醫療失效模式與效應分析管理模式在降低急性腦卒中患者肺部感染中的應用研究

霍佳佳 方萍 王玲 任長安 姚遠 徐紹蓮 樂文清

(皖西衛生職業學院附屬醫院1.神經內科 2.院內感染和疾病控制部 3.護理部 4.藥學管理部,安徽 六安 237005)

急性腦卒中患者病情急且危重,伴有神經功能缺損,表現為意識、吞咽、運動、感覺、語言障礙等,侵襲性操作(氣管插管或留置胃管)、誤吸、低蛋白血癥等風險因素,極易發生肺部感染[1-2]。研究[3]報道綜合性ICU、神經內科、神經外科均是急性腦卒中患者肺部感染發生較多科室;一項系統分析[4]報道,肺部感染是急性腦卒中早期最常見的并發癥,其發生率約為1.4%～57%。腦卒中患者肺部感染與吞咽障礙相關性是一個熱點問題,尤其應加強早期管理[5]。醫療失效模式和效應分析(health care failure mode effect analysis,HFMEA)方法[6-8]是一種前瞻性、成熟性的有效方法,旨在風險事件發生前行風險因素系統評估,制定防控措施并應用,提高事件執行的安全系數。2023年3-7月我院采用院感實時監測系統前瞻性預警腦卒中患者肺部感染風險因素,鏈式銜接HFMEA管理模式降低急性腦卒中患者肺部感染發生率,取得良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院神經內科2023年1-7月收治的急性腦卒中患者114例為研究對象。納入標準:(1)急性腦卒中診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018版或者中國腦出血診治指南2019版中的診斷標準[9-10]。(2)伴有吞咽障礙,存在誤吸的風險。(3)患者一般資料完整,住院時間≥7 d。(4)告知患者及家屬,征詢同意并配合。排除標準:(1)入院時已經發生肺部或其他部位感染。(2)合并嚴重臟器功能障礙,患者生命體征不穩定者。(3)有外傷、截肢或者腫瘤疾病的患者。按時間先后將2023年1-3月HFMEA實施前的57例患者作為對照組;2023年4-7月HFMEA實施后的57例患者作為觀察組。本項目經我院醫學倫理委員會審查通過(審批號:LAEY-2020-018)。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用急性腦卒中一般護理方法,具體包括落實神經內科病房醫院感染管理防控制度,加強病房通風、高頻接觸物表面的清潔及消毒,無菌操作制度、消毒隔離制度、手衛生制度、合理用藥制度等防控措施的落實,加強患者防誤吸的管理。

1.2.2觀察組 在對照組護理基礎上,組建HFMEA小組,分析風險因素及風險環節,制定預防急性腦卒中肺部感染系列核查表,專病針對性的感控相關理論及技術督導并指出其過程中存在的不足,落實持續質量改進。

1.2.2.1組建HFMEA感控團隊 醫院感染管理科牽頭組建HFMEA管理下多學科感控團隊,形成三級質控網絡,即醫院感控委員會-院感辦-科室。院感辦主任擔任HFMEA管理組長,具體由感控委員會主要成員(院感、醫務、護理、藥劑、檢驗、后勤人員各1名)、院感辦2名專職人員、神經內科主要人員(科主任、護士長、感控醫師、感控護士及神經內科?？谱o士各1名)組成。小組職責:評估急性腦卒中肺部感染主要風險項目及風險環節,探討優先改進措施;定期督查并組織會議匯報不足、進行總結,開展持續質量改進。項目組組長牽頭神經內科科主任、護士長一起擬定16個學時(理論、技能各8個學時)行規范化培訓,利用2周時間集中輪流培訓,要求全體醫務人員掌握急性腦卒中肺部感染預防相關制度及感控技術,培訓后人人考核過關,方可進入項目流程。為了項目的完成,患者自入院時即行改良Beck口腔評分嵌入智慧護理系統、NIHSS評分嵌入Hiss系統,每周評估一次或病情發生變化隨時評估,院感實時監測杏林系統可從上述系統抓取風險因素。

1.2.2.2分析急性腦卒中肺部感染管理中潛在失效模式 院感辦通過院感系統對神經內科“急性腦卒中肺部感染”進行目標性監測,對14例肺部感染患者一般資料信息、病原菌、血漿白蛋白<30 g/L、Beck口腔評分口腔功能障礙、NIHSS評分>15分、侵襲性操作(后4項風險因素在本項目第一階段通過模型構建并驗證得出的結果)數據進行統計,HFMEA團隊成員經過查閱文獻分析、結合?？萍膊∽o理特點,行2次小組討論,最終將護理人員素質管理,預防急性腦卒中肺部感染評估、方案制定、方案執行、評價效果狀況5個關鍵環節為主流程,細化分解主流程,系統分析肺部感染發生的失效環節及原因,評估風險等級,進行風險優先解決排序。

