基于時機理論的照顧者健康教育在老年人工髖關節置換術后護理中的應用

黃 玲 ，胡琪川 ，段金秀 ，朱炳輝 ，崔培培 ，余友敏

（1）云南醫藥健康職業學院康復與護理學院，云南 昆明 650101;2）云南經濟管理學院醫學院，云南 昆明 650101;3）中國人民解放軍聯勤保障部隊第 920 醫院骨科，云南 昆明 650033;4）中國人民解放軍聯勤保障部隊第 920 醫院營養科，云南 昆明 650033）

我國人口老齡化進程不斷加快[1]，截止2017年底65 歲以上人口數量較2000 年增長近1 倍，預計到2035 年，中國65 歲及以上老年人口將達到3.27 億。老年髖關節疾病患者日益增多，給老年患者帶來痛苦與行動不便，嚴重影響老年人的生活質量。人工髖關節置換術（total hip replacement，THR）的出現，給嚴重髖關節病變的患者帶來了福音：切除病灶、緩解疼痛、矯正畸形、改善髖關節功能。但THR 創傷較大，術后并發癥較多，康復時間也較長，術后患者會有不同程度的失去自理能力，這個階段需要他人提供幫助。我國醫療資源緊張、分布不均，衛生人力資源不足[2]。因此，為病患提供幫助較大部分由照顧者承擔，照顧者對患者的康復起著重要的作用[3]。

國內外探討了照顧者適應照顧者角色的多種方案，但在這些方案中由于照顧者需求與體驗動態變化的特點，從而降低了干預效果[4]。加拿大學者Cameron 等[5]于2007 年提出時機理論（timing it right，TIR），按疾病過程將照顧者的照顧方法分為5 個期（診斷期、穩定期、準備期、實施期、適應期），每個期圍繞信息、情感、評價工具等展開研究。目前，該理論在國內已應用于心肌梗死、腦卒中等人群，但在老年THR 患者中應用較少。本研究旨在探索基于時機理論指導下的護理干預對老年THR 患者康復效果、照顧者負擔（caregiver burden inventory，CBI）、照顧能力（family caregiver task inventory，FCTI）的影響，從而為老年人工髖關節置換術患者減少并發癥、改善康復效果、提高生活質量提供理論和實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便取樣法，依照患者到院就診時間選取昆明市某醫院2023 年3 月至2023 年8 月就診并符合條件的患者80 例、照顧者80 例作為研究對象，本研究已獲得云南醫藥健康職業學院倫理委員會審查（2023J2248），按病區收治分成2 組。

1.2 納排標準

1.2.1 患者納入標準（1）行單側或雙側THR 且年齡≥60 歲；（2）具備正常的溝通能力；（3）照顧者固定；（4）同意參加并填寫知情同意書。

1.2.2 患者排除標準（1）合并有嚴重的心、腦血管疾病、惡性腫瘤等；（2）活動能力下降或失去正?；顒幽芰φ?；（3）因其他疾病因素影響髖關節功能穩定者；（4）照顧者不固定。

1.2.3 照顧者納入標準（1）主要照顧者，與患者是親屬關系；（2）照顧時間不少于4 h/d；（3）有較好理解能力，并簽署知情同意書。

1.2.4 照顧者排除標準（1）需付費的照顧者，如義工或保姆等；（2）有醫學背景。

1.3 方法

1.3.1 對照組骨科常規護理和隨訪。主要包括：入院時即由接診護士對患者及照顧者進行疾病治療方面知識的講解。包括髖關節置換術的概念、目的、適應癥與禁忌癥等；圍手術期則由責任護士按照骨科常規護理要求對患者及照顧者行術前準備、術后注意事項以及術后功能鍛煉的健康宣教；出院時由辦理出院的護士對患者及照顧者進行髖關節置換術后功能鍛煉及并發癥的預防進行宣教，定期常規家訪及電話隨訪。

