鎖骨下動脈狹窄合并指動脈栓塞1例并文獻復習

王志浩 邢國飛 鄒秀蘭 侯紅軍 隋海明

1青島大學附屬威海市中心醫院血管介入外科，威海 264400；2青島大學附屬威海市中心醫院骨外科，威海 264400

動脈栓塞是血管外科常見的急重癥，早期表現為患肢疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常、冰冷，若得不到積極有效的治療，輕則出現肢體功能障礙，嚴重者可出現肢體壞死，甚則危及生命［1］。動脈栓塞多發生在四肢大動脈，單純指動脈栓塞臨床較少見，現將鎖骨下動脈支架植入聯合指動脈取栓、自體靜脈橋接吻合指動脈治療鎖骨下動脈重度狹窄合并指動脈栓塞1例報道如下。

病例資料

患者，男，43歲，2022年11月5日17：00因左手麻木、疼痛1 d就診?；颊? d前無明顯誘因出現左手指疼痛，其中左手拇指、環指、中指、小指較重，伴末端發涼麻木，無頭暈頭痛，無心慌心悸，無周身乏力，無頭昏，無嘔吐、腹瀉，家中未給予特殊處理，后覺癥狀逐漸加重，伴末端發黑，到當地醫院就診，給予止痛等藥物治療（具體不詳），患者上述癥狀未緩解，為求進一步治療來威海市中心醫院急診就診，急診行雙上肢動、靜脈超聲：左上肢動脈頻譜形態異常，可疑左鎖骨下動脈起始段狹窄，雙上肢淺、深靜脈未見明顯異常，遂以“左上肢動脈栓塞？”收入威海市中心醫院血管介入外科?；颊呒韧w健，有吸煙史，吸煙約20年，每日20支。查體：左手拇指、環指、中指、小指皮色紫暗（圖1A），皮溫低，感覺減退，手指活動可，左手掌皮色及血運可，雙側頸動脈搏動可，左側肱動脈未觸及搏動，左側橈動脈及尺動脈未觸及搏動。進一步完善左上肢動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：左側鎖骨下動脈起始處管壁見軟斑塊形成，對應管腔局限性中重度狹窄，左手血管顯影不充分，余未見明顯異常（圖1B、C、D）?；颊呖购丝贵w、抗磷脂抗體、抗中性粒細胞抗體（antineutrophil cytoplasimic antibody，ANCA）結果陰性。初步診斷：左上肢動脈栓塞、左側鎖骨下動脈重度狹窄。

圖1 鎖骨下動脈支架植入聯合指動脈取栓、自體靜脈橋接吻合指動脈治療1例鎖骨下動脈重度狹窄合并指動脈栓塞患者手術影像資料及效果圖。A：左手拇指、中指、環指、小指皮色紫暗；B：計算機斷層掃描血管造影示左側肱動脈、橈動脈、尺動脈通暢；C、D：計算機斷層掃描血管造影示左側鎖骨下動脈重度狹窄；E：術中采用球囊擴張支架擴張左側鎖骨下動脈開口處；F：左鎖骨下動脈通暢；G：術后左側橈動脈、尺動脈搏動正常，左手拇指、小指血運改善，左手中指環指血運較差；H：術后當日左手拇指、中指、小指血運改善，左手環指血運較差；I：術中探查指動脈血栓形成；J：術中取出約2 cm長的血栓；K：探查后縫合指動脈，血管通暢；L：術后第2天再次出現血管危象，探查動脈再次閉塞，游離腕部靜脈橋接指動脈；M：術后2周傷口拆線；N：術后1個月復查；O：術后3個月復查

首先行左側鎖骨下動脈重度狹窄微創腔內治療術。應用0.5%碘伏消毒液消毒雙側腹股溝區，鋪無菌手術單，應用2%利多卡因注射液2 ml局部麻醉下行右股動脈逆行穿刺置6F導管鞘，應用5F單彎導管于左鎖骨下動脈造影示左側鎖骨下動脈重度狹窄，使用單彎導管配合泥鰍導絲通過左側鎖骨下動脈，交換加硬泥鰍導絲，交換6F引導管，于左鎖骨下動脈再次造影定位，交換9-29的球擴支架（雅培），放置于左側鎖骨下動脈開口處（圖1E），再次造影示左鎖骨下動脈通暢（圖1F），交換5F單彎導管，放置于左側肱動脈處，術中給予尿激酶10萬單位溶栓治療。術后造影示：左側橈動脈、尺動脈通暢，左手環指橈側指動脈栓塞（圖1G）；查體：左側橈動脈、尺動脈搏動正常，左手拇指、小指血運改善，左手中指、環指血運較差（圖1H）。留置導管于左肱動脈持續溶栓，持續泵入肝素。

