丙泊酚與依托咪酯對老年全麻可視喉鏡氣管插管條件及應激反應的影響

何花麗 朱明霞 趙一凡 單兆亞

1陜西中醫藥大學附屬醫院手術麻醉科，咸陽 712000；2西安市第四醫院手術麻醉科，西安 710000

老年手術患者由于基礎身體機能較差，全麻誘導后在喉鏡檢查與氣管插管時可引起明顯應激反應，導致血流動力學異常波動［1］。血流動力學異常波動可引發循環系統失穩、缺氧、肝腎臟器官功能損害［2-3］。因此，維持麻醉期間血流動力學平穩一直是麻醉安全管理的研究熱點。γ-氨基丁酸是大腦中抑制性神經遞質，通過增強其效應，能發揮麻醉作用［4］。依托咪酯是一種含咪唑基的羧化物，通過作用于γ-氨基丁酸A型受體發揮鎮靜效果，具有起效快、循環系統抑制輕微、安全界限較好等優點。研究顯示，0.2～0.4 mg/kg的依托咪酯能有效減輕氣管插管刺激，為插管提供良好的鎮靜深度［5］。丙泊酚是一種非巴比妥類短效麻醉藥，主要通過γ-氨基丁酸受體及鈉離子通道產生鎮靜效果，具有起效快、消除快等優點。研究顯示，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚麻醉誘導能為氣管插管提供良好的鎮靜作用［6］。本研究對比了丙泊酚與依托咪酯對老年全麻可視喉鏡氣管插管條件及應激反應的影響，旨在為老年全麻誘導藥物的選擇提供參考。

對象與方法

1.研究對象

納入標準：⑴年齡65～80歲；⑵美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級I～II級；⑶氣管插管全麻擇期手術。排除標準：⑴評估為困難氣道；⑵伴喉部腫瘤、喉痙攣、急性喉炎、喉部外傷等使氣管插管操作復雜化或無法進行的患者；⑶面部或頸部嚴重創傷患者；⑷不穩定頸椎疾病、頸部感染、嚴重凝血功能障礙患者；⑸伴喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫的患者；⑹對本研究有關麻醉藥物過敏的患者；⑺伴心肌梗死、不穩定心絞痛、心律失常等嚴重心臟疾病的患者；⑻嚴重肝腎功能異常、血常規及生化檢查嚴重異常的患者；⑼拒絕研究內容的患者。選取陜西中醫藥大學附屬醫院2022年6月至2023年8月收治的130例擇期行骨科全麻手術老年患者進行隨機對照試驗，采用隨機數字表法將其分為丙泊酚組（P組）與依托咪酯組（E組），各65例。

本研究經陜西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（S2022-014），且患者均知情同意。

2.麻醉誘導及氣管插管

⑴麻醉誘導前準備：常規禁食6～8 h、禁水4 h，入麻醉室后，常規開放靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（浙江天瑞藥業有限公司生產，國藥準字H20033783，規格500 ml）2～3 ml·kg-1·h-1；監測心電圖、血壓、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2），100.0%純氧8 L/min充分吸氧至呼氣末氧濃度≥90%。

⑵麻醉誘導：P組靜脈依次注射丙泊酚中長鏈乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司生產，國藥準字H20163404，規格100 ml∶1.0 g）2.0 mg/kg、舒芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20203652，規格5 ml∶250 μg）0.50 μg/kg，待睫毛反射與意識變化，對語言刺激及輕搖雙肩無反應判定為意識消失，之后靜脈推注苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20174008，規格20 mg）0.15 mg/kg，3 min后進行氣管插管。E組將丙泊酚替更換為依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20020511，規格10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg，其他同P組。麻醉誘導過程中若HR＜50次/min，MAP正常，給予阿托品0.5 mg；若HR＜50次/min，伴MAP＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），靜脈注射6 mg麻黃堿；若MAP上升超過基線30.0%，給予10 mg艾司洛爾，必要時可重復給藥。出現上述任意情況、插管次數＞1次及其他可能引起心血管指標波動的計劃外事件均退出。

⑶氣管插管：在可視喉鏡（TDC-K3-3型，浙江優億醫療器械股份有限公司生產）下進行氣管插管，插管由2名麻醉科工作5年以上的醫師完成。喉鏡經口腔右側緩慢插入，尋找并確認會厭、聲門結構后，將喉鏡輕推至聲門平面，然后將氣管導管經喉鏡工作通道插入，直至導管進入氣管內4～5 cm，套囊充氣，妥善固定，連接麻醉機，采用容量控制通氣模式，氧濃度50%，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，PETCO2為35～45 mmHg。插管成功后3 min內無手術刺激。

