哪些因素影響全膝關節置換術后患者的康復

■張順 馬汾君 張河堅（同濟大學附屬楊浦醫院）

術后系統、連續地進行功能鍛煉，是關節置換術后患者恢復關節功能的重要基礎。既往有調查發現，大概1/3—2/3 的膝關節置換術患者沒有堅持進行功能鍛煉。

自我效能可以理解成人們對自身能否成功完成某項任務或達成某一行為目標所持有的信念，具有調控個人行為方式的作用，影響著人們對行為方式的選擇、實際努力程度及行為的堅持性等。

自我效能與全膝關節置換術（TKA）康復鍛煉行為之間存在著一定相關性，TKA 術后患者的自我效能直接或間接影響其肢體康復效果，通過增強自我效能，能夠使患者堅持鍛煉，提升關節康復效果。

什么是TKA

TKA 實質上就是運用人工生物材料去置換膝關節發生病變的軟骨與骨，切除掉前期發生磨損、破壞的關節面，利用新的人工材料將其取而代之。故而，在臨床上TKA 又被叫作膝關節表面置換術，通過置換病變的全膝關節，能夠在較短時間內有效重建下肢力線，誘導骨關節炎出現力線的變化。膝內翻與膝外翻均是下肢力線異常的外在表現，通過采用膝關節置換手術，能夠順利重建正常的下肢力線，恢復軟組織平衡狀態，使人體膝關節在置換治療后相對穩定。

TKA 術后患者自我效能的現狀分析

站在某個角度分析，自我效能對個體的行為方式、習慣養成等起到決定性作用，影響著患者行為的選擇及堅持程度。鍛煉自我效能，實質上就是功能鍛煉領域對外體現出自我效能感的主要形式。TKA 術后患者的功能康復訓練自我效能主要由軀體鍛煉及應對自我效能兩大部分構成，前者對外呈現出的是病患對本體完成伸腿、抬腿、屈腿、站立位以及行走過程的主觀自信程度；后者通常是指人們處于情緒消沉、乏累等富有挑戰性的情景下對自身能夠堅持完成功能康復鍛煉的自信心。

TKA 術后患者康復鍛煉自我效能的影響因素

1.年齡

既往有研究發現，不同年齡患者接受TKA 治療后，術后的康復鍛煉自我效能水平有差異，數據差異達到了顯著性水平。經過比較發現，80 歲患者術后的康復鍛煉自我效能水平最低，這預示著年齡是影響TKA 術后患者鍛煉自我效能水平的主要因素之一，和國外部分學者提出的觀點相契合。這可能與以下兩點主觀原因有關：一是患者自身的行動能力普遍較差，二是患者自身及其親友擔憂他們肢體康復過程中出現摔傷、跌倒等意外事件，進而很少進行或不參與功能鍛煉項目。

現如今，我國老齡化社會進程不斷推進，一個老年TKA 患者可能合并糖尿病、高血脂、冠心病等諸多基礎病，很多伴發疾病也會影響其面對疾病的態度和自信心，進而導致這類群體的自我效能水平降低。

2.經濟條件

不同經濟收入水平的TKA 術后患者康復鍛煉自我效能水平參差不齊，綜合分析后，發現個體鍛煉自我效能水平高低和其經濟收入之間存在著正相關性，這一點國內學者數年前就曾報道過。

對以上情況的成因進行分析，主要是由于經濟收入較低的患者受限于醫療費用而不能較全面地獲取各項醫療資源，對術后功能康復相關的專業知識也知之甚少，以致自我認知較低，不能客觀對待TKA 術后康復問題，處理自身健康問題的自信心與能力不夠。

正因如此，醫護人員在面對經濟收入偏低的TKA 患者時，可以免費為他們分發健康宣教資料，并在他們住院期間、復診環節加大TKA 術后進行肢體功能康復必要性的宣傳力度，傳播正確訓練活動中涉及的專業知識、技術能力等。

3.鍛煉督促者

自我效能理論融合到實際中充分強調了語言說服的作用，是影響個體自我效能形成過程及水平的一個主要因素。個體認為重要的人對自己表示出高度信任時，有助于協助他們在較長時間內保持自信，更有利于激發他們努力的熱情和狀態。

沒有鍛煉督促者的TKA 術患者康復鍛煉自我效能水平低于有鍛煉督促者的患者，提示是否存在鍛煉督促者影響著TKA 術后病患康復鍛煉自我效能水平的可能。為此，醫護人員要充分認識鍛煉督促者的重要作用，為確?；颊叱鲈汉笥柧毜倪B續性、系統性，可以嘗試采用電話問詢或實施隨訪機制等方式，定期了解患者的鍛煉情況，并對部分環節作出科學指導。當然也可以指導患者家屬監督患者，以及指導患者參與功能訓練活動。

4.鍛煉方法

溝通替代性經驗影響著個體自我效能的形成與調整情況，實際生活中，當人們了解到和自身特征類似者的成功經驗時，經常產生督促、告誡自己的想法，有利于增加自我效能。TKA 術后患者康復訓練中，如果沒有和他人進行溝通，他們的康復鍛煉自我效能水平普遍低于積極和其他人溝通功能鍛煉方法的患者。

TKA 術后肢體康復訓練的階段

1.肌力訓練

術后患者從麻醉中蘇醒返回到病房后，護士現場示范并指導患者進行股四頭肌的等長收縮訓練。

2.關節訓練

該訓練在術后第1—2 天進行，結合患者實際情況，在訓練肌力的基礎上指導他們進行踝關節背伸和跖屈，30 秒/次，10 次/小時；持續被動活動膝關節，先從10°—20°開始，后續每天可以增加5°—15°，3 分鐘進行1 個往復，1 小時/次，每日進行2—3 次即可。

3.站立訓練

患者在步行器的協助下坐在床邊，緩慢練習曲腿及站立能力。

4.行走訓練

護士指導病患正確運用步行器站立，循序漸進練習轉移重心和行走能力，逐漸實現步態協調一致。

5.抗負荷關節訓練

檢測到患者下肢肌力高于Ⅲ級時進行，具體是將阻力施加在踝部，最開始時運用0.5 千克沙袋，指導患者做屈膝90°動作，端坐在床邊開展直腿抬高訓練活動。