二者之長，擴大中醫診療的范圍，促進中醫學術的發展。在臨證中多采用中西互參互補，辨證與辨病相結合，倡導“識病辨證、治證療病”理念，辨證與辨病相統一，全面認識疾病，運用雙重診斷更有利于確診，正確處方用藥，使中醫藥辨證論治與西醫診治有機結合，方能提高療效。

2.2 善用經方，遵古創新：余師深究經典，善用經方，非常重視古今醫家學術及臨床經驗。他學書而不唯書，深造細研，博采眾長，融合經典醫學和臨床經驗，并在實踐中繼承挖掘，不斷加以創新。余師指出古方是前賢臨證經驗的總結和寶貴遺產，經過了長期的臨床驗證，其配伍和劑量均有一定的科學性，若與病證相符，療效顯著。余師常根據疾病的病因病機，靈活應用適當的經方、古方，取得較好的臨床療效。如葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》，一般認為葛根芩連湯適用于太陽病誤下后形成表邪未解，邪熱內陷，出現下利、喘、脈促的太陽陽明合病，是治療下利的常用經方。余師用本方治療大腸癌術后腹瀉患者，指出腸癌早期患者其證候特點以濕濁、熱毒、瘀阻等表現為主，而術后腸道功能失調，大腸傳化糟粕功能受到影響，腸道濕濁、熱毒、瘀阻不能及時排出，而致大便次數增多，腹中氣機不暢，出現腹脹腹痛，故用葛根芩連湯加減以清熱解毒，清除腸道積聚濕熱、毒瘀。常用本方加敗醬草、半枝蓮、香茶菜等清熱解毒，用山藥、薏苡仁、茯苓、黨參等健脾化濕類藥物，標本同治，療效較佳。

2.3 善抓主癥，分期論治：隨著疾病譜的不斷變化，臨床上疑難重癥逐日增多，有些現代醫學治療效果不佳，而中西醫結合治療往往會有一定效果。中醫學認為，危重癥疾病是由多種因素綜合作用的結果，既可以因于臟腑虛損，亦可因于邪氣亢盛，如心、肝、脾、肺、腎的陰陽氣血虛損，氣滯、血瘀、寒凝、熱結、痰濁等邪氣的亢盛。一臟或多臟虛損與一種實邪乃至多種實邪合而為病，致使臨床表現復雜多變，辨證論治繁雜多樣，對臨床治療帶來諸多困難，影響療效。余師在辨證基礎上，善抓主癥，分析病因病機，制定治則治法，處方施藥，療效顯著，體現治病求本原則之“急則治其標”的治則。胃腸功能衰竭是一種急危重癥，屬中醫學“腑實證”“癥瘕積聚”“痞證”“腹痛”“便秘”等范疇。此病起病急驟，變化多端，病情重，病程久，余師臨床常分早、中、晚期診治[3]，并且針對主要癥狀（主訴），結合辨證施治。早期多表現為高熱、腹脹腹痛、大便干結、氣促，甚者神志不清、高熱驚厥，舌質紅、舌苔黃厚膩或黃燥，證屬中醫的“陽明腑實證”，余師抓住腹脹、大便秘結為早期主要癥狀，常用大承氣湯合四磨飲子加減以通腑泄熱、理氣消導，使腑氣通則邪毒去。中期患者可見口唇紫紺、發熱、腹痛如刺、大便干結、胸悶氣促、舌淡紫黯、舌底脈絡迂曲，脈弦澀或弦細等，證屬熱毒血瘀內盛，余師治療主要以活血化瘀兼解熱毒，常用血府逐瘀湯化裁以活血化瘀，兼有熱毒者加用四妙勇安湯清熱解毒化瘀。后期患者長期臥床，食少納差，脾胃失于運化，濕濁內生，此時余師治以醒脾健運、利濕化濁，常用香砂六君子湯為主加減治療。整個治療過程，余師抓住各期患者主癥，結合病機，辨證施治，隨癥加減，獲得較好療效。