1.3.2 觀察組在骨科常規護理和隨訪的基礎上給予TIR 的健康管理。具體內容：（1）成立TIR健康管理小組。由1 名住院醫師、1 名副主任護師、3 名責任護師組成。由熟悉髖關節置換術患者各期健康管理流程的副主任護師任組長，集中培訓學習TIR 各期的理論框架，并明確各自的職責和工作方法。（2）編制《基于時機理論下髖關節置換術患者及家屬的健康教育手冊》。由TIR 健康管理小組成員在充分查閱文獻的基礎上，結合髖關節置換術臨床各期特點，按照TIR 的5 個分期自行編制。（3）制訂干預方案。針對髖關節置換術患者照顧者不同分期照顧需求的不同，由TIR健康管理小組成員共同制訂干預方案：①診斷期：從老年髖關節疾病患者入院明確診斷開始。主要提供：a 心理支持方面：尊重患者、關愛患者、理解照顧者，及時發現、疏導其不良情緒，以減輕突發事件帶來的焦慮、不安；b 疾病知識宣教方面：結合自行編制的健康手冊、視頻從患者的病情、手術方式、疾病預后及藥物使用等相關情況進行講解；c 照顧技能方面：合理休息、活動、進食等注意事項；d 建立微信群：鼓勵照顧者加入團隊搭建的公共平臺，根據照顧者需求與體驗的動態變化適時提供支持與幫助。②圍手術期：從患者確定手術到與這次手術有關的治療結束。主要提供：a 手術的相關信息：麻醉方式及風險、手術方式及風險、人工髖關節假體使用等進行講解；b 術后照顧技能：采用床旁示范法分別從術后病情觀察要點、術后正確體位擺放、床旁基礎護理（如翻身、排泄、被動活動等）、下床時間、下床方式等進行指導；c 術后康復指導：包括行走、輔助器具的使用、術側肢體鍛煉方法等，以上均結合圖譜、健康手冊進行床旁示范，并及時在微信平臺推送相應視頻；d 情感和精神支持：及時指導照顧者照顧患者，根據時機理論的分期提供幫助，以減輕照顧者照顧負擔。③準備期：從患者辦理出院至離開病房。主要提供：a 交待出院后注意事項：如髖關節置換術后康復訓練的重要性及注意事項，術后復查的時間及項目；b情感和精神支持：協助照顧者辦理其患者出院需要的資料、手續，對年齡偏大的照顧者由責任護師陪同其辦理；并告知其患者的后續康復可在微信平臺尋求幫助。④實施期：從患者出院后至在家中1 個月。主要提供：a 情感與精神支持：通過電話或微信群等間接方式了解照顧者照顧情況，及時給予照顧技能指導，緩解其照顧壓力，減輕其不良情緒；b 發揮互助團隊作用：對不能通過電話或微信群等間接方式進行指導的，鼓勵照顧者們在微信群里互相交流經驗，獲取支持與幫助。⑤適應期：從患者出院后在家中1～3 個月。主要提供：a 疾病預防知識：通過微信群、結合健康教育手冊告知照顧者合理飲食、運動、避免患肢過多負重；盡量不做或少做易致關節磨損的活動，如爬山、上下樓梯和跑步等。b 回歸社會指導：鼓勵照顧者積極幫助患者調整生活、工作節奏，學會充分利用已有資源或通過尋求社區幫助，同時在微信交流平臺上分享照顧經驗并提供情感支持。

1.3.3 觀察組干預方案實施患者入院，TIR 健康管理小組成員即向照顧者發放《基于時機理論下髖關節置換術患者及家屬的健康教育手冊》，按TIR 健康管理小組成員共同制訂的干預方案對患者及照顧者同期實施護理干預。在TIR 的前3個階段（診斷期、圍手術期、準備期）由TIR 健康管理小組的2 名責任護師進行面對面授課、床旁指導與示范；TIR 的后2 個階段（實施期、適應期）由TIR 健康管理小組的1 名責任護師承擔，采取電話、微信等間接方式進行隨訪，對不能通過電話、微信等間接方式進行指導的，予以家庭訪視。