次日左手環指血運較差，感覺及運動減退，立即進行指動脈切開探查，沿左環指橈側赤白肉際依次切開皮膚、皮下，切口長約6 cm，分離皮下組織，橈側指動脈自近節指骨遠段以遠可見黑色血栓形成，指動脈迂曲狀（圖I）。自血栓處橫向切斷，取出部分血栓（見圖1J），近端血管流速較慢不噴血，向近端血管注射肝素生理鹽水，可見近端指動脈搏動性出血，血管夾臨時夾閉。遠端血栓過多，再自遠側指間關節處橫向切斷血管，取出指動脈血栓，擠壓指腹可見遠端血管有血栓流出，反復擠壓指腹至指腹部無明顯血栓擠出，血管內注射肝素生理鹽水，兩切口間血管內注射肝素生理鹽水可見血管通暢，可見肝素生理鹽水噴射而出。松開近端血管夾，可見近端血管噴血，顯微鏡下10-0無創傷線吻合切開的兩處指動脈切口，一次性通血，通暢良好。指端血運較前紅潤，針刺指腹可見紅色血液滲出（圖1K）。沖洗，止血，清點紗布器械無誤，縫合傷口。

術后第2天再次出現血管危象，立即進行手術探查，拆除左環指縫線，探查原吻合的指動脈可見黑色血栓形成（圖1L），切除吻合血管，擠壓指腹可見遠端血管有血栓流出，反復擠壓指腹至無明顯血栓擠出，可見血管缺損約5 cm。松開近端血管夾，可見近端血管噴血，于左腕掌側取長約6 cm皮下淺靜脈，靜脈倒置并靜脈動脈化，顯微鏡下10-0無創傷線吻合血管，一次性通血，通暢良好。指端較前紅潤，針刺指腹可見紅色血液滲出。沖洗，止血，清點紗布器械無誤，縫合切口，凡士林覆蓋，無菌紗布包扎，繼續高分子夾板外固定，手術結束。術后仍然持續導管溶栓1周，給予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治療、罌粟堿注射液緩解血管痙攣，術后2周拆線，傷口愈合良好（圖1M），術后1個月患者手指顏色及血運正常（圖1N），環指兩點辨別覺6 mm，余指正常；術后3個月患者手指顏色及血運正常（圖1O），環指兩點辨別覺3 mm。

本研究經威海市中心醫院醫學倫理委員會審批通過（2024-倫審-28-01）。

討 論

鎖骨下動脈狹窄或閉塞早期患者可以無癥狀，當椎動脈盜血超過了對側椎動脈和顱腦Willis環后交通支循環的代償能力，可出現頭暈、嘔吐、頭痛、視覺障礙、復視、肢體無力、行走不穩或跌倒等后循環缺血等臨床癥狀［1-4］。鎖骨下動脈狹窄或閉塞導致指動脈栓塞，出現嚴重缺血癥狀患者臨床較少見；該患者出現末端發涼、麻木并且出現局部發黑，若不及時處理可能會導致肢體不可逆損傷，嚴重者甚至需要截肢治療。本例患者在處理時，優先進行鎖骨下動脈支架植入術，因為同時存在流入道和流出道病變，應首先解決流入道問題。開通左鎖骨下動脈后，左手拇指、小指血運改善，同時留置導管使用肝素、尿激酶溶栓治療，次日左手中指血運改善，但左手環指血運較差，感覺及運動減退，那么是進一步觀察還是盡早手術干預？如果手術探查指動脈是切開取栓還是直接血管橋接？為了進一步探索最佳的治療方案，從鎖骨下動脈狹窄病因、處理，指動脈栓塞藥物治療、手術治療等方面進行如下綜述。