3.評價指標

3.1.氣管插管條件 氣管插管者不知曉分組及用藥情況，麻醉誘導成功后從麻醉室外入麻醉室內完成插管，插管完畢后，立即開展Viby-Mogensen插管條件評價［7］。包含以下5個評價項目。置入喉鏡：優（容易）、良好（較易）、差（困難）；聲帶位置：優（居于兩側）、良好（較易）、差（關閉）；聲帶運動：優（無）、良好（輕微）、差（關閉）；氣道反應：優（無膈肌運動）、良好（有膈肌運動）、差（持續咳嗽＞10s）；肢體反應：優（無）、良好（輕微）、差（有力）。

3.2.插管應激反應 ⑴記錄麻醉誘導前（T0）、丙泊酚/依托咪酯注射完畢即刻（T1）、喉鏡置入后（T2）、氣管插管后1 min（T3）、氣管插管成功3 min（T4）MAP、HR及心率壓力乘積（rate pressure product，RPP），RPP=HR×SBP（收縮壓）［8］。⑵分別在T0、T2、T4時抽外周靜脈血3 ml，采用液相色譜-串聯質譜法檢測去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質醇（cortisol，Cor），試劑盒由曼哈格（上海）生物科技有限公司提供。在上述時間點采用羅氏快速血糖測試儀檢測血糖。

3.3.其他 比較兩組患者丙泊酚/依托咪酯注射30 s內注射痛、肌陣攣、氣管插管時間。注射痛采用4分記錄法（0分=無主訴疼痛，1分=有主訴疼痛，2分=手臂因疼痛退縮，3分=主訴疼痛+手臂因疼痛退縮）。氣管插管時間為可視喉鏡置入上下門齒至氣管套囊充氣完成時間。

4.統計學處理

數據處理采用SPSS 22.0統計學軟件；計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；非正態分布計量資料采用［P50（P25，P75）］表示，非正態分布計量資料及等級資料采用、Mann-WhitneyU檢驗；符合正態分布的計量資料采用（）表示，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.基線資料

P組患者中，2例插管次數＞1次，3例患者麻醉誘導中使用了阿托品或麻黃堿而退出；E組患者中，1例插管次數2次，1例使用艾司洛爾而退出。P組共60例，E組共63例納入研究。兩組患者年齡、性別、體質量指數、ASA分級等基線資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組擇期行骨科全麻手術老年患者基線資料比較

2.氣管插管條件

兩組患者Viby-Mogensen插管條件量表的置入喉鏡、聲帶位置、聲帶運動、氣道反應及肢體反應分級比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組擇期行骨科全麻手術老年患者Viby-Mogensen插管評分比較[例（%）]

3.HR、MAP及RPP

MAP重復測量方差分析：時間效應（F=41.795，P＜0.001）；組間效應（F=13.827，P＜0.001）；交互作用（F=15.622，P＜0.001）。HR重復測量方差分析：時間效應（F=37.263，P＜0.001）；組間效應（F=11.458，P＜0.001）；交互作用（F=14.370，P＜0.001）。RPP重復測量方差分析：時間效應（F=9.420，P＜0.001）；組間效應（F=0.649，P=0.548）；交互作用（F=1.579，P=0.164）。T2、T3、T4時，E組MAP均高于P組，HR均低于P組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。P組及E組T0、T1、T2、T3、T4時RPP差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組擇期行骨科全麻手術老年患者麻醉誘導及氣管插管期間心率、平均動脈壓及心率壓力乘積比較（）

注：P組為丙泊酚+舒芬太尼+順阿曲庫銨誘導氣管插管；E組為依托咪酯+舒芬太尼+順阿曲庫銨誘導氣管插管。T0為誘導前，T1為丙泊酚/依托咪酯注射完畢即刻，T2為喉鏡置入后，T3為氣管插管后1 min，T4為氣管插管成功3 min。1 mmHg=0.133 kPa