1.3.4 觀察指標（1）髖關節功能評定 采用Harris評分標準[6]對2 組患者在入院當天、出院當天、出院后1 個月和3 個月髖關節功能恢復情況進行評分。Harris 評分滿分100 分，100～90 分為優，89～80 分為良，79～70 分為中，小于70 分為差。（2）日常生活活動能力評定 采用Barthel 指數評定量表[7]對2 組患者日常生活自理能力在入院當天、出院當天、出院后1 個月和3 個月進行評分。Barthel 指數評定量表總分100 分。日常生活活動能力良好者為100 分，不需要依賴他人；>60分表示有輕度功能障礙，評定為良，日?；旧罨咀岳?；60～41 分表示有中度功能障礙，日常生活需要較大幫助；40～21 分表示有重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人；<20 分為完全殘疾，日常生活無法自理。（3）照顧者能力評定通過照顧能力量表（FCTI）[8]對2 組照顧者能力在入院當天、出院當天、出院后1 個月和3 個月進行量化評分。分數越高說明照顧者照顧能力越差。（4）照顧者負擔評定 通過照顧者負擔問卷量表（CBI）[9]對2 組照顧者照顧負荷在入院當天、出院當天、出院后1 個月和3 個月進行量化評分。分數越高說明照顧者照顧負擔越重。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 基線數據

2.1.1 入院時2 組患者一般資料本研究共納入80 例THR 患者及照顧者，觀察組40 例、對照組40 例。經比較，2 組患者及照顧者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），見表1、表2。

表1 2 組患者一般資料比較 [n（%）/（），n=40]Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients [n（%）/（），n=40]

表1 2 組患者一般資料比較 [n（%）/（），n=40]Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients [n（%）/（），n=40]

表2 2 組照顧者一般資料比較 [n（%）/（），n=40]Tab.2 Characteristics of general information between two groups of caregivers [n（%）/（），n=40]

表2 2 組照顧者一般資料比較 [n（%）/（），n=40]Tab.2 Characteristics of general information between two groups of caregivers [n（%）/（），n=40]

2.1.2 入院時2 組患者4 個量表評分入院時2組患者Harris 評分、Barthel 指數及2 組照顧者FCTI 評分、CBI 評分差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表3。

表3 入院時2 組患者Harris 評分、Barthel 指數及2 組照顧者FCTI 評分、CBI 評分 [（），n=40]Tab.3 Harris score and Barthel index of patients in the two groups and FCTI score and CBI score of caregivers in the two groups on admission [（），n=40]

表3 入院時2 組患者Harris 評分、Barthel 指數及2 組照顧者FCTI 評分、CBI 評分 [（），n=40]Tab.3 Harris score and Barthel index of patients in the two groups and FCTI score and CBI score of caregivers in the two groups on admission [（），n=40]

2.2 2 組患者Harris 評分

經檢驗，2 組Harris 評分服從正態分布但不符合球形檢驗，因此以Greenhouse-Geisser 矯正結果為準。重復測量方差分析顯示患者Harris 評分在組別的主效應（F=9.278，P=0.003，偏η 方=0.106）、時間的主效應（F=337.64，P<0.001，偏η 方=0.812）及時間與組別的交互效應（F=6.294，P=0.002，偏η 方=0.075）上差異有統計學意義；由于組別與時間的交互效應顯著，需分別進行組別及時間的簡單效應檢驗。見表4。

表4 2 組患者Harris 評分比較 [（），n=40]Tab.4 Comparison of Harris score between two groups of patients [（），n=40]

表4 2 組患者Harris 評分比較 [（），n=40]Tab.4 Comparison of Harris score between two groups of patients [（），n=40]

*P <0.01。

組別簡單效應檢驗結果顯示在入院及出院時組別的簡單效應不顯著，在出院后1 個月及出院后3 個月組別的簡單效應顯著，觀察組高于對照組（P<0.01）；時間的簡單效應檢驗結果顯示2 組患者Harris 評分隨時間變化差異顯著（P<0.01），且觀察組高于對照組。

2.3 2 組患者Barthel 指數

經檢驗，2 組Barthel 指數不服從正態分布，采用廣義估計方程分析。結果顯示患者Barthel 評分在組間效應（Waldχ2=6.412，P=0.011）、時間效應（Waldχ2=855.52，P<0.001）及組間時間交互效應（Waldχ2=20.073，P<0.001）上差異有統計學意義；由于組別與時間的交互效應顯著，需要分析單獨效應。見表5。

表5 2 組患者Barthel 評分比較 [（m±q），n=40]Tab.5 Comparison of Barthel score between two groups of patients [（m±q），n=40]

