跨理論模型對脊髓型頸椎病術后患者健康促進行為的應用效果

王靖　張莉　林碧華　鐘桂欽

【摘要】 目的：探討跨理論模型（transtheoretical model，TTM）在脊髓型頸椎?。–SM）術后患者健康促進行為的應用效果。方法：選取2020年1月—2021年10月在福建醫科大學附屬協和醫院神經外科行手術治療的CSM患者86例作為研究對象，按照入院日期的單雙號分為觀察組（44例）和對照組（42例），即入院日期的奇數日為觀察組，偶數日為對照組。對照組采用常規健康行為干預，觀察組在對照組的基礎上實施為期6個月的基于TTM的健康行為管理，采用健康促進生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）、生活質量指數（QL-index）、頸椎功能障礙指數（NDI）對兩組患者進行健康行為、生活質量和頸椎功能等方面的比較。結果：術后3、6個月，觀察組的健康行為和生活質量分值均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后3個月，觀察組的NDI與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，觀察組的NDI低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：應用TTM的健康管理干預，可以促進CSM術后患者健康行為的建立和維持，提高患者的自我管理能力和生活質量水平，有效促進頸椎功能的恢復。

【關鍵詞】 跨理論模型 脊髓型頸椎病 健康促進

Application Effect on Health Promotion Behavior of Patients with Cervical Spondylotic Myelopathy after Operation by Transtheoretical Model/WANG Jing， ZHANG Li， LIN Bihua， ZHONG Guiqin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -107

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of transtheoretical model （TTM） on health promotion behavior of patients with cervical spondylotic myelopathy （CSM） after operation. Method： A total of eighty-six patients with CSM who underwent surgical treatment in the Department of Neurosurgery， Fujian Medical University Union Hospital from January 2020 to October 2021 were selected as the study subjects， and divided into an observation group （44 cases） and a control group （42 cases） based on the single and even numbers for admission date， with odd numbered days as the observation group and even numbered days as the control group. The control group were reteived the conventional health behavior intervention， the observation group were implemented the TTM based on health behavior management for 6 months on the basis of the control group. The health-promoting lifestyle profile-Ⅱ （HPLP-Ⅱ）， quality of life index （QL-index）， and neck dysfunction index （NDI） were used to compare the health behavior， quality of life， and cervical function between the two groups. Result： At 3 and 6 months after operation， the scores of health behavior and quality of life in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after operation， there was no statistically significant difference in NDI between the observation group and the control group （P>0.05）; at 6 months after operation， the NDI in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Health management intervention with TTM can promote the establishment and maintenance of health behavior in postoperative patients with CSM， improve self-management ability and quality of life of patients after operation， and effectively promote the recovery of cervical spine function.

[Key words] Transtheoretical model Cervical spondylotic myelopathy Health promotion

隨著社會的不斷發展，長期久坐及伏案工作，不良的生活方式，長時間低頭使用手機、電腦等導致頸椎病患病群體逐漸年輕化。脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）在有癥狀的頸椎病患者中占5%～10%，它會導致進行性殘疾，影響生活質量[1-2]。通常認為，CSM一經診斷，應盡早手術，以預防疾病進展，保留神經功能，并獲得最大可能的恢復[3]，而做好CSM術后的健康管理，有利于患者形成健康行為提高自我管理能力，從而促進頸椎功能的快速康復并提高生活質量?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model，TTM）是一種重要的健康促進發展理論模型，近年來在健康行為領域的應用極為成功。TTM由Prochaska等于1982年提出，將多種行為干預模式的基本原理和措施整合，形成一個綜合理論，又名行為分階段轉變理論模型[4-5]。該模式根據患者行為改變的意愿和時間將整個行為變化過程分為5個階段，對所處不同階段的個體采取不同的行為轉換策略，促進行為改變的發生[6]。TTM主要在針對慢性病患者行為方式及生活方式改變取得良好的研究效果，建立并維持良好的生活方式，促進患者保持健康行為，改善疾病的預后[7-9]。本次研究引進TTM，旨在探討基于TTM的護理對CSM術后患者健康行為促進的影響，其結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年10月在福建醫科大學附屬協和醫院神經外科行手術治療的CSM患者86例作為研究對象。納入標準：（1）符合CSM的診斷標準[10]；（2）年齡18～70周歲；（3）語言表達能力和理解能力良好；（4）未合并其他頸椎疾患。排除標準：（1）有頸椎手術史；（2）合并其他嚴重器質性病變；（3）意識障礙或溝通障礙；（4）客觀原因無法配合隨訪6個月。按照入院日期的單雙號分為觀察組（44例）和對照組（42例），即入院日期的奇數日為觀察組，偶數日為對照組。納入研究的對象均在研究前告知其研究目的、內容及注意事項，并簽署書面知情同意書。將患者的一般資料信息、評價指標導入問卷星生成二維碼的方式向患者發放填寫。本研究經福建醫科大學附屬協和醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理號：2020YF34-01）。