2.4 專病專方，用藥靈活：余師在40 多年的臨床診治過程中，集各家治病經驗，通過臨床實踐與總結，逐步形成了一些專方專藥，取得較好的臨床療效。余師認為，每一種疾病發病機制有所不同，但都有各自最根本的病機所在，因此臨床可以某一方為主加減治療。在處方時，他主張以靈活準確為原則，以經驗用方與辨證用藥相結合，方從法出，法隨證立，靈活增減。如余師常用專方扶脾益胃飲（由黃芪、茯苓、蒼術、薏苡仁、豆蔻、半夏、佩蘭等組成），不僅具有改善大腸癌化療后不良反應的作用，并能提高患者生活質量，延長生存期。余師指出大腸癌患者因手術引起脾胃氣虛，正氣虛弱，術后化療藥物更易傷脾胃，脾胃為氣血生化之源，脾主運化，脾胃虛弱，則氣血生化乏源；另外化療藥物引起骨髓抑制也多屬于中醫氣血虛弱證，因此余師用扶脾益胃方藥來配合化療，諸藥合用，具有健脾和胃、補氣養血之功效，并能增強機體免疫力、調整胃腸功能。在臨床用藥中，余師常根據患者不同癥狀隨癥加減，若患者惡心嘔吐明顯，加蘆根、淡竹茹等護胃止吐；若乏力明顯，往往加生曬參、黃精等益氣扶正；若腹瀉明顯，加藿香、地錦草、山藥以醒脾止瀉；紅細胞減少明顯，加阿膠珠、丹參、當歸等補血?？梢娪鄮煵恢灰詫７秸撝?，而是辨證論治，隨癥加減。

2.5 辨識體質，治養結合：余師認為人體疾病與體質因素有很大的相關性，機體體質因素與疾病的發生、證候的性質、證候的轉歸、治療用藥密切相關，當根據不同體質采用不同的治法。余師指出，辨證時須與辨識體質相結合，掌握患者體質特點，抓住疾病本質而隨證施治。如在臨床上遇形體肥胖患者，不管患何病，根據其痰濕體質特性，處方用藥適當加入祛痰化濕類中藥，如厚樸、陳皮、半夏、荷葉、白芥子等，可提高療效；對于形體偏瘦患者，根據其陰虛體質，用藥時避用辛燥傷陰中藥，適當加青蒿、生地、知母、天冬等固護陰津。另外，余師還注重把治病防病與養生密切結合，共同促進疾病康復。首先，在臨床診治疾病的同時，余師經常告知患者一些與疾病相關的養生保健知識。余師強調精神平和，內保真氣，氣血和平，可增強其抗邪能力，使正氣存內，邪不可犯。同時告知患者須正確認識疾病，保持良好心態，調暢情志，醫患合作共同戰勝疾病。其次，余師倡導“節制飲食，五味和調”的養生之道。最后，余師處方用藥謹遵“既病防變”原則。如在治療慢性乙型肝炎、肝癌、黃疸等疾病時，常加用茯苓、白術、山藥、藿香、佩蘭等健脾化濕中藥，以使脾健而勿令肝克[4]?？傊?，辨體質而施治，養生與治療相結合，是中醫治未病思想在臨床診治中的體現，同時也體現中醫治病求本的治則和整體觀的特點，對促進機體康復、疾病痊愈有顯著協調作用。

3 驗方醫案

3.1 疏肝化瘀方：組成：柴胡、青皮、延胡索各10g，醋鱉甲24g，炒白芍、丹參、雞內金各15g，枳殼、香附、郁金、女貞子、墨旱蓮各12g，炙甘草6g。功效：疏肝解郁、活血化瘀，適用于慢性肝炎、慢性胃炎、肋間神經痛等屬于肝郁氣滯血瘀者。方中柴胡疏肝解郁；炒白芍養血調經，緩急斂陰；枳殼、香附、青皮理氣行氣止痛；丹參、郁金行氣活血化瘀；雞內金健胃消食；醋鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結；女貞子、墨旱蓮養肝腎之陰，甘草調和諸藥。全方用藥柔和不傷陰，氣血并重，共奏疏肝解郁、活血化瘀之功效。

屠某，女，52歲。初診日期：2014年8月1日。近20余年患者常感乏力、脅肋脹痛，未予治療。5 年前到當地醫院就診，給予拉米夫定＋阿德福韋酯抗病毒治療，但患者未正規服藥，自行停藥。2010 年當地醫院查肝臟超聲示慢性肝病。1 個月前當地醫院繼續予拉米夫定＋阿德福韋酯治療，現為進一步治療至我院就診?，F患者自覺疲乏，時有脅肋隱痛，納食一般，二便如常，舌淡紅、苔薄黃，脈沉弦。診為虛勞，辨證為肝氣不舒證。治以疏肝解郁、行氣活血。處方：柴胡10g，炒白芍15g，枳殼12g，炙甘草6g，丹參15g，香附15g，青皮10g，郁金12g，雞內金15g，醋鱉甲24g，女貞子12g，墨旱蓮12g。14劑。二診時訴有口干口苦，加夏枯草、焦梔子各10g，清泄肝火。14 劑。三診時訴口苦、脅肋痛緩解，出現腹脹，予以加廣木香、厚樸各10g。14 劑。四診時訴上述癥狀均有改善，繼續服用上方調理。

