《臨癥指南醫案》及《張聿青醫案》治瀉用藥規律探析

艾 民，陳書棟

(長春大學 特殊教育學院，長春 130022)

隨著現代社會的發展，每個人都面臨著更大的挑戰，學習和工作壓力變大，生活節奏也隨之加快。越來越多的人存在飲食時間不規律、食量不均衡，甚至嗜食生冷、暴飲暴食等情況，容易導致不同程度的焦慮、失眠、抑郁等情志癥狀出現，這些飲食因素和情志因素是導致胃腸疾病發生的重要原因，而泄瀉的發病在這些胃腸疾病中，又占有重要部分。

泄瀉是指大便次數增加，糞便質地稀薄或稀溏，甚至便出水樣，或大便帶有未消化食物為主要癥狀的疾病。泄瀉發生以后應當進行及時而有效的治療，如果延誤治療，癥狀超過2個月，容易導致慢性泄瀉的發生。西醫認為泄瀉的發生主要是由于細菌、病毒、寄生蟲等病原微生物感染所導致，多采用抗感染治療和對癥治療為主，療效較為顯著，但對于慢性泄瀉的治療、泄瀉恢復期纏綿難愈的癥狀的治療，以及防止泄瀉復發等方面還存在不足。中醫治療和調理胃腸疾病具有很大優勢，尤其是對于泄瀉病的治療與防止復發方面具有較為顯著和長久的療效。中醫認為，人是一個整體，提倡治病必求于本，通過調節人體五臟六腑氣血陰陽，促進人體內各個臟器整體的平衡與和諧穩定從而達到治療疾病的效果。傳統中醫認為泄瀉的發生主要病機包括脾虛濕盛、肝郁脾虛、肝氣乘脾、飲食停滯、腎陽虛衰等，常采用健脾滲濕、疏肝理脾、瀉肝扶脾、溫補脾腎、消食祛濕等治法，能起到較好的療效[1]。

為了更好地傳承和發揚傳統中醫治療泄瀉病的治法和方藥，筆者對清代醫家葉天士的《臨證指南醫案》[2]和張聿青的《張聿青醫案》[3]兩部醫學著作進行了研究，總結出葉天士和張聿青兩位醫家治療泄瀉病的用藥規律和治法思想，以期對現代中醫臨床治療泄瀉病提供更多思路與方法，從而促進現代中醫治療泄瀉病療效的提高。

1 資料與方法

1.1 醫案來源及納入標準

搜集《臨證指南醫案》和《張聿青醫案》這兩部醫學著作泄瀉篇里記載的醫案，以泄瀉癥狀為主癥，且用藥處方中明確記載了具體藥物組成或方劑名稱的醫案納入本研究。篩選出94例符合條件的醫案。其中，74例來源于《臨證指南醫案》，20例來源于《張聿青醫案》。

1.2 研究方法

1.2.1 整理首診處方，規范藥物名稱

將篩選出的94例醫案的首診處方進行整理，首診處方中只有方名而沒有具體藥物的，參考《臨證指南醫案》集方篇和《方劑學》的內容，將具體藥物進行補充。然后參考《中藥大詞典》和《中藥學》的內容，將這94例醫案的首診處方的藥物名稱進行規范，將取材于同種動植物，僅炮制方法或取材部位不同，但功效相近的藥物的藥名進行統一，如生于術、炒于術統一為白術，川連和炒川連統一為黃連。

1.2.2 錄入數據，進行統計分析

將整理和規范后的首診處方藥物的藥物名稱依次錄入Excel表格里，將錄入excel表格后的數據導入R4.2.3統計軟件，進行藥物頻次統計，并根據出現頻次將所有藥物由多到少進行排序。

將出現頻次大于等于5的藥物進行整理，參考《中藥學》的內容，將這些藥物的藥性、藥味、歸經的信息進行規范，然后將藥名對應的藥性、藥味、歸經信息分別錄入到3個Excel表格里，再將這3個Excel表格的數據導入R4.2.3統計軟件，進行藥性、藥味、歸經的頻次統計。