T0T1T2T3T4 82.36±6.51 86.29±6.83 3.264 0.001 87.45±7.71 83.16±7.34 3.161 0.002 10 756.35±952.82 10 644.48±939.41 0.656 0.513指標平均動脈壓（mmHg）例數60 63心率（次/min）60 63心率壓力乘積組別P組E組t值P值P組E組t值P值P組E組t值P值60 63 90.59±7.24 90.89±7.35 0.228 0.820 78.57±6.74 78.82±6.89 0.203 0.839 9 744.25±915.61 9 765.01±937.57 0.124 0.901 93.45±7.16 92.15±7.21 1.003 0.318 81.30±6.91 80.57±6.76 0.592 0.555 10 414.53±984.75 10 275.90±976.49 0.784 0.435 83.56±6.79 87.72±6.92 3.363 0.001 85.68±7.52 81.73±7.11 2.994 0.003 10 795.68±975.41 10 706.63±965.20 0.509 0.612 79.18±6.34 84.47±6.57 4.541＜0.001 88.33±7.83 83.80±7.47 3.284 0.001 10 687.93±981.54 10 558.80±957.37 0.739 0.462

4.應激反應指標比較

NE重復測量方差分析：時間效應（F=58.147，P＜0.001）；組間效應（F=4.127，P=0.026）；交互作用（F=5.180，P=0.007）。Cor重復測量方差分析：時間效應（F=41.620，P＜0.001）；組間效應（F=5.841，P=0.001）；交互作用（F=6.414，P＜0.001）。血糖重復測量方差分析：時間效應（F=45.760，P＜0.001）；組間效應（F=16.173，P＜0.001）；交互作用（F=24.851，P＜0.001）。E組T2、T3時NE、Cor及血糖局水平均低于P組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組擇期行骨科全麻手術老年患者麻醉誘導及氣管插管期間去甲腎上腺素、皮質醇及血糖水平比較（）

表4 兩組擇期行骨科全麻手術老年患者麻醉誘導及氣管插管期間去甲腎上腺素、皮質醇及血糖水平比較（）

注：P組為丙泊酚+舒芬太尼+順阿曲庫銨誘導氣管插管；E組為依托咪酯+舒芬太尼+順阿曲庫銨誘導氣管插管。T0為誘導前，T2為喉鏡置入后，T4為氣管插管成功3 min

T0T2T4 170.35±36.30 154.69±33.42 2.491 0.014 82.64±16.73 73.42±14.59 3.262 0.001 8.29±1.03 6.72±0.95 8.793＜0.001指標去甲腎上腺素（μg/L）例數60 63皮質醇（ng/L）60 63血糖（mmol/L）組別P組E組t值P值P組E組t值P值P組E組t值P值60 63 128.57±27.54 130.14±28.60 0.310 0.757 62.58±13.46 63.40±13.61 0.336 0.738 5.13±0.32 5.17±0.35 0.660 0.510 147.54±32.16 135.32±30.47 2.164 0.032 76.17±14.65 68.39±14.12 2.999 0.003 6.04±0.76 5.46±0.64 4.586＜0.001

5.其他指標

兩組氣管插管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；E組注射痛發生率低于P組，注射痛得分低于P組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組擇期行骨科全麻手術老年患者注射疼痛、氣管插管時間比較

討論

老年人由于身體機能下降，麻醉藥物代謝速率下降，半衰期明顯延長，容易引起麻醉中血流動力驟變，導致潛在的器官損害。與全麻維持階段相比，全麻誘導氣管插管階段老年患者血流動力學波動更為劇烈［9-10］。血流動力學波動將增加心臟負荷，引發心血管并發癥風險。因此，老年全麻手術選擇藥物需重視血流動力學管理。

Viby-Mogensen插管條件量表能反映喉鏡引導下氣管插管條件，與插管準備評分（intubation readiness score，IRS）有良好的一致性［11］。Mencke等［12］研究顯示，80例18～80歲、ASA I～Ⅲ級的患者經1.5 mg/kg丙泊酚、0.30 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼聯合0.45 mg/kg羅庫溴銨誘導后，97.0%的患者經Viby-Mogensen插管條件量表評估達到了臨床可接受的插管條件。本研究對比了丙泊酚2.0 mg/kg與依托咪酯0.3 mg/kg分別聯合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg對老年骨科全麻手術麻醉誘導后氣管插管條件的影響，P組與E組患者Viby-Mogensen插管條件量表的置入喉鏡、聲帶位置、聲帶運動、氣道反應及肢體反應分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示2.0 mg/kg丙泊酚與0.3 mg/kg依托咪酯分別聯合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg在老年骨科全麻手術麻醉誘導后氣管插管條件相當。

