夜間加餐營養支持對慢加急性肝衰竭患者TIPS治療后的影響

徐曉萌 張盼盼 宋佳 原翔

河南科技大學第一附屬醫院腫瘤內科，洛陽 471000

慢加急性肝衰竭是一種因急性損傷作用導致肝功能相對穩定慢性肝病患者病情迅速惡化的肝衰竭綜合征，臨床上通過經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transju-gular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）以控制肝衰竭患者急性失代償事件的發生［1-6］。但TIPS治療后的慢加急性肝衰竭患者因肝功能減退，從而導致物質代謝失衡，增加營養不良的發生風險［7］。相關研究顯示，60%以上的慢加急性肝衰竭患者存在營養不良狀況，主要由于患者疾病急性發作期間出現飲食攝入不足、營養吸收障礙、營養物質代謝紊亂等多種情況所致［8］。營養支持治療可以一定程度上增強患者的營養吸收，是肝衰竭患者需采取的必要干預手段［9-10］。根據肝衰竭患者夜間的物質代謝特點，本研究考慮在常規的日間營養干預治療上進行夜間加餐，進一步分析其對肝衰竭患者營養狀況各方面的作用［11］。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性研究，選取2020年9月至2022年9月來河南科技大學第一附屬醫院接受治療的107例經TIPS治療后的慢加急性肝衰竭患者，根據簡單隨機化法將其分為對照組（53例）與研究組（54例）。研究組：男45例，女9例，年齡24～67（52.48±5.02）歲。對照組：男42例，女11例，年齡27～69（53.15±4.79）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。⑴納入標準：符合慢加急性肝衰竭的診斷標準［12］并入院接受TIPS治療；年齡18～70歲；營養風險篩查（NRS-2002）評分均≥3分，存在營養不良風險；患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。⑵排除標準：合并肝癌或肝性腦??；近1個月接受營養支持治療；合并糖尿病或惡性腫瘤等消耗性疾??；哺乳期或孕期；入院時有明確感染性疾病。⑶剔除標準：因個人原因自愿退出本研究；夜間加餐次數＞3次；研究過程中出現疾病惡化需進行其他治療。

本研究經河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過（20200918）。

2.方法

根據肝衰竭患者的具體情況，入院后均接受相應的常規藥物治療，包括利尿、護肝、對癥支持治療。

對照組患者接受日間營養支持治療。⑴健康教育：由醫生及營養師共同確定健康教育內容，包括營養不良的病因、營養攝入的必要性以及肝功能恢復的重點等知識，及時解答患者的疑惑，30 min/次，1次/周。⑵營養方案：由營養師根據患者的具體情況制定個性化的營養方案，按照營養供能標準合理安排飲食時間及日間飲食分配，為患者制定1周食譜并督促患者家屬按照食譜為患者進行配餐。⑶日常飲食記錄：記錄患者每日的飲食情況，包括進餐次數、進餐時間、蛋白質攝入量、脂肪攝入量、碳水化合物攝入量，根據患者的飲食攝入情況及時進行調整，加強患者對各類食物營養成分的認知能力。治療時間1個月。

研究組患者在對照組的基礎上增加夜間加餐營養支持治療，由營養師、?？漆t生以及護理人員共同制定加餐內容（40 g面包和100 g酸奶），于夜間21：00-22：00統一提供加餐食品，發放前需核實食物是否處在保質期內，食物是否新鮮。評估患者的夜間加餐情況，督促患者按時、按量完成加餐。加餐營養素配比情況：熱量250 kcal、脂肪7.7 g、蛋白質6.7 g、碳水化合物40 g、益生菌0.78 g以及適量維生素。治療時間1個月。