1.3 中醫證型判斷與分析

以《中醫內科學》中對泄瀉的證型分類為參考?！吨嗅t內科學》把泄瀉分為暴瀉和久瀉兩大類，共6個證型。暴瀉包括寒濕內盛、濕熱中阻、食滯腸胃3個證型，久瀉包括肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰3個證型。根據篩選出的94例醫案具體記載的癥狀、病機、治法、方藥等，由兩位中醫醫生共同判斷它們應當歸類的證型，再結合統計結果進行綜合分析，以便進行分析和討論。

2 結果

2.1 所選首診處方的藥物頻次統計分析

對所選的《臨證指南醫案》和《張聿青醫案》中的94例醫案的首診處方進行藥物頻次統計，其中，出現頻次大于等于5的藥物有36味，出現頻次由多到少依次是茯苓、陳皮、澤瀉、白術、人參、厚樸、甘草、白芍、豬苓、木香、砂仁、黃連、木瓜、益智仁、蒼術、干姜、桂枝、半夏、吳茱萸、菟絲子、薏苡仁、生姜、烏梅、附子、補骨脂、大棗、黃芩、炮姜、防風、滑石、山楂、神曲、五味子、香附、白扁豆和藿香，如表1所示。

表1 前36味高頻藥物用藥頻次統計表

這36味藥在所有128味藥物中的占比僅為28.1%，但它們的用藥次數高達559次，占總用藥次數728次的比重為76.8%?？梢娺@36味藥治療泄瀉具有重要作用，所以我們將這36味藥的歸經、藥味和藥性進行單獨整理，進行統計研究。

2.2 前36味高頻藥物歸經統計分析

歷代中醫醫家通過對用藥過程的觀察和總結，發現不同藥物的作用部位不同，于是根據不同藥物主要發揮作用的部位、臟腑和經絡把它們進行了歸經分類[4]，藥物的歸經包括：肺經、大腸經、脾經、胃經、心經、小腸經、腎經、膀胱經、心包經、三焦經、肝經、膽經。

為了更好地分析治療泄瀉所用藥物與它們歸經的關系，筆者參考《中藥學》的內容，將這36味高頻藥物的歸經羅列出來，進行歸經頻次的統計，結果如表2所示。由表可知，36味高頻藥物歸脾經的最多，有31味藥，占高頻藥物總數的86.1%，其次是胃經，占高頻藥物總數的52.8%?？梢?，在治療泄瀉病時，調理脾胃的生理功能非常重要。

表2 前36味高頻藥物歸經頻次統計表

2.3 前36味高頻藥物藥味、藥性統計分析

不同的藥物由于其功效和具體服用時品嘗到的味道的不同，具有不同的藥味和藥性。藥味包括酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀等，藥性包括寒、熱、溫、涼等。

為了探究治療泄瀉所用藥物與其藥味藥性的關系，筆者將前36味高頻藥物的藥味和藥性進行了整理和頻次統計，統計結果如表3和表4所示。由表可知，藥味出現頻次由多到少依次是辛、甘、苦、酸、淡、澀、微苦、微甘，其中藥味辛、甘的最多，約占藥物總數的50%，其次是苦味藥，約占藥物總數的30%；藥性出現頻次由多到少依次是溫、平、寒、微溫、熱、大熱、涼、微寒，其中，藥性偏向為溫性的最多，約占藥物總數的50%；可見，治療泄瀉藥物的藥味多偏辛、甘、苦，藥性多篇溫。

表3 前36味高頻藥物藥味頻次統計表

表4 前36味高頻藥物藥性頻次統計表

2.4 94例病案的泄瀉中醫證型統計分析

根據《中醫內科學》和所選研究醫案記載的內容，由兩位中醫醫生共同判斷，將94例醫案進行證型分類，再將得出的結果進行頻次統計，統計結果如表5所示。由表可知，所選94例醫案以脾胃虛弱、腎陽虛衰、濕熱中阻、肝氣乘脾、寒濕內盛五大證為主，頻次分布較為均衡，具有很好的研究意義；94例醫案記載的食滯腸胃證雖然較少，但多數以虛證和濕證為主證的泄瀉的發生，都夾雜有飲食因素，飲食停滯和飲食不潔是泄瀉發生的重要原因，所以需一并進行討論。

