艾司氯胺酮聯合舒芬太尼對髖關節置換術后鎮痛及抑郁情緒的影響

何君君,汪 洪,胡媛媛,徐 嵐,吳晶晶,陳 群,董志鵬,鐘麗麗 （. 蕪湖市第五人民醫院麻醉科，安徽 蕪湖 4000；. 蕪湖市第五人民醫院手術室，安徽 蕪湖 4000；. 皖南醫學院第一附屬醫院超聲醫學科，安徽 蕪湖 4000）

隨著人口老齡化，髖部骨折發生率逐年增高，導致髖部相關手術增加。髖關節置換術是治療髖關節疾病、改善關節功能的主要方法[1]。但是髖關節置換手術刺激較大，出血較多，術后疼痛較劇烈?；诩铀倏祻屯饪频脑瓌t，選擇低阿片、預防性、個體化的鎮痛方案是主流觀點。行髖關節置換術的患者年齡較大，思想負擔重，抑郁發生的可能性較大。艾司氯胺酮是一種新的靜脈麻醉藥物，是氯胺酮的右旋異構體，鎮痛作用較強且不良反應較少[2]。研究表明，艾司氯胺酮能減少術中阿片類藥物的使用，減輕術后疼痛，且不增加不良反應[3]，其與舒芬太尼聯合用于術后患者自控靜脈鎮痛的效果較滿意[4]。但是關于二者配伍鎮痛的劑量研究相對較少。此外，具有抗抑郁作用的艾司氯胺酮，其不同劑量與舒芬太尼聯用的術后鎮痛效果和抗抑郁效果尚不清楚。因此，本研究將艾司氯胺酮與舒芬太尼聯合用于髖關節置換術后鎮痛，并分析其鎮痛效果和抗抑郁效果，以期為臨床提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入蕪湖市第五人民醫院2021年11月至2022年10 月擇期行髖關節置換術的患者。根據自控靜脈鎮痛方案不同將患者分為S 組（舒芬太尼2 μg/kg）、SK1組（艾司氯胺酮1 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg）、SK2組（艾司氯胺酮2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg）。研究過程中共剔除6 例患者，其中3 例手術時間超過4 h，2 例術后患者自行中斷使用鎮痛泵，1 例患者中途退出研究。最終S 組、SK1 組和SK2 組各納入20 例。各組患者的年齡、BMI 和手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①擬行髖關節置換術；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡46~89歲；④BMI<30 kg/m2。排除標準：①存在認知功能障礙或理解能力差，不能有效溝通；②對本研究藥物過敏；③嚴重高血壓、肝腎功能障礙；④長期使用阿片類藥物、酒精，或存在藥物濫用；⑤意識障礙或伴嚴重精神、神經系統疾病。本研究經蕪湖市第五人民醫院倫理委員會批準[2021-0987]，患者及家屬均對本研究知情同意。中國臨床試驗注冊中心注冊號：ChiCTR2100054745。

1.2 方法

患者術前常規禁食、禁飲，入室后開放靜脈通道，常規行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度監測。麻醉護士隨機抽取1個信封對患者分組。麻醉誘導為靜脈注射咪達唑侖0.01~0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.5~0.6 mg/kg。誘導成功后進行氣管插管機械通氣，參數設置為潮氣量6~8 mL/kg，頻率12~15 次/分，吸呼比1∶2。術中持續靜脈泵注瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4~6 mg/（kg·h），根據肌松效果間斷追加羅庫溴銨。術中持續監測患者生命體征及麻醉深度，維持BIS 在40~60，控制血壓和心率波動幅度在20%以下?；颊呔谑中g結束前10 min 連接靜脈鎮痛泵進行自控靜脈鎮痛，首次劑量2 mL，S組患者給予舒芬太尼2 μg/kg，SK1組患者給予艾司氯胺酮1 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，SK2組患者給予艾司氯胺酮2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，然后加入氟哌利多2.5 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵負荷量2~3 mL，背景輸注劑量為2 mL/h，單次劑量1~2 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

成立數據收集小組，進行培訓以統一評定標準。麻醉醫生、麻醉護士和數據收集小組互盲。記錄患者術后1、4、24、48 h 各時間點的數字評分法（numeric rating scale,NRS）評分和Ramsay 鎮靜評分。統計患者術前和術后48 h 抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）評分。統計患者術后48 h 內不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、呼吸抑制、精神癥狀等。NRS 評分標準：0 分表示無痛；1~3 分表示輕度疼痛；4~6 分表示中度疼痛；7~10 分表示重度疼痛。Ramsay 鎮靜評分標準：患者焦慮和/或煩躁不安為1分；患者安靜合作，定向準確為2分；患者僅對指令有反應為3分；患者入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷為4 分；患者入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍為5 分；患者入睡，對刺激無反應為6 分。SDS 評分采用20個項目評分相加換算成標準分，標準分在50分以下為正常，50~59 分為輕度焦慮或抑郁，60~69 分為中度焦慮或抑郁，70分以上為重度焦慮或抑郁。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用成組行×列χ2檢驗，N<40或T<1用Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后各時點NRS評分

術后1、4、24 h 各組NRS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；與S 組比較，SK1 組和SK2 組患者術后1、4、24 h 的NRS 評分降低（P<0.05），術后48 h 的NRS評分無顯著變化（P>0.05）；術后不同時間點，SK1 組和SK2 組的NRS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 各組患者術后不同時間點NRS評分比較（，n=20，分）

*：與S組比較，P<0.05

?

