從脾胃論治肺結節淺析

張西安 童佳兵 田玉麗 慈慧敏 周童

[摘要]?脾胃與肺臟聯系密切，生理上，二者臟腑相鄰、經絡相連、五行相生；病理上，二者互為因果，肺系疾病往往可從脾胃論治。本文從脾胃調節氣機升降、營血化生、水液代謝、意志思慮及脾土生肺金等多角度出發，闡述了脾胃失調在肺結節形成中的關鍵作用，總結了健脾益肺的基本治法，以期為臨床治療肺結節提供借鑒與參考。

[關鍵詞]?肺結節；中醫藥；脾胃

[中圖分類號]?R229??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.020

肺結節（pulmonary?nodule，?PN）指影像學表現為孤立性或多發性的直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。近年來，隨著低劑量螺旋CT（low-dose?computed?tomography，LDCT）等先進影像技術的普及應用，肺結節的檢出率顯著提高。對于首次檢出肺結節的患者，西醫主張定期隨訪復查CT，根據結節灶的性質、形態、面積改變動態綜合性評估結節的良惡性，惡性度高的采取手術切除，尚無惡性指征的則選擇定期隨訪復查，缺乏有效干預手段。中醫學從整體觀念出發，以辨證論治思想為指導，主張“治未病”，獲得許多肺結節患者的青睞。中醫學中并無“肺結節”病名記載，據其影像學特征，本病可歸屬于“肺積”“痰核”等范疇，普遍認為痰濁血瘀、痹阻肺絡為其基本病機，治療上多局限于化痰消瘀、通絡散結之法，忽視了脾胃失調在肺結節發生中的重要作用。筆者基于經典理論結合臨床實踐，發現肺結節的發生與脾胃失調關系密切，從脾胃論治肺結節療效確切，茲闡述如下。

1??脾胃理論與肺結節聯系

1.1??脾胃為氣機升降之樞紐

脾太陰己土，喜燥而惡濕，主升清；胃陽明戊土，喜潤而惡燥，司降濁，二者同居于中州，具有溝通上下內外、斡旋氣機周轉之能，為全身氣機升降樞紐。五臟之氣的正常輸布、運轉依賴于脾胃的驅使?！兜は姆ā吩疲骸笆瞧⒕呃れo之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰?！薄夺t學求是》云：“諸臟腑之氣機，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋?！逼⑼磷笮?，肝木隨之上升，胃土右轉，肺金隨之肅降，中氣健運，則全身上下氣機條暢，經脈通利，五臟安和，百病弗生[2]。

《雜病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為血……遂結成形而有塊?！薄豆沤襻t統大全》云：“肺氣郁于右脅，痞硬而痛，咳喘為肺積”可見肺氣不利、肺氣郁閉為肺積的發病原因。肺者，相傅之官，為五臟之華蓋，主氣司呼吸，朝百脈，主治節。肺臟正常的生理活動賴于肺氣正常的宣發肅降，實緣于脾胃之氣的斡旋。若脾胃虛衰，中氣不運，升降反作，清氣不生，濁氣不降，上逆沖肺，而致肺氣郁閉，宣降失司，則津血精液運行障礙，痰瘀稽留，宿昔于肺而成積[3]。

1.2??脾胃為氣血生化之源

《素問·調經論篇》云：“人之所有者，血與氣耳”，氣血是構成人體和維持人體生命活動不可缺少的精微物質，四肢百骸、五臟六腑、皮毛官竅皆賴其養，氣血充和，人即安和；氣血虛損，百病生焉?，F代醫家也多從氣血理論角度探討肺結節[4-5]。王劍鋒等[2]從氣血理論探討肺結節的病機，認為肺氣虛是肺結節發生的根本原因，補益氣血，顧護正氣應該貫穿肺結節防治的始終。張曉梅等[3]從狀態中醫學理論出發，認為肺氣虧虛是導致肺結節發病內在因素。李建生等[7]對746名肺結節患者進行中醫證候研究，發現肺氣虛證、肺脾氣虛證為該病常見證候。

