3D腹腔鏡結腸癌根治手術療效分析及預后評價

梁 蕾，張 偉，張金江，龐粉萍，苗建軍，尚培中，李 偉

(1.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院 普通外科，河北 張家口 075000；2.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院 檢驗病理科，河北 張家口 075000)

隨著微創技術的普及，腹腔鏡結腸癌根治術已成為治療結腸癌的主流術式[1-2]。研究表明，結腸癌術后復發轉移存在多個癌基因、抑癌基因及其相關蛋白質標記物各自發揮作用或協同作用，因此，探討其在結腸癌的表達及相關性，對輔助診斷、指導治療、評估預后均具有重要意義[3-4]。B細胞特異的莫洛氏鼠白血病病毒插入位點1(B-cell specific moloney murine leukemia virus insert on site 1，Bmi-1)是多梳組基因家族核心成員之一，參與細胞分化及增殖調控[5]；尾型同源盒轉錄因子-2(caudal-related homeodomain transcription factor 2，CDX-2)是同源盒基因家族成員之一，在調節消化道上皮細胞發育、增殖、分化，維持細胞表型等方面具有重要作用[6]。我們應用免疫組織化學(immunohistochemistry，IHC)染色技術檢測Bmi-1和CDX-2在結腸癌及癌旁組織中的表達，探討Bmi-1和CDX-2與結腸癌臨床病理特征的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015-07-2018-08月陸軍第八十一集團軍醫院收治的67例結腸癌患者，均由腸鏡檢查并取活檢明確診斷。納入標準：①病理及IHC診斷明確的結腸腺癌；②腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期；③術前未接受化療、放療、免疫治療、靶向治療、中藥治療等各種抗癌治療；④病歷及隨訪資料齊全。排除標準：①手術前5年內有惡性腫瘤病史；②結腸癌導致腸梗阻需急診手術；③合并其他臟器疾病術中施行聯合臟器切除者；④結腸復發癌；⑤并發其他惡性腫瘤的多源癌；⑥并發心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；⑦術后死于結腸癌以外其他疾病。根據結腸癌根治手術方式不同將患者分為腹腔鏡組與傳統開腹組。①腹腔鏡組35例，其中男19例，女16例；年齡43～85歲，平均(66.8±9.6)歲；營養風險篩查(nutrition risk screening，NRS)2002評分：<3分23例，≥3分12例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例。②開腹組32例，其中男18例，女14例；年齡45～82歲，平均(65.4±9.8)歲；NRS-2002評分：<3分21例，≥3分11例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期12例，Ⅲ期15例。2組患者性別、年齡、NRS-2002評分、TNM分期4項臨床基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

治療方案經醫院倫理委員會批準，患方簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法

2組均采用全身麻醉。腹腔鏡組采用蛇牌3D腹腔鏡，按照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》施行腹腔鏡結腸癌根治術[7]，其中，右半結腸切除26例，左半結腸切除3例，乙狀結腸切除6例。開腹組切口長度14～20 cm，施行傳統開腹結腸癌根治術，其中，右半結腸切除24例，左半結腸切除3例，乙狀結腸切除5例。2組患者均遵循加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念施行圍手術期管理。

1.2.2 IHC研究方法

采用EliVisionTMplus兩步法檢測Bmi-1和CDX-2在67例結腸癌和30例癌旁組織(距癌灶邊緣近端或遠端超過3 cm、病理證實無癌殘留的結腸組織)中的表達，分析其在結腸癌組織中的表達狀況與患者臨床病理特性的關系。IHC染色具體操作步驟及判定標準見文獻[8]。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標

對比分析2組切口總長度、手術時間、術中失血量、清掃淋巴結數目、術后12 h疼痛評分、腸功能恢復時間及術后平均住院日7項指標。疼痛評分采用數字強度量表(numerical rating scale，NRS)，由輕至重分別記0～10分。

1.3.2 IHC指標

①Bmi-1和CDX-2在結腸癌及癌旁組織中表達的陽性率；②Bmi-1和CDX-2表達與患者年齡、瘤體大小、分化等級、淋巴結轉移及5年內復發轉移5項臨床病理特征的相關性；③結腸癌組織Bmi-1和CDX-2表達的相關性。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 腹腔鏡手術與開腹手術相關指標結果比較

腹腔鏡組與開腹組比較，手術時間、清除淋巴結數目差異均無統計學意義(P>0.05)，切口總長度(腹腔鏡組累計計算所有戳孔和所取標本的小切口長度)、手術失血量、術后12 h疼痛評分、腸功能恢復時間、術后平均住院日差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 腹腔鏡結腸癌根治術與開腹結腸癌根治術患者手術相關指標比較

2.2 Bmi-1和CDX-2在結腸癌中表達結果比較

①Bmi-1和CDX-2在結腸癌組織及癌旁組織表達比較：結腸癌組織和癌旁組織中Bmi-1陽性率分別為79.1%(53/67)和30.0%(9/30)，差異有統計學意義(χ2=21.664，P<0.05)，CDX-2陽性率分別為64.2%(43/67)和90.0%(27/30)，差異有統計學意義(χ2=6.878，P<0.05)。②結腸癌臨床病理特征與Bmi-1和CDX-2表達的關系：Bmi-1和CDX-2表達在不同年齡、不同瘤體大小2組間差異均無統計學意義(P>0.05)，與有無淋巴結轉移和5年內有無復發轉移相關(P<0.05)。Bmi-1表達與分化等級無關(P>0.05)，CDX-2表達與分化等級相關(P<0.05)(表2)。③結腸癌組織Bmi-1和CDX-2表達的相關性：67例患者Bmi-1和CDX-2共陽性率為44.8%(30/67)；共陰性率為1.5%(1/67)。經列聯系數相關性分析，兩者在結腸癌的表達呈負相關(r=-0.29)。