1.2.2.3評估急性腦卒中肺部感染風險優先系數 2023年4月HFMEA團隊將5個主流程分解后的各個環節輸入HFMEA分析評估表,團隊進行風險項目賦值,風險優先系數(risk priority number,RPN)值>125時納入優先整改模式[8]。RPN值包括風險程度發生的可能性或頻率(occurrence,O)、風險發生嚴重性(severity,S)、風險發生前被偵測的可測性(detection,D)3個維度,各維度采用Likert分級1～10分,RPN=S×O×D,分值越小,風險越小。結果排名前6位被納入優先解決風險項目,具體為:手衛生標準操作流程(standard operating-procedure,SOP)、成人醫院獲得性肺炎SOP、多重耐藥菌管理及抗生素合理應用SOP、營養護理及管理、基于Beck評分口腔功能障礙護理及管理、吞咽障礙護理及管理。見表2。

表2 急性腦卒中肺部感染失效模式分析

1.2.2.4制定并實施持續改進方案 HFMEA小組分析6項失效模式的原因,對于可改變的項目進行整改,制定防控措施并落實,HFMEA小組每月1次督查,指導防控工作進行持續質量改進。見表3。

表3 急性腦卒中肺部感染持續改進方案

1.3評價指標

1.3.1RPN值比較 評估HFMEA實施前后6項失效模式的RPN值。

1.3.2HFMEA實施前后過程指標比較 6項失效模式過程指標正確率計算方法:過程指標核查正確率=抽查評估正確執行項目條數/抽查評估患者總人次項目條數×100%。自制6項失效模式過程指標評價指標,統計其核查合格率:手衛生(手衛生重點時刻兩前三后依從率以及正確率、設施、監控以及理論知識掌握情況維度,共15項)、成人醫院獲得性肺炎(人員管理、清潔消毒、誤吸管理、口腔管理、綜合預防措施5方面維度,共20項)、多重耐藥菌管理及抗生素合理應用(病原學送檢、抗生素應用指征、消毒及接觸隔離、職業防護、醫療廢棄物5方面維度,共11項)、營養流程護理管理(營養評估篩查醫院飲食選擇、營養物品與機體能量需求一致性、并發癥4方面維度,共12項)、口腔功能障礙護理(基于Beck評分評估、護理方法、頻次、口腔液、注意事項5方面維度,共10項)、吞咽障礙護理(標準吞咽功能評估、進食方式、體位、性質及量、速度、吞咽及肺康復訓練6方面維度共18項)。每月的第2周、周4下午院感辦牽頭組織多學科對神經內科進行上述的項目評價督查,手衛生失效模式觀察3名對象[醫生或護士1名、陪護(探視對象)或者實習生1名、保潔工人1名]的依從率,其余5項觀察1例患者。

1.3.3肺部感染率、平均住院時間、平均住院費用比較 肺部感染判斷標準[1-2],臨床表現、實驗室相關檢查結合影像學資料,符合下述3項即可判定:(1)發熱,體溫≥37.5 ℃,伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀。(2)兩肺部聽診干、濕羅音或伴有肺實變征象。(3)白細胞計數≥10×109/L,CRP、PCT均增高。(4)深部痰液檢出病原菌。(5)影像學提示局限性肺部感染征象。統計2組患者肺部感染率、平均住院時間及平均住院費用。

2 結果

2.12組患者潛在失效模式的RPN值比較見表4。

表4 2組患者潛在失效模式的RPN值比較

2.22組過程感控相關評價指標核查合格率比較見表5。

表5 2組過程感控相關評價指標核查合格率比較

2.32組患者肺部感染率、平均住院時間及住院費用比較見表6。

表6 2組患者肺部感染率、平均住院時間及平均住院費用比較(例)