脾胃者，倉稟之官，為氣血生化之源。胃主受納，脾主運化，飲食水谷通過二者被轉化為水谷精微，并化生成營衛氣血轉輸全身，內養五臟六腑，外榮四肢百骸?！端貑枴そ浢}別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺……”《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”。五臟六腑皆賴脾胃化生氣血所養，而肺獨先受之。一方面，肺與脾胃，臟腑相鄰、經絡相聯；另一方面五行之中，肺屬金，脾胃屬土，土為金之母，土能生金。正如《醫碥》云：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺氣先受其益，是為脾土生肺金”。是故，飲食勞倦傷及脾胃，納化失常，運化失司，氣血生化乏源，五臟失養，肺臟首失所養。肺絡虛損，肺氣不足，無力推動精血津液運行輸布，進而津液停滯，血液瘀積，日久膠結成塊，阻于肺絡，化生結節[4]。

1.3??脾主運化水濕

水液的代謝依賴肺之宣降、脾之運化和腎之蒸騰，三者相互為用，其中脾的運化是水液代謝的基礎與始動力。水飲入胃，首要經過脾胃的運化，化為水精，輸布、滋潤全身各個臟腑?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。脾胃健運，則體內水液代謝正常。反之，若平素飲食不節，貪涼飲冷，損傷脾氣、脾陽，致水液不歸正化，泛而為濕，聚而成痰，痰隨氣動，流竄周身，上伏肺絡。痰濕既生，進一步困遏脾陽，阻礙氣機，致氣血不暢，痰瘀凝聚，上阻肺絡，而成積。正如《靈樞·百病始生》云：“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣?！碑斀?，隨著物質生活水平提高，大眾為滿足口腹之欲，貪食生冷寒涼、肥甘厚味之品；同時社會競爭激烈，人們往往工作勞煩，作息無常，三餐不定，長期以往則導致脾氣虧虛，脾陽受損，運化失司，痰濕內生[4]。

1.4??脾藏意，主思慮

《靈樞·本神》云：“心有所憶謂之意”，“脾藏營，營舍意”；《素問·陰陽應象大論篇》云：“脾在志為思”。人之意識思慮雖由心神所發，而實為脾胃所司。適度的思慮為正常的情志活動，是日常生活工作的正常需要。然“病起于過用”，若思慮過度，不僅會損傷脾胃運化功能，亦會導致脾胃氣機不暢。正如《景岳全書·五臟質類》云：“過于思者，傷脾而氣結”。當今，生活節奏快、工作壓力大、繁雜事物多，人們普遍處于一種思慮過度的狀態[5]。思慮過度，首傷脾胃，導致脾胃運化功能受限，損傷脾胃充養之本，氣血乏源，肺臟失養，肺絡虛損，痰瘀結之，發為本??；造成脾胃氣機升降失調，中氣郁結，清陽不升、濁陰不降，濕聚痰生，經絡受阻，血脈不通，積于肺絡而成結節。臨床發現，焦慮抑郁體質個體更易患肺結節，同時患者發現肺結節后往往會繼發焦慮。吳俊翰等[6]對996例肺結節患者進行橫斷面研究，發現肺結節患者中焦慮的發生率為42.4%，抑郁的發生率為26.4%。

1.5??脾土為肺金之母

五行之中，脾屬土，肺屬金，脾土為肺金之母，肺金乃脾土之子，肺脾之間的五行關系主要體現在相生方面?！饵S帝內經》中首次提出脾土生肺金的五行相生理論，如《素問·陰陽應象大論》云：“中央生濕……脾生肉，肉生肺”?！督饏T要略》中首次以“培土生金”的思想從脾論治肺部疾病，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。補土派代表人物李東垣詳細論述了脾胃與肺的關系，認為“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”，并創制培土生金法的經典名方“補中益氣湯”。生理上，水谷精微經脾上輸至肺，潤滋養者成營，彯疾滑利者為衛，只有中焦脾土厚旺，方可上承谷氣至肺，與肺中清氣相合化為人體動息之宗氣，故曰脾為肺之母。若脾氣虛弱，則水谷精微無力上承于肺，日久肺必虛衰；肺病日久，子盜母氣，脾臟益虛，脾虛運濕無力，肺虛清肅無能，形成痰濁、瘀血，凝結于肺而成結節[4]。