表5 94例醫案證型頻次統計表

3 討論

3.1 健脾和胃

脾胃虛弱是泄瀉發生的重要原因。脾胃為后天之本，若脾失運化，胃不受納，水谷不能順利通過胃的腐熟作用轉化為水谷之氣，水谷之氣也不能很好地通過脾的運化轉化為宗氣和營氣，導致人體的各個臟腑、經絡、官竅得不到充足的營養，就易產生各種虛證；其次，脾喜燥惡濕，脾運化水液功能失調，濕邪就容易夾雜著風、寒、熱等邪氣趁虛而入，郁阻于中焦，導致脾氣受阻，脾陽受困，脾胃的生理功能再次降低，容易形成正虛邪盛的惡性循環；再者，胃主受納和腐熟水谷的功能失調，五谷、肉食等飲食物不能及時被消化，停滯于胃腸，轉化為濕邪，濕邪積聚下注，就容易發為泄瀉。

在治療泄瀉的前36味高頻藥物中，歸經為脾經、胃經的最多，明確有健脾、補脾或溫脾功效的高達12味，占總數的33.3%，分別是茯苓、陳皮、白術、人參、甘草、木香、砂仁、益智仁、蒼術、薏苡仁、補骨脂、白扁豆?，F代研究表明，茯苓可通過調節相關通路與干預相關腸道菌群來起到健脾作用[5]；白術可通過白術內酯Ⅰ提高唾液淀粉酶活性、調節腸道功能、促進腸管吸收[6]，達到溫脾暖胃祛濕，恢復人體健康的作用[7]；人參可通過提高胃泌素、胃動素、IgG、IgM等水平達到健脾益氣作用[8]。這些具有健脾補脾功效的藥物，在臨床上可以靈活組方，形成如四君子湯這樣的健脾益胃基礎方劑，再根據患者的不同情況進行藥味加減，用于治療脾胃虛弱證泄瀉，定能發揮出重要作用。

3.2 分利陰陽，利水滲濕

濕邪是導致泄瀉發生的重要因素。濕阻中焦，阻遏脾胃氣機，導致脾胃消化食物和運化水液、布散精氣的功能受到影響，飲食物不能被消化，停滯于胃腸，與不能正常布散的水液結合，陰陽不分，形成濕濁，就會導致泄瀉的發生；其次，若濕邪阻于下焦，腎陽受困，腎中陽氣不能溫化水液，小腸不能泌別清濁，就會出現小便少而大便稀溏的癥狀，長期纏綿不愈，就會發展為虛性泄瀉；再者，若濕邪阻滯肝脈，肝主疏泄功能失調，肝膽之氣不能正常運行，郁而化熱化火，而肝木克脾土，肝氣不暢，脾受累之，就會形成肝氣乘脾之痛瀉。

藥味辛散的藥物多有燥濕作用，在以上治療泄瀉的前36味高頻藥物中，藥味辛散的藥物有18味，占總數的50%，功效里明確記載了化濕、滲濕或燥濕的藥物高達17味，占總數的47.2%，包括茯苓、陳皮、澤瀉、白術、厚樸、豬苓、砂仁、黃連、木瓜、蒼術、半夏、薏苡仁等。筆者認為，要想利用這些藥物很好地治療濕邪導致的泄瀉，進行合理的藥物配伍尤為重要。茯苓配澤瀉能利水滲濕，且能修復損傷的腎臟[9]；厚樸配黃連可散濕熱中阻；陳皮、蒼術、甘草配厚樸能除濕滿[10]；白術配茯苓，能利水滲濕、健脾止痛；白術配桂枝，能調暢氣機、溫陽利水[11]。通過對所選94例醫案進行研讀，發現兩位醫家在治療濕邪為主要病因的泄瀉時，多用五苓散合平胃散進行加減，以達到分利陰陽，滲濕止瀉的效果，值得我們參考借鑒。