3.觀察指標

⑴營養風險：治療前1 d、治療1周及治療1個月，由主治醫師根據NRS-2002評估患者的營養風險情況［13］，得分0～7分，總評分≥3分表示存在營養不良風險。⑵肝臟儲備功能：治療前1 d、治療1周及治療1個月，由主治醫師根據Child-Pugh肝功能分級標準［14］評估患者的肝臟儲備功能，總分15分，分數越高，肝臟儲備功能越差。⑶人體測量學指標：治療前1 d及治療1個月，由值班護士測量患者的相關人體測量指標，包括肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、體質量指數（BMI）、上臂肌圍（MAMC）［15］。⑷蛋白水平：治療前1 d及治療1個月，采集患者靜脈血以測量蛋白水平，包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）水平［16］。

4.統計學方法

應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計數資料用率（%）表示，無序二分類資料或多分類資料采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者營養風險比較

治療1周后，兩組患者的NRS-2002評分均高于治療前（均P＜0.05），治療1個月后研究組的NRS-2002評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組慢加急性肝衰竭患者營養風險比較（分，）

表1 兩組慢加急性肝衰竭患者營養風險比較（分，）

注：對照組接受日間加餐營養支持治療，研究組在對照組的基礎上增加夜間加餐營養支持治療；與同組治療前比較，aP＜0.05，與同組治療1周后比較，bP＜0.05

治療1個月3.68±0.91ab 2.43±0.47ab 8.90＜0.001組別對照組研究組t值P值例數53 54治療前4.25±0.86 4.09±1.03 0.87 0.385治療1周4.83±1.24a 4.56±1.18a 1.15 0.251

2.兩組患者肝臟儲備功能比較

研究組治療1個月后的Child-Pugh評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢加急性肝衰竭患者的肝臟儲備功能比較（分，）

表2 兩組慢加急性肝衰竭患者的肝臟儲備功能比較（分，）

注：對照組接受日間加餐營養支持治療，研究組在對照組的基礎上增加夜間加餐營養支持治療；與同組治療前比較，aP＜0.05，與同組治療1周后比較，bP＜0.05

治療1個月8.64±1.63ab 7.12±1.41ab 5.16＜0.001組別對照組研究組t值P值例數53 54治療前10.06±2.17 9.75±1.86 0.79 0.430治療1周9.34±1.77 8.99±2.06a 0.94 0.348

3.兩組患者的人體測量學指標比較

研究組治療1個月后BMI、MAMC、TSF水平均高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組慢加急性肝衰竭患者人體測量學指標比較（）

表3 兩組慢加急性肝衰竭患者人體測量學指標比較（）

注：對照組接受日間加餐營養支持治療，研究組在對照組的基礎上增加夜間加餐營養支持治療；BMI為體質量指數，MAMC為肱三頭肌皮褶厚度，MAMC為上臂肌圍；與同組治療前比較，aP＜0.05

1個月后11.26±2.78a 13.06±3.31a 3.05 0.003組別對照組研究組t值P值例數53 54 BMI（kg/m2）治療前20.18±1.62 20.36±2.14 0.49 0.624 1個月后21.09±2.05a 22.11±1.83a 2.71 0.008 MAMC（cm）治療前21.79±1.26 22.05±1.34 1.03 0.303 1個月后22.48±3.02a 24.18±2.35a 3.25 0.002 TSF（cm）治療前9.89±2.45 10.33±1.89 1.04 0.301

4.兩組患者蛋白水平比較

研究組治療1個月后ALB、PA、TRF水平均高于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組慢加急性肝衰竭患者蛋白水平比較（）

表4 兩組慢加急性肝衰竭患者蛋白水平比較（）

注：對照組接受日間加餐營養支持治療，研究組在對照組的基礎上增加夜間加餐營養支持治療；ALB為白蛋白，PA為前白蛋白，TRF為轉鐵蛋白；與同組治療前比較，aP＜0.05

1個月后1 695.26±216.31a 1 887.14±241.59a 4.33＜0.001組別對照組研究組t值P值例數53 54 ALB（g/L）治療前30.19±6.48 29.16±5.33 0.90 0.372 1個月后31.26±6.71a 34.06±7.24a 2.08 0.040 PA（mg/L）治療前64.15±13.47 66.85±14.52 1.00 0.321 1個月后103.18±24.36a 138.26±33.49a 6.21＜0.001 TRF（mg/L）治療前1 566.25±178.93 1 604.87±200.19 1.05 0.295