2??從脾胃論治肺結節

肺結節病位在肺，而與脾胃關系密切。臨床上論治肺結節時勿忘治脾?！妒颐劁洝吩疲骸爸畏沃?，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土自生金”?！稄埵厢t通·虛損》亦云：“脾有生肺之機，肺無扶脾之力，故曰土旺而生金，勿拘拘于保肺”均提示治療肺結節不應局限治肺，可從治脾入手[7-10]?，F代醫家從脾論治肺結節也頗有經驗，李巧等[7]提出“脾不散精”是肺結節形成的關鍵環節，脾失散精導致痰濁、血瘀膠結為本病關鍵病機，并提出“助脾散精”的治療總則。認為肺結節病機為正虛邪實，正虛多屬肺脾兩虛，邪實多為痰瘀互結，補益肺脾為本病治療的關鍵。夏逸飛等[9]認為氣虛體質的孤立性肺結節患者多為肺脾氣虛；肺結節屬早期病變，此時正氣虛損，邪氣未盛，益氣健脾、扶正散結為此期基本治療方法。潘敏求臨床應用六君子湯加減，健脾補肺，治療肺磨玻璃結節，療效確切。

脾胃虛衰，中氣不運，而致肺氣郁閉者，必先以補脾氣，燮理氣機為要，方可選四君子湯、參苓白術散等補脾益氣名方加減化裁，合用半夏、厚樸、陳皮、枳實、麻黃、苦杏仁、桔梗等宣散行氣之品，使脾補而不滯，中氣健運，清升濁降，肺氣不郁。脾主運化，為水液代謝的樞紐，而脾能正常運化水液賴于脾陽的溫煦。脾陽虛則水液不化，水濕內停，聚濕成痰，上漬于肺，宿昔成積。治療當以健脾陽，運化水濕。臨床上常選用人參、干姜、白術、甘草溫補脾陽；茯苓、山藥、薏苡仁、半夏、陳皮、白扁豆運脾化濕，以杜絕生痰之源，再配伍豬苓、澤瀉、茯苓皮、葶藶子、桑白皮等通利之品，或麻黃、桂枝、紫蘇子等發表宣散之劑，因勢利導，給痰濕水飲以出路。脾胃為氣血生化之源，勞役過度損傷脾胃，則精微不化，氣血兩虛，血液運行無力，血停成瘀，瘀積肺絡而成結節。治療當養氣血，活血通絡?？捎铓w脾湯、補中益氣湯以益氣養血，健脾益肺，聯合川芎、丹參、乳香、沒藥等行氣活血之品，使氣血補而不滯。肺結節為瘀血阻滯細小肺絡，而非從蟲類藥物難以抵達肺絡，故在益氣養血，行氣活血治療基礎上酌情應用全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍、水蛭、土鱉蟲、蜂房等蟲類藥物可活血通絡，滌蕩肺絡中瘀血結塊。臨床思慮過度往往會出現焦慮抑郁情緒，此類人群更易發生肺結節，同時肺結節患者同時也易出現焦慮、抑郁心理。故臨床應注重對患者進行心理疏導，強調情志養生調攝的重要性，囑其分散注意，調暢情緒。用藥方面，可選用香附、郁金、合歡花、柴胡等行氣解郁兼顧活血通絡之品，達到氣血同調。五志過極皆可化熱，若患者情志不暢出現化熱化火，則需加用桑白皮、竹茹、黃芩、魚腥草、薄荷等以清肺熱開郁閉。