3.3 疏肝理脾

肝屬木、脾屬土，肝與脾在五行上是相克的關系，肝對脾具有一定的制約作用。肝氣調達，肝脾調和，脾主運化、脾主統血等生理功能才能正常進行。若由于濕濁阻滯，肝膽之氣運行不暢，郁而化火化熱，或由于肝陰不足，陰不斂陽，虛火內盛，導致肝氣過盛，肝火偏旺，肝旺則脾受到的制約作用異常增大，形成肝強脾弱、肝氣乘脾的病機，影響脾正常的生理功能，則形成濕熱、氣虛、陽虛等病理變化，導致泄瀉等脾系疾病的發生。

雖然泄瀉屬于脾系疾病，但在以上治療泄瀉的前36味高頻藥物中，歸肝經和膽經的藥物也不少，有13味，占高頻藥物總數的36.1%，包括白芍、木香、黃連、木瓜、蒼術、吳茱萸、菟絲子、烏梅、黃芩、炮姜、防風、山楂、香附。筆者根據所選醫案記載的癥狀、病機、所用藥物和統計結果進行分析，發現兩位醫家多用木香、香附疏肝理氣，用白芍、烏梅斂陰養肝，用黃連、黃芩清瀉肝火，用木瓜、蒼術祛肝膽之濕。

3.4 溫補腎陽

腎為先天之本，腎陽虛衰是泄瀉發生的重要病機。久病體虛、酒食所傷、房勞多產等可導致腎中陽氣不足，腎主溫化水液、腎主納氣的生理功能受到影響，出現下焦癥瘕積聚、小腸不司泌別清濁，脾胃陽氣不振、下焦氣虛不顧等病理變化，進而出現伴有食后腹脹、頑谷不化、五更作瀉等癥狀的泄瀉病的發生。

在治療泄瀉的前36味高頻藥物中，歸經為腎經和膀胱經的有14味，占總數的38.9%，其中，偏溫熱藥性的有9味，分別是砂仁、益智仁、干姜、吳茱萸、附子、補骨脂、五味子、桂枝、防風?，F代研究表明，砂仁揮發油有一定的抗炎、鎮痛和止瀉作用，可用于治療潰瘍性結腸炎[12]；益智仁可通過抑制胃腸運動，起到止瀉作用[13]；防風可通過調控腸道AQP表達、修復黏膜損傷，發揮止瀉作用[14]；通過對94例醫案的研讀，發現兩位醫家治療腎陽虛衰型泄瀉常選用四神丸進行加減運用，常配伍干姜、肉桂、益智仁、菟絲子以溫陽止瀉，常配伍覆盆子、芡實、蓮子、赤石脂以收斂固攝。在治療腎陽虛衰型泄瀉時，我們應當結合現代研究成果和兩位醫家的臨癥經驗，根據患者的具體病情，選用合適的藥物進行配伍組方，用溫補腎陽，補腎利水等治法，達到治本止瀉的效果。

4 結論

通過對《臨證指南醫案》和《張聿青醫案》中治療泄瀉的94例醫案進行研究和分析，可知葉天士和張聿青兩位醫家治療泄瀉尤其重視健脾和胃、利水滲濕、疏肝理脾、溫補腎陽等治法的運用。常用茯苓、陳皮、白術、人參、甘草、木香等藥物健脾和胃；用茯苓、陳皮、澤瀉、白術、厚樸、豬苓等藥物利水滲濕；用白芍、木香、黃連、木瓜、蒼術、香附等藥物疏肝理脾；用益智仁、干姜、吳茱萸、附子、補骨脂、五味子等藥物溫補腎陽；治法得當，用藥合理，治療后患者脾胃康健、肝脾調和、腎陽充裕、濕邪無以入體，則泄瀉得以康復，值得我們學習和借鑒。

我們在臨床治療泄瀉的過程中，應當根據患者的具體病情，做到四診合參，辨證審因，恰當選用健脾和胃、利水滲濕、疏肝理脾、溫補腎陽等治法，并根據兩位醫家的臨癥經驗，結合現代研究，選用合適的藥物進行治療，并在臨床過程中不斷總結與反思，力求提高中醫治療泄瀉的臨床療效。