討論

營養不良不僅會造成機體的防御功能受損和免疫功能降低，還會影響疾病的轉歸，增加并發癥的發生風險與治療難度，延長住院的時間［17］。相關研究發現，對于存在肝臟疾病的患者給予適當的營養支持可以改善疾病發展過程中出現的代謝物質異常，增強患者的營養狀態，避免肝功能的繼續惡化［18］。肝衰竭患者的夜間三大營養素氧化率依次為脂肪、蛋白質、碳水化合物，夜間禁食后發生的物質代謝相當于正常人禁食3 d后的情況［19］。譚風雷等［20］報道顯示，夜間加餐有助于降低脂肪和蛋白質的氧化分解，增強患者的夜間代謝需求以促進肝功能的穩定恢復。

本研究中，研究組患者治療1周后的NRS-2002評分較治療前高，但治療1個月后的NRS-2002評分低于治療前，且研究組低于對照組，表明增加夜間加餐營養支持治療，可以降低患者的營養不良發生風險。NRS-2002評分主要與營養受損狀況以及疾病嚴重程度有關，患者剛入院時多存在因疾病進展出現的食欲不振，同時會接受頻繁的空腹檢查、腹水檢查等，加速患者本身的能量消耗。因此，治療1周后會出現短暫的營養不良風險增加情況，在持續接受夜間加餐營養支持治療1個月后，改善了患者夜間禁食期間的營養代謝狀況，減緩了肝細胞的衰竭速度，降低了營養不良的發生風險。

本研究中治療1個月后研究組的Child-Pugh評分低于對照組，表明增加夜間加餐營養支持治療可以增強患者的肝臟儲備功能。正常情況下機體的能量提供以葡萄糖為主，肝衰竭患者因肝功能障礙，導致糖原的合成和儲存均減少，夜間保持空腹的時間較長，葡萄糖供能不足便會增加脂肪和蛋白質的分解。因此，肝衰竭患者多存在體質量下降、血清蛋白水平下降的情況，體內蛋白質的不足會導致肝功能難以恢復［21-22］。在患者睡前加餐可以加強夜間的糖氧化過程，減少脂肪和蛋白質的代謝以促進肝細胞的修復，避免營養不良的發生。而血清蛋白水平作為評價營養不良最常用的指標，本研究中研究組的ALB、PA、TRF水平均低于對照組，表明了增加夜間加餐后，患者的營養狀態得到了改善。ALB可維持機體營養的穩定，ALB水平升高后可以減少水鈉潴留情況的發生，表明機體蛋白質補充足夠，機體營養得到改善；PA水平升高后可以避免因疾病問題產生的感染情況，減少了因感染而造成的營養代謝增加；TRF水平升高，表示肝腎功能明顯好轉［23］。本研究中研究組患者的身體狀況得到改善，夜間加餐為患者提供了適當的營養補充，通過合理的計算平衡了營養素的攝入，在減少自身蛋白質和脂肪消耗的同時，避免了對肝臟代謝的負擔，有助于促進肝細胞的恢復。相關研究認為，夜間加餐增加了蛋白質的攝入后，可以減少肌肉、骨骼中的氨基酸動員，減少蛋白質的分解，最終改善患者一般身體狀況［24］。

綜上所述，增加夜間加餐營養支持治療可以降低經TIPS治療后的慢加急性肝衰竭患者營養不良發生風險，增強肝臟儲備功能，改善患者的身體狀況及營養狀態。本研究為單中心研究，研究普遍性可能受限，后期需進行多中心的樣本研究，進一步驗證本研究結論。

作者貢獻聲明徐曉萌：研究設計、撰寫論文；張盼盼：收集資料；宋佳、原翔：數據采集、統計學處理