3??驗案舉隅

患者，女，44歲，2022年11月18日初診?；颊?022年6月3日體檢發現雙肺上葉磨玻璃結節影，較大直徑約7mm，無明顯咳嗽咳痰、胸悶氣短等不適，故未予重視。2022年9月13日復查胸部CT，報告提示：①兩肺紋理增粗，雙肺上葉磨玻璃結節影，較大直徑約11mm（病灶較前增大）。②左肺下葉實性結節，長徑約12mm。③右肺中葉及左肺舌段少許纖維化灶?？滔掳Y：咳嗽、咳痰，咳聲低微，少量泡沫樣痰，伴有胸悶，上腹部不適，神疲乏力，納差，夜寐欠佳，多夢易醒，小便正常，大便溏。舌淡紅，苔白膩，脈細澀?；颊呒韧嬍巢灰幝?，喜食肥甘厚味。西醫診斷：肺結節；中醫診斷：肺積，辨證為肺脾氣虛、痰瘀互結證，治以健脾益肺、行氣化痰、消瘀散結。處方：黃芪20g、白術10?g、茯苓10g、靈芝20g、五味子15g、蜜百部10g、蜜紫苑10g、桔梗12g、苦杏仁12g（后下）、法半夏9g、陳皮12g、炒二芽各20g、酒當歸10g、丹參10g、牡蠣20g（先煎）、醋鱉甲20g（先煎）、蜂房10g、地龍10g、炙甘草6g。（14劑，每日1劑，早晚飯后半小時溫服）。囑患者清淡飲食，禁食肥甘厚味，加強營養，轉移思緒。

2022年12月2日二診?；颊呖人?、咳痰較前好轉，胸悶改善，上腹部不適緩解，納食改善，乏力好轉，多夢、易醒明顯減輕，小便稍黃，大便軟，訴有口干口渴，舌淡紅，苔薄膩，脈細數。上方加黃芩15g、百合15g、玉竹15g，繼服14劑，煎服同前。

2022年12月16日三診?；颊呖人?、咳痰消失，無胸悶，上腹部不適消失，納寐可，二便調，口干口渴改善，舌淡紅，苔薄白，脈細澀。上方去炒二芽，加山慈菇15g、莪術10g、僵蠶10g，繼服14劑，煎服同前。

2022年12月30日四診?；颊咧T癥消失，納寐可，二便調。上方繼服14劑，煎服同前。此后上方加減，繼服藥至3個月，停藥1個月后復查胸部CT示：①雙肺上葉磨玻璃結節影，較大直徑約為9.2mm。②左肺下葉實性結節影，長徑約6.6mm。③右肺中葉及左肺舌段少許纖維化灶。

按語：患者為中年女性，年過六七，三陽脈衰，臟腑機能衰退，加之平素飲食不節，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，全身氣機升降失調，故在脾胃可見納差、上腹脹滿，在肺可見胸悶、咳嗽。脾胃虛衰，氣血生化乏源，則見神疲乏力，心神失養，故見夜寐欠佳，多夢易醒。母病及子，日久肺脾兩虛，無力推動津液、血液運行，聚濕成痰，血停為瘀，痰瘀膠結于肺絡而發本病。結合舌脈，考慮為肺脾氣虛，痰瘀互結證。故治以健脾益肺、行氣化痰、消瘀散結，以補中益氣湯合二陳湯加減、方中黃芪、白術、炙甘草健脾益氣，培土生金；靈芝、五味子增強補益肺氣之功；白術、茯苓健脾化濕，杜絕生痰之源，陳皮、半夏燥濕化痰，調理氣機，氣順則痰自消；炒二芽健脾和胃；百部、紫苑、桔梗、苦杏仁潤肺化痰、降氣止咳；當歸、丹參、牡蠣、鱉甲補血活血，化瘀散結，兼以安神；加以蜂房、地龍蟲類藥物增強活血通絡散結之功；炙甘草化痰止咳并能調和諸藥。諸藥合用，健脾胃，益肺氣，化痰濕、散瘀結，切中病機，標本兼治。二診患者出現口干口渴，舌淡紅，苔薄膩，脈細數，津傷之象顯露，加黃芩以清肺中郁熱，百合、玉竹以養陰生津。三診患者諸癥明顯好轉，故去炒二芽，加山慈菇、莪術、僵蠶增加活血化瘀、通絡散結之功。四診諸癥消失，然肺結節屬頑疾，痰瘀結塊，難以速消，遂在三診原方加減續服以鞏固治療。服藥3個月后復查胸部CT，結節明顯縮小，療效顯著。

