女性產后腹直肌分離的診治進展綜述

蘇艷琳 李海偉

山西師范大學體育學院 山西太原 030000

1 腹直肌分離

腹直肌分離（diastasis of the rectus abdominis muscle，DRAM）是指左右兩側腹直肌沿白線從中間向兩側分離，其間距＞2 cm［1］，文獻中有時也使用其他專業術語，如DRA（Diastasis Recti Abdominis），本文使用DRAM。其產生原因是女性在懷孕期間結締組織的彈性發生變化、胎兒生長對腹壁施加的機械應力以及腹部器官的移位導致腹直肌的拉伸和變?。?］。該癥狀通常出現在女性妊娠中期，并隨著時間的增長而逐漸加重，孕35周DRAM的發生率可達100%，相關研究表明，DRAM的患病率可從懷孕期間的100%下降到分娩后6周的50%～60%，若不采取治療，產后6 個月可高達39%～45%［3］。

DRAM 是產后女性常見的一種疾病，不僅會導致產后女性腹部松弛、腰圍增粗等形體變化，嚴重者還會導致骨盆疼痛、下腰背痛、盆底功能障礙等并發癥，使患者產生身材容貌焦慮、悲觀抑郁等負面情緒，嚴重影響產婦的身心健康。因此，產后DRAM 的治療是十分必要的。目前，隨著三孩政策的實施和女性對生活質量要求的不斷提高，女性對DRAM 的治療需求日益增大，如何高效治療產后女性DRAM 成為臨床關注的熱點。

2 DRAM的患病率及危險因素

Fernandes［4］調查了123 例產后女性DRAM 的患病率，結果發現，妊娠35 周、產后6～8 周、產后12～14 周、產后24～26 周時DRAM 的患病率分別為100.0%、52.4%、53.6%、39.3%。在一項前瞻性隊列研究中，Sperstad 等人［5］評估了300 例首次妊娠至產后12 個月的女性DRAM患病率，妊娠第21周、產后6周、6個月和12個月時DRAM患病率分別為33.1%、60.0%、45.4%和32.6%。劉雅莉等人［6］通過對相關研究的薈萃分析，了解了不同特征的中國育齡期女性DRAM 的發生情況，對多篇研究數據進行合并后發現，中國育齡期女性產后DRAM發生率為45.14%。國內還有學者報道女性陰道分娩DRAM的發生率為60.3%，剖宮產DRAM的發生率為70.8%，2次及以上剖宮產的產婦DRAM發生率可高達90.8%［7］。由此可見，產后女性DRAM的患病率相對較高，因此，如何更好地治療產后DRAM將成為未來臨床研究的重點問題。

研究表明，產后DRAM 的發生與多種因素密切相關，包括多次分娩、剖宮產、高齡、高BMI、雙胎等。隨著2021年我國三孩政策的實施，越來越多的家庭選擇繼續生育子女，許多女性未完全恢復又再次妊娠，使已受損的腹直肌進一步松弛薄弱。此外，產婦年齡相對較大，也是DRAM 的危險因素。剖宮產是女性DRAM的危險因素之一，剖宮產分娩是順產的2.47 倍。李玲等人［8］收集了1 354例單胎產婦的臨床資料，探討不同分娩方式對DRAM的影響，結果發現，剖宮產分娩明顯增加產后早期直肌間距離，增加了DRAM 的發生率。因此，女性分娩年齡越大，腹直肌越易分離，分離后恢復所需時間更長，甚至難以恢復。避免高齡和多產、降低剖宮產率、控制孕婦體質量，可能有望降低產后DRAM的發生，對于具有高危因素的產婦，建議及時進行診斷和治療，提高產婦產后生活質量。

3 DRAM的分離程度及類型

在最近的一次會議中，德國疝氣學會（DHG）和國際疝氣學會（IEHS）將直肌之間的分離程度進行了分類，小于3 cm的被標記為輕度分離，3～5 cm的被標記為中度分離，超過5 cm 的直肌分離為嚴重分離［9］。張明珠等人［10］將DRAM分成5種類型：臍上分離型、臍水平分離型、臍及臍上分離型、臍及臍下分離型以及全程分離型。Corvino 等人［11］人對92 名產后女性進行了腹部超聲檢查，并對DRAM 的不同類型進行了分類。調查人群中，82名患者出現了分離，占總人群的89.1%。其中只在肚臍以上分離的有48 例（占58.5%）；臍水平及以上分離的有24 例（占29.3%）；7 例在肚臍處分開（占8.6%）；臍水平及臍下分離者有2 例（占2.4%）；只有1例在肚臍以下分開（占1.2%）。一項研究表明，52%的DRAM發生在臍部，37%發生在臍部以上，臍水平與臍上分離型占比高達89%，只有11%的DRAM 發生在臍部以下，這說明了臍部定位的優勢。臍部是人體明顯的解剖標志，最容易定位，測量誤差最小。根據既往研究可以發現，臍水平及臍以上分離的類型較多，因此，本研究認為，定點于臍上3 cm、臍水平和臍下2 cm 處，或許是測量直肌間距離的最佳位置。

4 DRAM的治療方法

4.1 運動療法

運動干預作為一種有效的治療方式，是治療產后DRAM的最佳選擇。國內也有學者將運動治療推薦為等級A［12］。產后進行規律的體育鍛煉可以降低DRAM的發生率，并可以有效緩解產婦產后消極、焦慮的不良情緒，降低產后抑郁癥的患病率［13］。邱俊強［14］在對目前運動科學領域研究熱點的分析中，提到了孕產婦這一特殊人群，指出腹部強化訓練能通過訓練腹部肌肉降低產后女性DRAM的發生率。亞太地區關于孕期和產后體育活動和鍛煉的共識中提到，腹部運動可以降低產后婦女DRAM的發生率，并縮短腹直肌間距離。

