云南省6 個“直過民族”衛生服務需要與利用現狀調查研究

陳 杰 ，王辛平 ，熊珈一 ，馬春明 ，黃 源 ，鄧 睿 ，焦 鋒

（1）昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500;2）昆明醫科大學學生處，云南 昆明 650500）

“直過民族”是基于跨越式發展經歷所提出的一種特殊稱謂，特指新中國成立后，未經民主革命，社會形態直接由原始社會轉變為社會主義社會的民族[1]。我國“直過民族”分布集中，尤以云南省為主[2]，其境域內聚居有11 個“直過民族”。這些民族大多聚居于山高水險，交通不變，社會發展相對滯后的地區[3]，一直備受黨和國家的高度重視。脫貧攻堅時期，云南省11 個“直過民族”先后于2018～2020 年宣告整族脫貧[4]。持續鞏固和拓展脫貧成效，接續推進鄉村振興成為了當前“直過民族”聚居區的重要發展命題。長期以來，民族地區由于發展基礎薄弱，地理環境限制等特殊原因，醫療衛生事業發展相對緩慢，群眾健康水平有待大幅提升[5]。隨著健康中國建設的深入推進，著力補齊“直過民族”聚居區的健康服務短板，已成為縮小地區和民族間健康水平差距，實現全民全生命周期健康覆蓋的重要組成。

衛生服務是維持人體生命和健康不可缺少的條件。優化衛生服務，確保居民獲得公平可及的衛生服務，以增加大眾健康福祉已成為現今社會備受關注的健康共識。當前，國內已有諸多衛生服務需要與利用的相關研究，但此類研究大多圍繞城鄉居民[6]、老年人[7]、低收入人口[8]和留守兒童[9]等弱勢人群展開，關注少數民族衛生服務需要與利用情況的研究相對較少，且鮮有研究同時關注多個少數民族。因此，本研究旨在通過調查了解云南省6 個“直過民族”的衛生服務需要與利用現狀，探知當前“直過民族”衛生服務的特點及薄弱點，為完善“直過民族”衛生服務政策，合理配置衛生資源，確保居民獲得公平可及的衛生服務提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究采用分層隨機抽樣方法。首先，根據“直過民族”分布和社會經濟發展狀況選擇云南省臨滄市某縣作為布朗族、佤族、拉祜族的調查點，怒江傈僳族自治州某縣（市）作為作為傈僳族、怒族的調查點，西雙版納傣族自治州某縣（市）作為基諾族的調查點；其次，在各縣（市）轄區內根據民族聚居情況分民族抽取1 個鄉（鎮）；再次，在每個鄉鎮隨機抽取2 個行政村；最后，在每個行政村隨機抽取年齡在15 歲及以上的常住居民進行調查。根據樣本量計算公式：其中P取2018 年云南省居民2 周患病率37.23%[6]，設允許相對誤差10%，允許絕對誤差δ=0.372 3×0.10=0.037 23，deff取2，按照95% 的可信區間μα取1.96，計算出最小樣本量為1 282 人。同時考慮無效問卷和拒訪率，拒訪率不超過15%，計算得到最終樣本量約為1 474 人。本次調查共計發放問卷2 000 份，按要求填寫完所有題目的問卷視為有效問卷，最終回收有效問卷1 921 份，有效率96.05%。本研究已獲得昆明醫科大學倫理委員會審批（KMMU2021MEC095）。

1.2 研究方法

研究采用問卷調查方法，參考全國第六次衛生服務調查所采用的《家庭健康調查表》[10]，于2022 年7～12 月自制衛生服務調查問卷進行調查。問卷內容分為調查對象基本情況與衛生服務情況兩部分。調查對象基本情況主要包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業、家庭月收入、健康素養、自評健康狀況等一般資料，其中，自評健康狀況利用EQ-5D-5L 量表調查所得的健康效應值和EQ-VAS 評分描述，健康效應值采用Luo[11]等構建的中國居民EQ-5D 效用值積分體系計算；衛生服務情況主要包括衛生服務需要（2 周患病情況、慢性病患病情況）和衛生服務利用（2周就診情況、1a 內住院情況）。