4??小結

中醫認為肺氣虧虛、氣滯濕滯痰瘀內阻為肺結節的基本病機[3]。既往治療上多針對于肺臟本身或從肝論治，予以補益肺氣、疏肝行氣、軟堅散結之品，只關注結節，不顧整體，未能根源上解決痰濕、瘀血內阻問題。脾胃為后天之本，全身氣機升降之樞紐，氣血生化之源，水液代謝的核心，五行上脾土生肺金，通過調理脾胃治療肺結節，既可解決肺氣虧虛之本虛，又可從根本上消散痰濕瘀血之標實，標本兼顧，虛實同調。若飲食勞倦、情志內傷，傷及脾胃，則氣機升降失調，津血精液運行障礙，氣血化生乏源，致使肺臟失養，肺氣郁滯，宣發肅降失常，痰瘀膠結于肺絡化生為結節。治療上應以健脾益肺為主，兼以行氣、化痰、消瘀、散結，同時根據患者虛、郁、痰、瘀輕重多少，合理遣方用藥。肺結節非一日而成，亦非能一日而愈，治療周期長，患者極易出現緊張焦慮情緒，因此治療期間應對患者進行心理疏導，緩解其緊張焦慮情緒。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

• 中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組，?中國肺癌防治聯盟專家組.?肺結節診治中國專家共識（2018年版）[J].?中華結核和呼吸雜志，?2018，?41（10）：?763–771.?
• 王劍鋒，?周天，?劉殿娜，?等.?從氣血理論探討肺結節的病機與防治[J].?環球中醫藥，?2021，?14（1）：?36–40.?
• 張曉梅，?姜良鐸，?肖培新.?肺結節病因病機探討[J].?環球中醫藥，?2019，?12（3）：?435–437.?
• 李建生，?趙虎雷，?周淼，?等.?746例肺結節臨床調查的中醫常見證候規律研究[J].?中華中醫藥雜志，?2022，?37（12）：?6995–7001.?
• 陳瑞祺，?周勝紅.?肺結節與焦慮的相關性探析[J].?中醫藥信息，?2023，?40（6）：?71–75.?
• 吳俊翰，?莊偉濤，?許海杰，?等.?肺結節患者焦慮、抑郁情緒及其影響因素的橫斷面研究[J].?中國胸心血管外科臨床雜志，?2023，?30（3）：?357–363.?
• 李巧，?周舒雯，?任益鋒，?等.?從“脾氣散精”論治肺結節[J].?中醫雜志，?2022，?63（22）：?2183–2186.?
• 黃超，?陳云鳳，?賀清悅.?陳云鳳教授基于“肺脾相關”理論治療肺結節的經驗總結[J].?現代臨床醫學，?2022，?48（6）：?423–425.?
• 夏逸飛，?孫子凱，?丁振洋，?等.?從偏頗體質論孤立性肺結節的中醫辨治[J].?廣州中醫藥大學學報，?2019，?36（8）：?1267–1271.?
• 易玲，?潘博，?唐蔚，?等.?國醫大師潘敏求治療肺結節經驗[J].?湖南中醫雜志，?2022，?38（9）：?45–48.?

（收稿日期：2023–05–23）

（修回日期：2023–11–18）