組別單獨效應檢驗結果顯示在入院及出院時組別的單獨效應不顯著，在出院后1 個月及出院后3 個月組別的單獨效應顯著，觀察組高于對照組（P<0.01）。時間單獨效應檢驗結果顯示觀察組和對照組的組內各時間點的單獨效應顯著，2 組均為出院時較入院時低（P<0.01）、出院后1 個月及出院后3 個月較入院時高（P<0.01）。提示患者術后隨著時間推移Barthel 評分逐漸升高，且觀察組優于對照組。

2.4 2 組照顧者FCTI 評分

經檢驗，2 組FCTI 評分不服從正態分布，采用廣義估計方程分析。結果顯示照顧者FCTI 評分在組間效應（Waldχ2=9.732，P=0.002）、時間效應（Waldχ2=213.48，P<0.001）及組間時間交互效應（Waldχ2=17.40，P=0.001）上差異有統計學意義；由于組別與時間的交互效應顯著，需要分析單獨效應，見表6。

表6 2 組照顧者FCTI 評分比較 [（m±q），n=40]Tab.6 Comparison of FCTI scores between two groups of caregivers [（m±q），n=40]

組別單獨效應檢驗結果顯示在入院時組別的單獨效應不顯著，在出院時、出院后1 個月及出院后3 個月組別的單獨效應顯著，觀察組低于對照組（P<0.01）。時間單獨效應檢驗結果顯示2 組照顧者FCTI 評分隨時間變化差異有統計學意義（P<0.01）。提示觀察組隨著時間推移照顧者FCTI 評分逐漸降低，照護能力得到逐步提高；對照組照顧者照護能力需較長時間后才能提高；且終末觀測點，觀察組照顧者能力優于對照組。

2.5 2 組照顧者CBI 評分

經檢驗，2 組CBI 評分不服從正態分布，采用廣義估計方程分析。結果顯示照顧者CBI 評分在組間效應（Waldχ2=12.316，P<0.001）、時間效應（Waldχ2=157.898，P<0.001）及組間時間交互效應（Waldχ2=9.577，P=0.023）上差異有統計學意義；由于組別與時間的交互效應顯著，需要分析單獨效應，見表7。

表7 2 組照顧者CBI 評分比較 [（m±q），n=40]Tab.7 Comparison of CBI scores between two groups of caregivers [（m±q），n=40]

組別單獨效應檢驗結果顯示在入院時組別的單獨效應不顯著，在出院時、出院后1 個月及出院后3 個月組別的單獨效應顯著，觀察組低于對照組。時間單獨效應檢驗結果顯示2 組照顧者CBI 評分隨時間變化差異顯著（P<0.01）。提示觀察組出院后隨著時間推移照顧者CBI 評分逐漸降低；而對照組照顧者CBI 評分在出院后3 個月方降低，照顧負擔逐需較長時間后才能下降；且終末觀測點觀察組照顧者負擔低于對照組。

3 討論

以時機理論為框架的護理干預是一種基于特定時刻施加干預的理論方法，以最大化干預效果，充分利用患者和照顧者在康復過程中的關鍵時機[10]。Cameron 等[5]提出時機理論的健康教育模式認為，在照護過程中，照顧者的需求是動態變化的，需針對性的給予幫助。本次研究中2 組照顧者的照顧能力隨著時間的推移均有不同程度的提高，而2 組照顧者負擔隨著時間推移有不同程度降低，且觀察組明顯優于對照組。說明基于時機理論的護理干預在不同照顧階段能夠較好地滿足照顧者的照顧需求，調動照顧者情緒，從而提高照顧者的照顧能力。這與既往研究發現相一致[11-14]。

本次研究中2 組患者出院后髖關節功能及日常生活能力也隨時間推移逐漸提高，且觀察組優于對照組。說明在不同照顧階段，基于時機理論的護理干預能夠讓照顧者提高對該疾病的認知，從而在康復過程中給與患者針對性的指導，更好的幫助患者進行髖關節功能功能鍛煉及日常生活能力訓練。相關調查研究結果[15-19]也顯示TIR 家庭護理干預能增強患者自護能力、提高生活質量。

綜上所述，本研究認為基于時機理論的照顧者健康教育在老年人工髖關節置換術后護理中能夠起到減輕照顧者負擔、提高照顧能力、促進患者術后康復、提高患者日常生活能力的作用。目前基于時機理論指導下的照顧者健康教育在國內老年人工髖關節置換術中應用較少，本研究旨在為臨床推廣提供一定參考。