主要調查指標：2 周患病率=調查前2 周內患病人數/調查人數×100%；慢性病患病率=慢性病患病人數/調查人數×100%；2 周就診率=調查前2 周內就診人數/調查人數×100%；2 周患病未就診率=調查前2 周內患病而未就診人數/2 周患病人數×100%；1 a 內住院率=調查前1 a 內住院人數/調查人數×100%；1 a 內應住院未住院率=調查前1 a 內應住院而未住院人數/1 a 內需住院人數。

1.3 統計學處理

分類資料采用頻數和百分比描述，使用EpiData 3.1 軟件錄入問卷數據，Stata 15.1 軟件進行數據統計分析，率/構成比的比較采用χ2檢驗，多組間的兩兩比較采用Bonferroni 法校正檢驗，影響因素分析使用二分類Logistic 回歸。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共計納入“直過民族”居民1921 人。男女性別比為0.917∶1，平均年齡為（46.88±17.02）歲，以15～59 歲者居多，占72.93%（1 401 人）；民族構成均勻，分別為佤族293 人，占15.25%，怒族300 人，占15.62%，傈僳族378 人，占19.68%，基諾族398 人，占20.72%，拉祜族280 人，占14.58%，布朗族272 人，占14.16%；婚姻狀況以已婚者居多，占68.19%（1 310 人）；受教育程度以小學及以下者居多，占63.40%（1 218 人）；職業以農民居多，占66.79%（1 283 人）；家庭月收入以0～2 999 元者居多，占57.31%（1 101 人）。58.93%（1 132 人）的被調查對象健康素養具備率偏低，自評健康狀況普遍較好，健康效應值>0.75者占96.77%（1 859 人），EQ-VAS 評分>75 者占69.13%（1 328 人）。

2.2 衛生服務需要情況

2.2.1 2 周患病情況2 周患病人數433 例，2 周患病率為22.54%。不同性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、職業、健康素養以及自評健康狀況居民的2 周患病率差異具有統計學意義（P<0.05）。其中，女性、中老年人、除基諾族外的其他“直過民族”、離異或喪偶、小學及以下受教育程度、農民、低健康素養與自評健康狀況較差居民的2 周患病率相對較高（P<0.05），見表1。

表1 不同特征“直過民族”居民的衛生服務需要比較 [n，%]Tab.1 Comparison of the health service needs of the residents among Zhiguo ethnic minority groups with different characteristics [n，%]

2.2.2 慢性病患病情況慢性病患病人數740 例，慢性病患病率為38.52%。其中，居民患病位居前5 的慢性病分別為高血壓（40.00%）、椎間盤疾?。?5.68%）、類風濕關節炎（25.14%）、慢性腸炎（12.97%）以及糖尿?。?0.81%）。不同性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、職業、家庭月收入、健康素養與自評健康狀況居民的慢性病患病率差異具有統計學意義（P<0.05）。其中，女性、中老年人、除基諾族外的其他“直過民族”、離異或喪偶、小學及以下受教育程度、農民、低家庭月收入、低健康素養以及自評健康狀況較差居民的慢性病患病率相對較高（P<0.05），見表1。

2.3 衛生服務利用情況

2.3.1 2 周就診情況2 周就診人數275 例，2 周就診率為14.32%；2 周患病未就診人數158 人，2 周患病未就診率為36.49%。位居前3 的未就診原因為自行服藥（57.75%）、自感病輕（23.00%）以及經濟困難（9.86%）。不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業、健康素養與自評健康狀況居民的2 周就診率差異具有統計學意義（P<0.05）。其中，女性、中老年人、已婚、離異或喪偶、小學及以下受教育程度、農民、低健康素養以及自評健康狀況較差居民的2 周就診率相對較高（P<0.05），見表2。

表2 不同特征“直過民族”居民的衛生服務利用比較 [n，%]Tab.2 Comparison of the health service utilizations of the residents among Zhiguo ethnic minority groups with different characteristics [n，%]