3 討論

3.1HFMEA管理模式下多學科合作可優化流程,降低急性腦卒中患者肺部感染風險系數研究[11]表明 ,HFMEA管理模式應用有助于腦梗死患者治療的效果以及神經功能缺損的多項功能恢復。構建基于醫院感染防控為基礎的?？谱o理質量體系,對于重癥肺炎的護理具有科學性[12]。HFMEA在提升?？谱o理質量內涵建設過程中,注重流程建設,本項目對急性腦卒中肺部感染風險因素梳理,將其流程細化為:醫務人員素質管理,預防急性腦卒中肺部感染評估、方案制定、方案執行、評價效果狀況5個主流程,并對主流程細化、分解,找出失效原因,優化流程后制定干預措施。本研究結果顯示:HFMEA管理模式下多學科合作后,急性腦卒中患者肺部感染風險指數降低(P<0.05),表明針對失效原因制定措施可優化流程,降低急性腦卒中患者肺部感染風險。分析原因:(1)HFMEA感控團隊建立,感控、藥劑、檢驗等多學科專業與臨床一線人員相互融合并相互學習,彌補各自專業的不足,利于?？茖２「锌啬芰Φ奶嵘?。(2)經過人、法、料、環分析,提出整改措施,6項醫院感染防控技術前瞻性應用,起到事前防控的效果。(3)循證?？谱o理流程中聚焦院感防控SOP、防誤吸、促營養及神經康復護理技術,體現優化流程的規范性、科學性。(4)腦卒中患者容易發生卒中后疲勞及心理脆弱,及時評估心理狀態,及時心理護理,提高患者積極應對疾病方式,促進其盡早恢復康復[13]。

3.2HFMEA管理模式下多學科合作,提高了過程指標合格率院感專職人員通過院感系統監測風險因素營養不良、口腔功能障礙、神經功能缺失等,制定核查表督查,前瞻性督導是提高感控質量的關鍵[14]。本研究結果顯示:HFMEA應用后,觀察組3項SOP及3項護理流程核查合格率均優于對照組(P<0.05),表明提升感控技能水平。6項失效模式明確,循證肺部感染防控細節于臨床護理過程中,其具體為:(1)手衛生:抓住手衛生重點時刻、重點人群管理,安置攝像監管手衛生依從及正確率,不漏手衛生薄弱人群(陪護人員)的管理[15]。(2)預防成人醫院獲得性肺炎管理:循證集束化的護理措施,護理人員培訓、防誤吸、口腔護理、肺康復等綜合護理措施應用。(3)多重耐藥菌管理及抗生素合理應用SOP[8],?？频母锌刂R彌補護士在院感知識方面的短缺,如病原學送檢時間要求、抗生素應用的頻次、接觸隔離及職業防護、醫療廢棄物處置等規范操作。(4)3項?？谱o理流程:明確營養護理,監測營養狀況,營養師的參與根據患者病情提供個體化的膳食指導,既滿足供給需求又避免誤吸、吸入性肺炎等并發癥的發生[16-17];口腔功能障礙護理:基于改良的Beck評分口腔功能受損程度指導口腔護理方法、口腔護理液的選擇及口腔護理頻次,為臨床護理工作指明了方向,降低口腔異味及牙菌斑生成[18];吞咽障礙護理,入院或者進食第一口食物時,進行吞咽功能評估,依據吞咽障礙程度予以進食指導、吞咽訓練、肺康復訓練可預防誤吸發生,降低肺部感染發生率[19-20]。6項失效模式均細化環節,保證?？谱o理可執行性,提高過程感控指標的合格率。

3.3HFMEA管理模式下多學科合作,降低急性腦卒中患者肺部感染率,縮短平均住院時間,減少了平均住院費用HFMEA 護理模式有助于發現護理過程中的潛在不良事件,量化和評估潛在風險,降低危險事件的發生率,提高缺陷防御功能[11]。 HFMEA應用后,觀察組患者肺部感染率、平均住院時間及平均住院費用均優于對照組(P<0.05),可能因為多部門參與,多學科協作防控技術應用,標準預防措施規范,有效降低肺部感染并發癥發生。急性腦卒中肺部感染風險因素可能與患者自身因素內源性以及外在因素外源性感染相關。內源性增強機體免疫力,保護易感人群;外源性感染控制傳染源,切斷傳播途徑。研究表明,急性腦卒中肺部感染不僅與患者營養不良具有一定的相關性[21],與口腔功能障礙、吞咽障礙、侵襲性操作、意識障礙以及抗生素應用[1-2,19]均相關。本研究6項失效模式,針對防范上述風險因素風險值增高進行查檢,多學科院級層面督察將推動臨床科室層面實時查檢,動態跟蹤并改進不良措施,最終促進了患者康復,降低了肺部感染率發生,進一步縮短了住院時間,減少了住院費用。

綜上所述,急性腦卒中肺部感染率高,應用HFMEA分析失效模式原因,提出整改措施,前瞻性應用改進方案,實施?？茖２∽o理流程中貫穿感控技術應用,多學科合作進行過程督導核查,得到持續質量改進,可降低急性腦卒中肺部感染的發生,從而縮短住院時間,減少住院費用。本研究不足為僅在一家三級醫院進行項目研究,缺乏多中心驗證專病醫院感染防控相關技術的效果。下一步將擴大樣本量,進行多中心研究,以利于項目技術的推廣應用。