1.鎖骨下動脈狹窄的處理

1.1.病因 鎖骨下動脈狹窄的人群發病率約為2%［5-6］，發病原因有動脈粥樣硬化、大動脈炎、纖維肌性發育不良、先天性動脈畸形、胸廓出口綜合征和外傷等。車武強等［7］回顧性分析了1999—2017年1 793例診斷為鎖骨下動脈狹窄的住院患者的病因，動脈粥樣硬化、大動脈炎以及其他病因的患者分別有1 543例（86.1%）、232例（12.9%）和18例（1.0%）。發病年齡40歲以上的患者中動脈粥樣硬化占95.9%（1 529/1 594）；而在年齡40歲及以下的患者中大動脈炎占90.5%（180/199）；老年患者以動脈粥樣硬化斑塊多見，斑塊多分為硬斑、軟斑、混合型斑塊，男性發病率略高。硬斑多形成時間較長，斑塊內含有大量鈣化和膠原纖維，而軟斑多由載膽固醇細胞和泡沫細胞組成，膠原纖維少，炎癥相對較重。斑塊的近端較硬，遠端較軟，導絲相對容易通過［6］。CTA下不好區分，只能看到有無明顯鈣化。鎖骨下動脈狹窄好發于左側，左右側患病比例約為3∶1［7］。

該患者為中年男性，年齡大于40周歲，有吸煙史，吸煙約20年（20支/d），并且CTA示左側鎖骨下動脈起始處管壁見軟斑塊形成，對應管腔偏心性中重度狹窄，抗核抗體、抗磷脂抗體、ANCA結果陰性，考慮病因為動脈硬化。

1.2.鎖骨下動脈狹窄的治療 《鎖骨下/顱外椎動脈狹窄的處理：中國專家共識（2019年）》中提出，當患者鎖骨下動脈直徑狹窄≥70%和/或跨狹窄收縮壓≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴有臨床癥狀時，建議進行血運重建，通常首選腔內介入治療鎖骨下動脈狹窄或閉塞，并且球囊擴張聯合支架植入術后再狹窄率低于單純球囊擴張［1，8-9］。介入治療狹窄病變和閉塞病變的成功率分別為100%和80%～95%，2年隨訪累積通暢率可達90%以上［10-12］。楊曉虎等［13］對25例鎖骨下動脈狹窄或閉塞腔內治療的患者隨訪3～5年，發現鎖骨下動脈閉塞的腔內治療成功率為58.33%（7/12），狹窄的腔內治療成功率為100.00%（14/14）；于術后第3、6、12個月及第2、3、4、5年進行隨訪，行B超或CT血管成像檢查，共隨訪36～60個月；術后隨訪一期通暢率：術后第3個月為100.00%，術后第6個月為100.00%，術后第12個月為95.23%，術后第2年為90.47%，術后第3年為85.71%，術后第4年為80.95%，術后第5年為71.43%。本病例急癥為患者，進行了左側鎖骨下動脈球囊擴張+支架植入術，術后造影示左鎖骨下動脈通暢。

2.指動脈栓塞的治療

指動脈栓塞發病機制與藍趾綜合征類似，是因動脈粥樣斑塊破裂，其中的膽固醇結晶剝離，導致外周遠端血管栓塞引起局部缺血性改變，隨后炎癥反應加劇，進而導致永久性傷害，所以又稱膽固醇栓塞綜合征。膽固醇栓塞綜合征臨床發病率為0.09%～2.90%，而通過尸檢發現的發病率為0.31%～2.40%［12］。根據其嚴重程度分為3型：⑴患者無臨床表現，僅尸檢時發現；⑵足趾呈現藍紫色網狀青斑及局部缺血性疼痛；⑶發生彌漫動脈栓塞出現多器官、多系統功能不全。