2.3.2 1 a 內住院情況1 a 內住院人數382 人，1 a內住院率為19.89%；1 a 內應住院未住院人數72 人，應住院未住院率為15.86%。位居前3 的未住院原因分別為沒有時間（36.11%）、經濟困難（31.94%）與自行服藥（29.17%）。不同性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、健康素養與自評健康狀況居民的1 a 內住院率差異具有統計學意義（P<0.05）。其中，女性、中老年人、傈僳族與基諾族、離異或喪偶、小學及以下受教育程度、低健康素養以及自評健康狀況較差居民的1 a 內住院率相對較高（P<0.05），見表2。

2.4 影響因素分析

2.4.1 衛生服務需要影響因素分析分別以調查對象的2 周患病情況（2 周患病=1，2 周未患病=0）與慢性病患病情況（患慢性病=1，未患慢性病=0）為因變量，以其單因素分析中差異具有統計學意義的因素為自變量，建立Logistic 回歸模型。結果顯示，女性（OR=1.564）、年齡≥60 歲（OR=1.727）與健康效應值較低（OR=5.277）是居民2 周患病的危險因素，而民族為基諾族（OR=0.470）和拉祜族（OR=0.659）、EQ-VAS 評分較高（OR=0.446/0.174）的居民2 周患病風險較低；年齡≥45歲（OR=3.392/7.072）是居民慢性病患病的危險因素，而民族為基諾族（OR=0.409）、未婚（OR=0.479）、高受教育程度（OR=0.629/0.603）和高EQ-VAS 評分（OR=0.208）的居民慢性病患病風險較低（P<0.05），見表3。

表3 “直過民族”居民衛生服務需要影響因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors on the health service needs of the residents among Zhiguo ethnic minority groups

2.4.2 衛生服務利用影響因素分析分別以調查對象2 周就診情況（2 周就診=1，2 周未就診=0）與1 a 內住院情況（1 a 內住院=1，1 a 內未住院=0）為因變量，以其單因素分析中差異具有統計學意義的因素為自變量，建立Logistic 回歸模型。結果顯示，女性（OR=1.461）和年齡≥45 歲（OR=1.510/1.560）是居民發生2 周就診行為的危險因素，而高EQ-VAS 評分（OR=0.445）的居民發生2周就診行為的風險較低；年齡≥60 歲（OR=2.029）、民族為怒族（OR=1.599）、傈僳族（OR=1.688）和基諾族（OR=1.968）是居民出現1 a 內住院情況的危險因素，而高EQ-VAS 評分（OR=0.325）的居民出現1 a 內住院情況的風險較低（P<0.05），見表4。

表4 “直過民族”居民衛生服務利用影響因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors on the health service utilizations of the residents among Zhiguo ethnic minority groups

3 討論

本研究結果顯示，云南省“直過民族”居民2 周患病率為22.54%，低于2018 年云南省全?。?7.23%）[6]及全國（32.20%）[10]水平，也低于2018年貴州省的少數民族（51.00%）[12]。這可能是因為本研究的調查對象多為中青年，身體機能較好，2 周患病風險因而較低。然而，本研究結果顯示，云南省“直過民族”居民慢性病患病率為38.52%，與2018 年云南省全?。?7.63%）[6]水平基本持平，略高于全國水平（34.30%）[10]，說明慢性非傳染性疾病的流行態勢在“直過民族”群體中也不容樂觀。有研究也揭示，慢性非傳染性疾病近年來已上升為“直過民族”的首位死因[13]。一方面，受制于多方發展條件的限制，“直過民族”家庭的經濟收入普遍偏低，居民受教育程度和健康素養水平有限，健康意識不高，加之諸如吸煙飲酒等健康危害行為的普遍存在，致使“直過民族”面臨較高的慢性病患病風險[12]。本研究結果也顯示，小學及以下受教育程度、農民、低家庭月收入以及低健康素養居民的慢性病患病率較高，且受教育程度顯著影響居民的慢性病患病情況。另一方面，全面脫貧后，“直過民族”與現代社會接軌進程加快，迎來了全面發展的高速時期[14]，各民族間交往交流不斷深入，物質生活逐漸豐裕，當代不健康生活方式的習得也有可能進一步誘發多類慢性病。值得注意的是，“直過民族”居民的慢性病主要集中在高血壓、椎間盤疾病、類風濕關節炎、慢性腸炎以及糖尿病5 類疾病。前期研究已有提及，某些“直過民族”的高血壓與糖尿病的高流行態勢與我國普通居民的患病情勢一致[15-16]，但該人群椎間盤疾病、類風濕關節炎的多發情況鮮有報道。后兩類疾病的發生可能與“直過民族”長期從事的農業生產活動、生活勞作方式或居住地的環境因素有關[17-18]，值得深入探究。未來應進一步拓寬“直過民族”慢性病防控的范圍，在防治高血壓、糖尿病的同時，關注骨關節等多類疾病的發生及其健康影響。

