10F 豬尾引流管在單孔胸腔鏡肺葉切除術中的應用

路雪雷,趙臣亮,于士昌,趙 亮 （河北中醫藥大學第一附屬醫院心胸外科，河北 石家莊 050000）

隨著工業和交通的日趨發達以及空氣狀況的變化，肺癌發病率呈逐年上升趨勢，我國肺癌相關死亡約占所有癌癥相關死亡的20%，且呈年輕化趨勢[1]。解剖性肺葉切除聯合系統淋巴結清掃仍是治療肺癌最有效的手段之一[2-3]。隨著單孔胸腔鏡的興起與普及，手術切口由最初的多切口逐漸發展為3 cm 的單切口，患者創傷越來越小，恢復越來越快。胸腔鏡肺葉切除術后常規留置胸腔引流管以達到引流胸腔積氣、積液的目的。但部分患者留置引流管時會出現疼痛、不適感，嚴重時需要應用止痛藥物，少數患者拔出引流管后會出現切口愈合不良，影響患者下床活動及術后恢復，這些不良反應與引流管管徑、置管時間密切相關[4]。既往臨床最常用的胸腔引流管為28F 硅膠引流管，其管徑粗大、質地堅硬，不易打折，引流效果較好，廣泛應用至今，但其需要預留留置線固定引流管，往往會引起患者疼痛，影響下床活動，從而影響患者術后恢復[5]。豬尾引流管常見管徑為8～14F，材質柔軟，置管時切口小、患者痛苦少、耐受好，肺組織損傷風險低。有學者嘗試在胸腔鏡肺葉切除術后留置8F豬尾管，結果顯示術后切口滲液較少，切口愈合情況較好，大大減輕了患者術后切口疼痛，但引流管過細術后部分患者出現堵塞，出現嚴重皮下氣腫或因氣胸再次置入胸管，因此該引流管現僅用于部分行楔形切除患者[6]?；诖?，在先前研究的基礎上，本研究將10F 豬尾引流管應用于胸腔鏡下肺葉切除術后胸腔引流，并觀察患者術后切口疼痛及引流效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取河北中醫藥大學第一附屬醫院2021 年1 月至2022年6月120例接受單孔胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者為研究對象。納入標準：年齡18～75 歲；具有肺癌單孔胸腔鏡肺葉切除的手術指征；術前檢驗、檢查能夠耐受手術；無遠處轉移；精神狀態良好。排除標準：有明確手術禁忌證；術前有肺部合并癥，如肺炎、肺不張、肺結核；合并膿胸、血胸、惡性胸腔積液；肺部二次手術；胸腔廣泛致密粘連；肺葉和胸腔其他臟器需同時切除。按照計算機隨機生成數字法，將患者分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組中男39 例，女21 例；年齡39～68 歲，平均（60.52±8.43）歲；臨床分期Ⅰ期33 例，Ⅱ期20 例，Ⅲa 期7 例；鱗癌39 例，腺癌19 例，其他類型肺癌2 例。觀察組中男38 例，女22 例；年齡40～70 歲，平均（60.17±9.63）歲；臨床分期Ⅰ期36 例，Ⅱ期18 例，Ⅲa 期6 例；鱗癌37 例，腺癌17 例，其他類型肺癌6 例。2 組患者年齡、性別、臨床分期、病理類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批（HBZY2022-KY-075-01），患者及家屬自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 術前氣道準備[7-8]術前戒煙2周，練習腹式呼吸，并進行為期1 周的綜合肺康復治療，包括步行、爬樓梯、傳統功法等物理康復訓練及霧化吸入糖皮質激素、支氣管擴張劑、黏液溶解劑等藥物康復治療。

1.2.2 手術方式 由同一手術團隊在全身麻醉下行單孔胸腔鏡肺葉切除術聯合系統淋巴結清掃。手術方法：患者取側臥位，常規消毒、鋪單，于腋中至腋后線第5 肋間作1 個3 cm 的手術切口，游離前、后縱隔胸膜，游離葉動、靜脈及氣管分支，應用一次性腔鏡直線型切割吻合器分別離斷，離斷葉間裂，切除病變所在肺葉，清掃淋巴結（至少包括6 組以上淋巴，右肺清掃范圍包括：2、4、7、8、9、10、11、12、13 組淋巴結；左肺清掃范圍包括：5、6、7、8、9、10、11、12、13組淋巴結）。

1.2.3 術后胸腔引流管放置 對照組患者采用28F 硅膠引流管1 根從偏向手術切口的一側放置于后縱隔；觀察組患者采用10F 豬尾引流管于腋后線第7肋間水平放置于后縱隔（若為肺上葉或中葉切除，于鎖骨中線第2 肋間加放1 根10F 豬尾引流管）。2 組患者切口均采用可吸收線皮內縫合，引流管采用7 號絲線縫合固定（對照組患者放置預留線，拔管時打結收緊）。2 組患者術后均用相同的水封引流瓶，且不加負壓吸引。