2.1.藥物治療 ⑴他汀類藥物。他汀類藥物可降低低密度脂蛋白水平，穩定動脈粥樣硬化斑塊［13］，并且具有多效抗炎作用，能改善患者的皮膚缺血表現和腎臟結局［14-16］。⑵抗炎藥物。廣泛炎癥反應是膽固醇栓塞綜合征病理學基礎，因此抗炎藥物可用于治療膽固醇栓塞綜合征。Verneuil等［17］報道，秋水仙堿和皮質類固醇可改善由膽固醇栓塞綜合征引起的腿部潰瘍，促進創面愈合。⑶擴血管藥物。前列地爾注射液是臨床常用的擴張血管藥物，其主要成分前列腺素E1，通過調節磷酸二酯酶和腺苷酸環化酶活性，激活依賴環磷腺苷的一系列蛋白激酶，使血管擴張，抑制血小板聚集，增加紅細胞變形能力，從而改善微循環。趙鋼等［18］觀察34例藍趾綜合征患者的臨床療效，發現除1例截趾外均有緩解。⑷中醫藥治療。本病患者病因病機為寒凝血瘀，氣血不能達于四末，治療當以溫陽通絡、活血化瘀為主，方子多采用桃紅四物湯、補陽還五湯、水蛭地龍湯作為底方化裁。蘇俊檁等［19］報道了高壓氧聯合活血溶栓湯治療1例指動脈栓塞患者，治療前患者左手1～5指指端青紫，左手拇指疼痛不適；治療1周后，左手第2～5指指端青紫減退，左手拇指青紫及疼痛好轉；治療2周后，左手拇指顏色青紫減退，指端血運正常，皮溫漸趨正常。

2.2.手術治療 對于血栓來源明確的病變，建議采用介入或者開放手術進行干預，但對于栓塞的肢體遠端如何處理，是否需要手術干預，文獻報道較少。本例患者先對病因進行干預，進行鎖骨下動脈支架植入術，當鎖骨下動脈開通后，總的血液流速及流量改善，拇指及小指血運改善，但環指血運未能夠改善，根據數字減影血管造影結果環指橈側堵塞較重，術中切開探查環指橈側血管，取出部分血栓，但次日出現血管危象，再次探查見血管栓塞，見指動脈近心端噴血較好，遠節指關節處動脈也有返血，所以采用左腕掌側皮下淺靜脈，靜脈倒置橋接血管，術后患指血運恢復。針對血管危象發生原因及處理做了文獻復習。

⑴血管危象發生的原因：血管危象的發生與患者年齡、吸煙史、損傷原因及部位、缺血時間等多種因素有關［20］。費佳佳等［21］通過對68例（15例出現血管危象）斷指再植患者進行血管危象發生的多因素分析發現，吸煙史（OR=4.131）、損傷類型（OR=3.223）、缺血時間（OR=4.172）和離斷程度（OR=3.871）是斷指再植術后發生血管危象的危險因素。煙草中的成分如尼古丁等可影響血管內皮細胞和血管平滑肌細胞的煙堿型乙酰膽堿受體［22］，通過增加氧化應激與自噬等途徑促進甚至誘導血管平滑肌細胞向成骨樣細胞表型轉化，促進血管鈣化［23］；手指缺血時間超過10 h，離指組織可發生變性，增加血管危象發生風險［24］。該患者主要危險因素為吸煙以及缺血時間較長。

⑵血管危象的處理：出現血管危象后可采用靜脈橋接修復術重建血管。鄭璐［25］對56例斷指患者進行隨訪，發現靜脈橋接移植修復術修復斷指缺損動靜脈組（30例44指）毛細血管充盈時間快于對照組（26例43指，交叉吻合修復術），血流速度及皮膚溫度高于對照組。程凱凱等［26］基于logistic回歸模型分析86例斷指患者術后血管危象的危險因素，也發現術中移植靜脈是斷指患者術后出現血管危象的保護因素。因此，對于吸煙、缺血時間較長的患者，建議一期修復時采用自體靜脈橋接。

綜上所述，當出現鎖骨下動脈閉塞合并指動脈栓塞，應該盡早針對病因鎖骨下動脈閉塞或狹窄進行支架植入治療；若仍然存在肢體缺血，建議早期探查血管；對于有吸煙史、缺血時間較長的患者，盡早采用自體靜脈橋接。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王志浩：醞釀和設計試驗，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；邢國飛：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；鄒秀蘭：采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持，指導；侯紅軍：采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；隋海明：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，