本研究結果顯示，“直過民族”居民2 周就診率為14.32%，低于2018 年貴州省少數民族群體（17.61%）[12]及全國水平（24.00%）[10]。此結果可能與“直過民族”偏低的2 周患病率有關，低水平的2 周患病情況使得該人群的門診服務實際利用偏低。與此同時，“直過民族”居民1 a 內住院率（19.89%）高于全國（13.70%）[10]水平，衛生服務利用總體呈“低門診、高住院”特點。造成這一特點的可能原因是在“直過民族”群體中，脫貧人口占比較高，醫療保障扶貧政策規定下，住院醫療報銷比例相對較高，促使居民更傾向于使用住院服務。同時，本研究結果還顯示，“直過民族”居民2 周患病未就診率和1 a 內應住院未住院率分別為36.49% 和15.86%，2 周患病未就診情況更為突出，提示門診服務需要的利用轉化仍有待提升。針對“直過民族”居民住院率的趨高特點，應重點關注高住院率人群和病種特征，在合理組織醫療衛生服務，分配醫療衛生資源的基礎上向重點人群和病種適當傾斜，發揮衛生資源的最大效益。因此，未來宜適當提高門診報銷水平，平衡門診和住院服務利用，合理引導居民就診流向。

調查結果表明，自行服藥、自感病輕和經濟困難是居民未就診的主要原因。由此提示，雖然近年來“直過民族”居民的醫療保障水平獲得改善，但對于低收入人群而言，經濟仍然是限制其衛生服務利用的關鍵因素，加之該人群健康素養水平較低，易因自感病輕而忽略就醫需要，以及“小病托，大病抗”的就醫心理，衛生服務需要還未能及時轉化為門診服務利用[8，19]。本研究結果還顯示，低健康素養、自評健康狀況不佳的居民是2 周患病、慢性病患病以及門診服務利用的“高頻次”人群，提示未來針對“直過民族”，尤其是低收入人口等重點人群，應采取“供需”雙方聯合促進的策略：一方面可適度調整醫保門診報銷比例和覆蓋病種，通過政策引導平衡門診服務和住院服務的利用，減少衛生資源的浪費；另一方面，可加大力度推動健康教育進鄉村，提升居民健康素養，避免不恰當的自我診療行為，倡導居民踐行健康生活方式，落實“預防優先”。

與既往研究結果相一致，本研究結果顯示，“直過民族”老年人、女性和自評健康狀況較差居民是衛生服務需要與利用的高風險人群。就此三類人群而言，老年人由于身體機能和免疫功能的逐步退化和下降，其患病風險會大大增加[12]；女性居民相較于男性居民身體素質可能較差，患病可能性更大，且生育保健需要下女性居民的自我保健意識可能更強；自評健康狀況較差居民則可能在自我感知較差健康狀態的基礎上更加關注自身的健康，因而產生更高的衛生服務需要與利用[20]。

此外，本研究還發現，不同“直過民族”間的衛生服務需要與利用同樣存在差異，基諾族群眾整體2 周患病和慢性病患病風險較低而服務利用發生率相對較高。究其原因，可能是由于基諾族的聚居地位于西雙版納傣族自治州，其社會經濟發展狀況相對較好，這也使得基諾族家庭的經濟收入優于其他“直過民族”，居民受教育程度較高，對衛生服務需要與利用產生了積極影響[21]。同時，與其他“直過民族”聚居區相比，基諾族居民的家庭距離鄉衛生院普遍較近，醫療衛生資源的可及性和服務水平因此更佳。由此提示，未來應進一步提高“直過民族”聚居區的基層醫療衛生服務水平，推動醫療衛生資源擴容下沉，縮小不同民族地區醫療衛生服務的差距，促進健康服務公平性。