1.2.4 術后管理 鎮痛管理：患者自手術當日常規應用靜脈鎮痛泵（麻醉科統一配制），于拔除胸腔引流管時停止使用。根據患者疼痛情況，酌情予以地佐辛注射液5 mg 肌肉注射止痛治療。氣道準備：術后1 d 應用呼吸訓練器（川蓉械備20190134）行呼吸鍛練。術后常規給予霧化治療（吸入用布地奈德混懸液2 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL+吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5 mL，Bid）、化痰治療(鹽酸氨溴索注射液30 mg，Q12)、抗炎治療(頭孢呋辛注射液1.5 g，Q12)等治療，術后3 d 停止應用抗生素。術后鍛煉：術后第2 天鼓勵患者下床活動，進行適當康復訓練。實驗室指標：術后第1、3、5 天常規復查炎癥指標及胸部X射線。拔管指征：①引流管24 h無漏氣；②胸部X射線片證實肺復張良好；③每日胸腔引流量低于100 mL[9]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較2 組患者術后1、3、5 d 疼痛評分。記錄患者術后手術切口愈合情況、拔管時間、總引流量及皮下氣腫、肺不張、再次插管發生率。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進行評估:0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛；10 分為劇烈疼痛[10]。手術切口愈合標準：愈合優良，無不良反應為甲級愈合；愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、切口未閉合為乙級愈合；切口化膿需切開引流為丙級愈合[11-12]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0 統計學軟件進行分析和處理。術后皮下氣腫發生率、肺不張發生率、再次插管發生率等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；術后疼痛評分、總引流量和拔管時間等計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；切口愈合情況以頻數表示，組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后疼痛評分比較

觀察組患者術后第1、3、5天疼痛評分明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 2組患者術后第1、3、5天疼痛評分比較（，n=60，分）

表1 2組患者術后第1、3、5天疼痛評分比較（，n=60，分）

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2.2 患者術后情況及術后并發癥發生率的比較

觀察組患者手術切口均為甲級愈合，無乙級、丙級愈合；對照組患者手術切口甲級愈合51 例，乙級愈合9例，無丙級愈合；觀察組患者切口愈合情況明顯優于對照組（P<0.05）。2 組患者術后總引流量、拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。2 組患者術后皮下氣腫、肺不張及再次插管發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 患者術后情況及術后并發癥發生率的比較（n=60）

3 討論

肺癌以老年人為高發人群，隨著肺組織彈性下降，免疫功能降低，其對肺部手術的耐受性和應激性也顯著降低，導致患者術后易出現肺部感染和肺不張等并發癥，影響手術治療效果[13-14]。肺癌手術屬于創傷性手術，術中需分離臟層胸膜和壁層胸膜、游離肺門、離斷葉間裂，致使胸膜完整性遭受破壞、肺創面裸露、創面滲出，進而引起胸腔積液，阻礙肺復脹。術后胸腔殘氣未能及時排出體外，則會積聚于縱隔、皮下等疏松組織，進一步加重肺不張。胸腔閉式引流術是在胸腔內放置引流管用于排出術后殘留的氣體、積液及滲出液，促進肺復張，使臟層胸膜和壁層胸膜貼合，是臨床上針對胸腔手術后肺復張不全的一種有效預防及治療方法[15]。

本研究中，觀察組患者術后第1、3、5 天疼痛評分明顯低于對照組，切口愈合情況亦優于對照組。分析其原因，28F 硅膠引流管管徑較大，近端易壓迫肋間神經引起患者切口疼痛。部分患者術中創傷較大，需要長期攜帶引流管，易引起局部肌肉及皮膚組織缺血、壞死，進而引起切口愈合不良，延長住院時間，影響術后舒適度。此外，腫瘤患者術后疼痛與機體炎癥應激反應密切相關，疼痛反應可刺激機體適應性地合成分泌炎癥因子，而炎癥因子的合成分泌也對組織疼痛的產生與加劇具有正反饋調節作用[16-17]。而10F 豬尾引流管無需原切口留置，于腋后線第7 肋間水平避開肋間神經放置于后縱隔，由于其管徑小而且具有多個側孔，在減輕對肋間神經壓迫的同時獨特的豬尾結構又避免了管頭對膈肌的刺激。在引流方面，本研究結果表明，2 組患者術后總引流量、拔管時間差異無統計學意義，這與麥偉豪等[9]、吳斌等[18]研究相符。證實胸腔鏡肺葉切除術后使用豬尾引流管引流效果確切。據統計，肺癌術后肺不張發生率為2%～20%，皮下氣腫發生率為3%～14%，術后多次插管發生率為1%～7%，術后盡早排出胸腔積氣是預防術后肺不張的關鍵[19-20]。為更好地引流胸腔積氣，本研究對行肺中葉或上葉切除的觀察組患者于鎖骨中線第2 肋間加放1 根10F 豬尾引流管。本研究由于皮下氣腫、肺不張、再次插管患者中有重疊病例，未統計總并發癥發生率，但分別比較了各并發癥的發生率，2 組患者術后皮下氣腫、肺不張、再次插管發生率比較差異無統計學意義。閆穎偉[21]的研究也證實10F 豬尾引流管可以滿足術后引流積氣的需求。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術后，胸腔留置10F 豬尾引流管替代傳統28F 硅膠引流管，可以保證術后胸水、積氣的引流效果，同時不增加肺部并發癥，還可減輕患者術后切口疼痛、減少切口愈合不良等，促進患者術后快速康復，值得臨床推廣應用。