2.2 術后不同時間點患者Ramsay評分

術后1、4、24、48 h各組患者Ramsay評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 各組患者術后不同時間點Ramsay 評分比較（，n=20，分）

表2 各組患者術后不同時間點Ramsay 評分比較（，n=20，分）

?

2.3 患者手術前后SDS評分

各組患者術后48 h SDS 評分均低于術前（P<0.05），但是組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 各組患者術前及術后48 h SDS評分比較（，n=20，分）

表3 各組患者術前及術后48 h SDS評分比較（，n=20，分）

*：與術前比較，P<0.05

?

2.4 術后不良反應發生

SK2組患者術后48 h內的不良反應總發生率高于S組和SK1組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 各組患者術后48 h內不良反應發生率比較[n=20，例（%）]

3 討論

髖部骨折在老年患者中很常見，可導致關節功能和活動水平下降，增加患者死亡風險。髖關節置換術能有效緩解關節疼痛，矯正畸形，改善患者的關節運動功能，是老年髖關節疾病有效的外科干預措施[1]。以往研究表明，超過50%的老年患者髖關節置換術后會出現鎮痛不全，從而引起不同程度的慢性疼痛[5]，增加血栓栓塞性疾病的發生和感染風險，從而延長住院時間，增加醫療費用?；诩铀倏祻屯饪评砟?，有效的術后鎮痛、早期功能鍛煉[6]及恰當的術后疼痛管理對于提高患者的生活質量和預防術后并發癥發生有重要作用。

舒芬太尼是一種臨床廣泛使用的麻醉鎮痛藥物，研究表明，2.5 μg/kg 的舒芬太尼作為自控靜脈鎮痛背景輸注劑量是可行的[7]，可發揮較好的鎮痛效果[8]。由于髖關節手術老年患者較多，藥物在其體內代謝較慢，容易引起呼吸抑制等不良反應，臨床針對該類人群常使用較低劑量。Gao 等[9]采用2.0 μg/kg 舒芬太尼進行術后鎮痛，取得較好效果，故本研究也使用相同劑量的舒芬太尼。氯胺酮鎮痛效果較好，不影響呼吸且可以預防中樞敏化和痛覺過敏，是阿片類藥物的有效輔助藥物[10]。右旋氯胺酮（艾司氯胺酮）由Parke-Davis 團隊研發[11]，其可非特異性阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，同時作用于阿片類受體、乙酰膽堿受體、鈣離子通道及單胺能神經遞質等，從而產生鎮靜、鎮痛等作用。艾司氯胺酮是氯胺酮的旋光異構體，鎮痛效能是氯胺酮的2 倍，且代謝更快，清除率更高，副作用更少[2]。本研究中艾司氯胺酮的劑量選擇參照了呂帥國等[4]及李洪超等[12]的研究。

基于髖關節手術老年患者較多，本研究術后鎮痛指標選擇了相對敏感可靠的NRS評分[13]，結果顯示，采用艾司氯胺酮聯合舒芬太尼的患者術后1、4、24 h NRS 評分均低于單純使用舒芬太尼的患者，但各組患者術后不同時間點Ramsay評分無統計學差異，提示聯合用藥的鎮靜作用與單純使用舒芬太尼相似，但是鎮痛強度顯著大于單純使用舒芬太尼，與以往研究結果類似[4,14]。本研究中使用高劑量（2 mg/kg）艾司氯胺酮聯合舒芬太尼的患者術后48 h 內不良反應發生率明顯高于使用低劑量（1 mg/kg）艾司氯胺酮聯合舒芬太尼的患者和單純使用舒芬太尼的患者。這可能是由于相對高劑量的艾司氯胺酮會引起可逆性的精神癥狀，包括幻覺、噩夢、譫妄和視力模糊[15]，而低劑量的艾司氯胺酮不良反應癥狀輕，且發生率較低[16]。

SDS評分由Zung于1965年編制而成，對發現早期抑郁癥患者的敏感性為93%[17]。艾司氯胺酮最初用于治療難治性抑郁癥，可以改善患者的精神狀態[18]。國內外相關研究表明，圍術期使用艾司氯胺酮可以預防和改善產后抑郁癥[19-20]。本研究各組患者術后SDS 評分無明顯差異，與上述研究不一致，原因可能為：艾司氯胺酮針對抑郁癥患者或產后抑郁率較高的產婦有效，而可能對普通人群效果不明顯；且不同劑量的艾司氯胺酮術前、術中、術后等不同階段使用可能效果不同[14]；SDS 評分具有較明顯的個體差異性，術前SDS評分低的患者術后評分也低，反之亦然；此外，本研究為單中心樣本試驗，樣本量較小，結果可能存在偏倚。但本研究中各組患者術后SDS 評分均低于術前，原因可能是術前多數患者由于擔心手術安全性、恢復效果、經濟壓力等，導致心理壓力較大；隨著手術的順利進行、逐步的功能恢復等使患者信心增加，心理壓力減少，從而降低了術后SDS評分。

綜上所述，1 mg/kg 艾司氯胺酮聯合2 μg/kg 舒芬太尼用于髖關節置換術后鎮痛效果較好，且未明顯增加不良反應，但在改善患者抑郁情緒方面效果不顯著。