3 討 論

3D腹腔鏡視野放大功能強，對組織器官立體感明顯優于2D腹腔鏡，手術器械定位更準確，更易辨認膜解剖層面，更能清晰處理血管[9]。較細血管多應用超聲刀或電凝止血，較粗血管則可應用生物夾夾閉，或直接用絲線結扎。本研究結果表明，腹腔鏡組切口總長度、手術失血量均明顯少于開腹組，2組手術時間無顯著差異，表明兩種術式雖然手術方法、操作步驟及程序存在差別，但都需要足夠的時間保證手術質量，尤其近年來采用側方入路、尾側入路、尾側聯合中間入路、尾側-頭側-中間入路相結合等改良方法，較以往單純采用完全中間入路可簡化手術流程，增加手術流暢度，明顯節約手術時間，提高手術安全性、手術效率和治療效果，尤其對體質量指數(body mass index，BMI)偏高患者更具優勢[1，10]。淋巴結轉移是影響結腸癌預后的獨立危險因素，清除轉移及可疑淋巴結對改善預后至關重要，近年來隨著腹腔鏡技術的不斷提高，對淋巴結清掃的要求也越來越高[7，11-12]。3D腹腔鏡下術者能更方便、更安全地實現充分合理的淋巴結清掃。本研究中腹腔鏡組與開腹組清除淋巴結數目無顯著差異，說明3D腹腔鏡手術完全能夠達到傳統開腹手術的根治效果。統計分析結果表明，本研究腹腔鏡組切口總長度較開腹組平均縮短了63.6%，因而可顯著減輕患者腹壁疼痛感，腹腔鏡組術后12 h疼痛NRS評分也顯著低于開腹組。由于腹腔鏡手術對腹壁損傷小，失血較少，減少了臟器暴露及對腸道的刺激作用，機體應激反應較輕，有利于加快腸功能恢復和患者康復速度，提高術后生活質量，顯著減少并發癥，縮短術后平均住院日。本研究結果表明，3D腹腔鏡手術為淋巴結清除精準化操作提供了強力支撐，對進展期結腸癌患者施行腹腔鏡手術治療，能完全、徹底實現根治性目的，顯著減輕手術創傷及術后疼痛，配合ERAS方案的全程干預，可促進患者術后腸功能恢復，盡早改善營養狀態及生活質量[13]。

結腸癌術后復發轉移與多種標記物網狀調控、協同表達或拮抗作用密切相關，術后通過IHC染色檢測癌組織中多種腫瘤標記物表達狀態，有助于評估患者預后及復發轉移潛能[14]。Bmi-1基因主要通過P16Ink4a/CyclinD/Rb通路及P19Arf/MDM2/P53通路調節細胞生長、增殖及轉化。研究發現，Bmi-1在大多數正常組織中均呈低表達狀態，在乳腺癌、胃癌等多種惡性腫瘤組織中高表達，并與腫瘤復發轉移潛能呈正相關[15-16]。Bmi-1過表達可促進CD133+CD44+HCT116結腸癌干細胞發生上皮間質轉化，促進癌細胞增殖、侵襲、轉移[17-20]。CDX-2是控制腸上皮細胞增殖分化的重要因子，可誘導腸特異性基因表達，增強活性，促進細胞分化、柱狀形態和極化的形成。正常情況下從十二指腸至肛管的整個腸道上皮細胞均可有CDX-2表達。近年來研究發現，CDX-2在胃癌、膽囊癌等腫瘤組織中呈高表達，而在甲狀腺乳頭狀癌、結腸癌等腫瘤組織中呈低表達，表明CDX-2表達與多種癌癥的發生和預后相關[21-25]。CDX-2基因可能通過NF-κB通路抑制Cyclin D1活性，從而抑制結腸癌細胞增殖[26]。為了探討Bmi-1和CDX-2在結腸癌的表達特點及其相關性，我們對2組手術的所有癌組織標本進行了IHC染色，證實癌組織Bmi-1陽性率顯著高于癌旁組織，CDX-2陽性率顯著低于癌旁組織，表明兩者表達狀況均有助于判斷結腸良、惡性病變。Bmi-1和CDX-2表達與結腸癌患者年齡(≤65歲與>65歲)、瘤體大小(≤4 cm與>4 cm)無關，與淋巴結轉移和5年內復發轉移有關。兩者在結腸癌組織中的表達呈負相關，說明Bmi-1表達上調、CDX-2表達下調均預示患者淋巴結轉移機率高、術后易復發或遠處轉移。近年來，基于Bmi-1和CDX-2的生物治療試驗表明，對Bmi-1蛋白陽性表達的癌癥患者下調其表達，可逆轉癌細胞對化療藥物的耐藥性[27-29]。構建CDX-2 RNAi慢病毒表達載體，下調CDX-2表達可誘導上皮細胞間質轉化，增強結腸癌細胞的侵襲遷移能力[30]。

綜上，3D腹腔鏡提高了淋巴結清除精準化操作水平，對進展期結腸癌患者施行腹腔鏡根治術治療有利于患者術后各項功能恢復，確保治療的有效性和安全性。術后聯合檢測Bmi-1和CDX-2在癌組織中的表達，對評估結腸癌惡性程度、預測復發轉移及預后、動態觀察臨床治療效果等均具有一定實用價值。隨著對結腸癌精準手術及生物學特性的深入研究，必將有助于提高結腸癌綜合診治水平。