Gluppe等人［15］探討了8種腹部和盆底肌運動對產后腹直肌分離女性直肌間距離（inter-recti distance，IRD）的直接影響，結果發現，抬頭和軀干扭轉運動減少臍上、臍部及臍下的IRD；卷腹運動減少了臍上2 cm處的IRD；而盆底肌收縮、最大內拉、盆底收縮聯合最大內拉運動均增加臍下2 cm處的IRD。Saleem等人［16］將40名產后女性分為兩組進行運動干預，A 組采用上腹部擠壓的卷腹類運動，B組則采用仰臥雙支腿抬高的收腹類運動，結果表明，A組治療后的IRD為（1.95±0.4）cm，B 組治療后的IRD 為（2.85±0.35）cm，A 組進行上腹部擠壓練習的效果更好。盡管許多研究已經證實產后運動可以減小直肌間距離（inter-recti distance，IRD），對產后婦女的DRAM 具有積極影響，但迄今為止仍然沒有制訂出能夠被普遍接受的治療性運動方案。產后女性DRAM 治療的當前趨勢和未來展望仍然是運動療法，強烈建議對治療性運動進行進一步的調查和實驗，以幫助DRAM 患者尋找最佳的訓練動作，建立治療和訓練方案。

4.2 神經肌肉電刺激療法

神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimu+lation，NMES）是指應用低頻脈沖電流刺激神經纖維或肌肉組織，引起肌肉收縮，進而改善相關功能的一種干預方案，通常被用作康復計劃的輔助手段［17］。NMES治療DRAM 是近幾年進入人們視野的，國內學者經過研究，也對其治療效果給予了肯定性評價。NMES療法用于治療DRAM 的具體頻率不同，所取得的療效也存在一定的差異。呂愛明等人［18］對84 例DRAM 患者進行了不同頻率的電刺激治療，研究結果顯示，不同頻率的電流刺激對IRD 的干預效果不同，治療過程中各參數的設定大小幅度變動較大，療效也隨之波動。對于具體的脈寬頻率，目前并沒有統一的定論，多數文獻以患者所能承受的最大程度為限，未來仍需進一步研究實踐。

4.3 中醫傳統療法

傳統中醫療法包括手法按摩、推拿、游走罐、針灸等，可以起到活血、祛瘀、止痛的效果，改善血液循環和肌肉收縮功能，增強肌肉和韌帶的彈性和收縮力，促進腹直肌功能的恢復。與其他療法相比，傳統中醫的療效仍存爭議，并且需要專業的中醫人士進行治療。雖然單一的治療取得過一定的應用價值，但效果較為局限，無法快速改善病情，經臨床分析發現，在此基礎上增加NMES的效果更為明顯，能夠增強療效，同時促進DRAM迅速愈合［19］。

4.4 手術療法

DRAM 的手術治療可以分為不同的類別，如開放式手術、內鏡輔助白線重建、腹膜內嵌體補片放置和皮下嵌體腹腔鏡方法等。用于修復DRAM的體內縫合線有兩種，可吸收的縫合線聚二惡烷酮和不可吸收的縫合線尼龍，但白線縫合之后再次懷孕可能會導致傷口破裂。此外，還可以采用補片修復，但由于補片直接接觸內臟，可能存在感染的風險。有學者認為DRAM 手術修復能使患者的生活質量和軀干功能得到明顯改善，但在術后1年的隨訪中，有11名患者出現了術后并發癥，4名患者需要重新手術［20］。手術治療創傷大，可能會出現出血、感染、麻醉等意外風險，還可能出現血腫、血清腫、增生性瘢痕等術后并發癥，一般不會選擇，僅針對嚴重的DRAM 患者且出現腹疝臨床癥狀者使用。

4.5 局部注射增生液療法

局部注射增生液療法是一種將少量的刺激性溶液注射到受傷組織的技術，該技術的主要目的是促進細胞和組織的生長，刺激再生過程。Strauchman 等人［21］在指出，對患者注射7 次溶液，該溶液由50%的葡萄糖6 mL、1%的利多卡因3 mL 和1 mL 甲基鈷胺素（1 000 mcg/mL）組成，每2 周注射1 次，一個療程后患者的腹部分離會有一個明顯的閉合，IRD 從2.9 cm 降低到0.5 cm。局部注射增生液療法僅有少數國外學者報道，我國對于將這種方法運用于產后DRAM 的研究仍處于空白狀態，尚未在臨床使用，治療效果仍需進一步研究，但這也為DRAM 的康復治療找到了一個新的研究方向。

5 結語

綜上所述，不同地區統計的產后DRAM 患病率存在一定的差異，這可能與研究方法、診斷標準、樣本量、研究對象的不同有關，但總體來說，產后DRAM的患病率還是相對較高的。雖然DRAM對產婦的身心健康造成了一定的不良影響，但目前對于DRAM 的治療仍缺乏統一意見。對腹直肌分離患者采取運動干預，可有效改善患者的抑郁和焦慮狀態，使腹直肌分離患者的認知水平得到提升，進而提高生活質量，值得臨床推廣應用。期待未來可考慮將運動作為一種非醫療、低成本的干預措施進行輔助治療。各婦產科醫院應多普及運動干預的相關知識，配置相應的運動康復師或醫生，有助于提升患病群體的身體素質以及降低抑郁焦慮水平，在一定程度上也能起到緩解、預防腹直肌分離的效果。