可視喉鏡置入及氣管插管刺激可引起心肌收縮，導致血流動力學波動。阮浩神等［13］研究發現，老年腹腔鏡術中以1～2 mg/kg丙泊酚麻醉誘導、2～4 mg·kg-1·h-1維持麻醉；與0.2～0.3 mg/kg依托咪酯麻醉誘導、6～8 μg·kg-1·min-1維持麻醉深度相比，麻醉維持階段血流動力學波動更劇烈，術后疼痛更強、應激反應更明顯。陳瀚燊等［14］在老年無痛胃鏡檢查中分別采用2 mg/kg丙泊酚與0.4 mg/kg依托咪酯誘導，丙泊酚誘導后末梢灌注指數、MAP及血氧飽和度下降幅度高于依托咪酯，依托咪酯在無痛胃鏡麻醉誘導血流動力學更穩定。但是，張云云等［15］研究發現，丙泊酚誘導后術中低血壓發生率為11.02%，依托咪酯術中低血壓發生率為27.35%，依托咪酯有更高的低血壓風險；該研究并未說明丙泊酚與依托咪酯麻醉誘導劑量，和聯合使用不同鎮痛藥物可能引起術中低血壓發生率的偏倚。Rathore等［16］研究發現，2.5 mg/kg丙泊酚全麻誘導給藥1 min及插管1 min、3 min、5 min、10 min、20 min等時刻的MAP與基線比較，均顯著下降，與0.3 mg/kg的依托咪酯相比下降幅度更為顯著。本研究顯示，T2、T3、T4時，E組MAP均顯著高于P組，HR均顯著低于P組同時刻。這說明0.3 mg/kg依托咪酯與2.0 mg/kg丙泊酚分別聯合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg相比，更能維持老年骨科全麻手術麻醉誘導氣管插管階段的血流動力學穩定。

RPP是反映心臟負荷的指標。麻醉誘導期間，RPP顯著上升反映了心肌對氧的需求上升，心臟工作負荷增加，若冠脈血流無明顯增加，可引起心肌缺血。Yang等［17］報道，72例老年冠心病患者在全麻氣管插管中8例出現了心肌缺血（RPP＞20 000）。本研究發現，P組及E組T0～T4時RPP差異均無統計學意義（均P＞0.05），提示依托咪酯與丙泊酚聯合舒芬太尼、順阿曲庫銨在老年骨科全麻手術麻醉誘導氣管插管中心肌負荷相當。

氣管插管可刺激腎上腺髓質分泌多巴胺、腎上腺素、NE及Cor等應激反應介質，引發外周動脈收縮與心肌收縮增加，造成血流動力學波動［18-19］。氣管插管期間血糖波動與插管激活垂體-腎上腺-交感神經軸，引起胰島素分泌抑制，胰島素敏感性下降、血糖調節功能異常有關。阮浩神等［13］報道，麻醉誘導與維持期間無論使用丙泊酚還是依托咪酯，Cor、醛固酮、丙二醛等應激反應介質持續升高可持續至術后24 h。Yu等［20］報道，4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚誘導麻醉在氣管插管即刻、氣管插管5 min均能引起腎上腺素、NE、Cor顯著上升。本研究顯示，E組T2、T3時NE、Cor及血糖均低于P組，說明0.3 mg/kg依托咪酯與2.0 mg/kg丙泊酚分別聯合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫銨0 . 15 mg/kg相比，減輕了老年骨科全麻手術麻醉誘導氣管插管的應激反應程度。

研究顯示，丙泊酚注射痛發生率為28.0%～90.0%［21-22］。本研究顯示，E組注射痛發生率低于P組，注射痛得分低于P組。這說明依托咪酯在老年骨科全麻手術麻醉誘導氣管插管注射痛更輕微。

綜上所述，0.3 mg/kg依托咪酯與2.0 mg/kg丙泊酚分別聯合舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg在老年全麻可視喉鏡氣管插管中應用，氣管插管條件相當，但依托咪酯能更好地維持血流動力學穩定，減輕應激反應及注射痛。本研究的局限性：由于缺乏橫向文獻對比，相關研究結論需進一步證據支持；此外，本研究所有評價指標均截止至氣管插管后3 min，丙泊酚與依托咪酯在麻醉維持階段血流動力學及應激反應的影響仍有待研究明確。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明何花麗：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，析/解釋數據，起草文章，文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導；朱明霞：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，析/解釋數據，起草文章，文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；趙一凡：醞釀和設計試驗，采集數據，析/解釋數據，起草文章，文章的知識性內容作批評性審閱，支持性貢獻，單兆亞：醞釀和設計試驗，采集數據，析/解釋數據，起草文章，文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持