3.2 扶脾益胃飲：組成：黃芪30g，黨參、茯苓、薏苡仁、敗醬草、半枝蓮、白頭翁、香茶菜各15g，重樓12g，蒼術、豆蔻、半夏、佩蘭各10g。功效：健脾益氣，解毒化濁。多用于大腸癌術后以及化療后脾胃虛弱者。余師認為，腸癌術后以及化療后，西醫基本無特殊治療手段，此時能體現中醫中藥優勢，改善生活質量，延長生存期，主張“帶瘤生存”。方中黃芪、黨參、茯苓、薏苡仁、蒼術健脾化濕以扶正，豆蔻、半夏、佩蘭化濕醒脾，敗醬草、半枝蓮、白頭翁、香茶菜、重樓清熱解毒，祛邪濁外出。

周某，女，61 歲。初診日期：2013 年4 月26 日?；颊哂?012 年12 月20 日在肛腸外科行“結腸腫瘤切除術”，術后病理提示：（乙狀結腸）潰瘍型中-低分化腺癌。術后予FOLFOX 方案化療8 周期。目前患者胃納一般，大便偏稀，無明顯腹脹腹痛，稍感乏力，夜寐安，舌質淡紅、苔薄黃，脈沉弦。余師指出患者多以脾胃虛弱為主，患者系大腸癌術后，腸道受損，加之化療后影響脾胃，脾胃虛弱，不能運化水谷、水濕，胃納欠佳，水濕內生，脾胃不能及時升清降濁，則大便偏稀。診為虛勞，辨證為脾氣虛弱，毒邪內壅，治以健脾益氣，解毒化濁。處方：黃芪30g，黨參15g，茯苓15g，薏苡仁15g，敗醬草15g，半枝蓮15g，重樓12g，炒黃芩10g，山藥15g，蘇梗12g，地錦草15g，白頭翁15g，香茶菜15g，炒黃連9g，雞內金10g。14 劑。二診患者訴乏力較前改善，便溏仍存，故加芡實、金櫻子各15g 收斂止瀉。14 劑。三診時患者訴乏力改善，大便成形，繼服上方調理。

3.3 消脂湯：組成：丹參、葛根、焦山楂、瓜蔞皮、絞股藍、太子參、茯苓、山藥、薏苡仁各15g，延胡索、澤瀉各12g。功效：健脾化濕，活血消脂。適用于高脂血癥。余師認為飲食不節、壓力過大、過逸少勞是造成高脂血癥的病因，其病理基礎是肝、脾、腎功能失調；肝失疏泄，脾失運化，腎失溫煦，致使清陽不升，濁陰不降，水濕、痰濁、瘀血內生，病理產物脂濁滯留血脈，是本病的基本病理機制。方中太子參、茯苓、山藥、薏苡仁健脾化濕，丹參、葛根、焦山楂、瓜蔞皮、絞股藍合用以活血化瘀，延胡索、澤瀉行氣利濕。

王某，男，74 歲。初診日期：2014 年3 月26 日。反復乏力，偶有胸悶，頭暈，胃納可，二便無殊，形體肥胖，舌淡紅、苔薄黃膩，脈沉弦?；颊呒韧懈咧Y、高血壓、高尿酸血癥。診為濕阻，辨證為濕阻血瘀，治以化濕活血。處方：丹參15g，葛根15g，瓜蔞皮15g，焦山楂15g，絞股藍15g，靈芝15g，太子參15g，五味子15g，延胡索15g，澤瀉15g，茯苓15g，山藥15g，薏苡仁15g。14劑。二診自訴胸悶改善，頭暈仍存，加紅景天15g 增加益氣活血之效。三診時自訴胸悶消失，頭暈較前緩解，體質量下降約2kg，但時有口干癥狀，加麥冬15g養陰生津。14 劑。四診時訴不適癥狀基本消失，體質量又下降1kg，繼續服用上方調理。