1.2 方法

對照組在術后由責任護士進行常規健康宣教指導，內容包括：術后病情觀察、生活協助、飲食指導、用藥注意事項、疾病相關知識、功能鍛煉指導、出院指導等，出院后通過電話或門診隨訪，定期對患者進行相關的健康教育及注意事項指導等。觀察組在對照組的基礎上實施基于TTM的健康行為管理。觀察組成立多學科合作護理團隊，包括研究者、護士長、責任護士、營養師、心理咨詢師、康復師、主管醫生等，將基于TTM模式的護理干預應用于CSM術后患者。TTM的核心思路是把行為改變過程分為5個行為變化過程[11]，根據5個行為變化過程制訂具體實施方案，具體內容如下，（1）前意向階段：此階段的患者基本發生在術后24 h內，剛剛做完手術，其關注重點仍在手術是否成功上，未建立即刻可實施健康行為的意識，可運用意識喚起策略[12]，協助患者建立健康行為的意識：由責任護士向患者及家屬介紹CSM術后早期實施健康護理干預的重要性，主要表現在離床活動、傷口愈合、疼痛、臥床、功能鍛煉等造成的影響，可采用敘事法鼓勵患者說出不愿意采取健康行為的顧慮，進一步幫助患者認識目前存在的護理問題和對自身健康的需求。（2）意向階段：患者術后病情趨于穩定，此階段的患者有建立健康行為的意愿，可運用引導策略，強調患者術后不積極進行健康護理管理可能引發的不良后果，分享成功的案例建立其早期實施健康管理干預的信心，由同室病友來現身說法分享積極早期采取健康行為所帶來的益處，向患者介紹健康行為管理的相關知識，讓患者意識轉變來消除心理顧慮，并且認可術后盡早實施健康促進的優點。責任護士需要耐心、細心地引導患者，在評估病情穩定的同時，對患者即將進行的行為改變的可行性做出評估。（3）準備階段：該階段的患者已經認同術后盡快實施健康行為的重要性，準備開始構建個體化的實施方案。獲得患者和家屬的支持后，發揮多學科護理團隊的力量，分別從飲食干預、康復鍛煉、用藥指導、心理護理等方面制訂可行性計劃。此階段要積極發揮營養師和康復師的作用，與患者和家屬共同探討健康管理方案，不僅可以建立信任的護患關系，還可以共同提高患者健康行為促進的執行率，有利于患者機體的恢復和肢體功能。（4）行動階段：該階段為執行階段，延續至患者出院后的1個月內，根據既定的實施方案付諸行動，責任護士或家屬從旁協助并監督實施，對實施措施不足之處提出建議并及時改善，對患者的進步表示肯定，增加患者形成健康行為的信心，逐漸從替代護理過渡到自我護理，提高患者的生活自理能力，促進患者自我管理能力的養成。在患者出院時為提供患者個體化的健康管理方案并做好實施的宣教，回歸家庭后不僅依靠于家屬的配合，更需要醫護人員的監督，分別于出院后3、7、14、21 d實施電話回訪或門診隨訪。（5）維持階段：此階段將健康行為融入至日常生活，患者對健康行為的自我管理方式已經逐漸養成一種習慣，重在對患者能否維持健康行為進行遠程監督，繼續通過電話回訪、門診隨訪、微信等多種方式了解患者康復的現況，并定期通過網絡平臺如公眾號、?？凭W站向患者推送相關的健康管理的資訊，及時解決出現的問題并對護理方案中不足之處給予調整完善。

兩組干預方案均延續至患者術后3個月。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 健康促進生活方式量表-Ⅱ（health promoting life style profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ） 本研究采用根據Walker等[13]修訂的HPLP-Ⅱ，包括自我實現（9條）、健康責任（9條）、運動鍛煉（8條）、營養（9條）、人際關系（9條）和壓力應對（8條）6個維度，采用 Likert 4級評分法，從不=1分，有時=2分，經常=3分，總是=4分，滿分為208分，各維度分之和為總分，分數越高表示健康行為水平越高。本量表中文版 Cronbach's α系數為0.63～0.81[14]，重測信度為0.69。

1.3.2 生活質量評價 采用生活質量指數（quality of life index，QL-index）量表快速評價患者的生活質量，幫助估計嚴重疾病治療效果和疾病減輕程度。該量表包括五個方面：活動、日常生活、健康、支持和總體情況，每個項目分0、1、2三個強度。QL-index=活動分數+日常生活分數+健康分數+支持分數+總體情況分數?？偡?～10分，最高10分，最低0分，高分者生活質量好于低分者：0～3分是非常低的分數。最佳的是趨勢性分析：分數增加提示生活質量改善，分數減少提示生活質量惡化[15]。

1.3.3 頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI） 采用NDI量表評估患者頸椎功能改善情況[16]。伍少玲等[17]對該量表進行漢化并進行了信度和效度的檢測，認為該量表具有良好的信度和效度。NDI評分包括10個項目，每個項目最低分為0分，最高為5分。每位患者總的分值可從0～50分。分數越高表示頸椎功能障礙程度越嚴重。反映患者頸椎功能受損的程度NDI通過該公式計算：（每個項目得分的總和/完成的項目數×5）×100%。頸椎評估結果分級：0～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為重度功能障礙；61%～80%為極重度功能障礙；81%～100%為完全功能障礙。

本次研究采用在線填寫和電話回訪相結合的方式，兩組患者分別于實施術前、術后第3個月、術后6個月對上述評價指標進行評價。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0系統進行統計學數據分析。服從正態分布的計量資料采用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；采用重復測量方差分析法，滿足Mauchly's球形假設檢驗（P>0.05）采用主體內效應檢驗，滿足Mauchly's球形假設檢驗（P<0.05）采用多變量檢驗來判斷不同的護理干預方案隨著時間的變化對患者健康行為、生活質量和頸椎功能的影響，并采用LSD-t檢驗法對各時間點進行兩兩比較；計數資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、文化程度、手術方式、術后并發癥和住院時間等基線資料方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組HPLP-Ⅱ比較

干預前，兩組HPLP-Ⅱ比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3、6個月，觀察組的HPLP-Ⅱ得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組和對照組組內不同的時間點比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；且均為HPLP-Ⅱ術后6個月>HPLP-Ⅱ術后3個月>HPLP-Ⅱ干預前（P<0.05）；組間效應、時間效應和交互效應，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組QL-index比較

干預前，兩組QL-index比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3、6個月，觀察組的QL-index均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組和對照組組內不同的時間點比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且均為QL-index術后6個月>QL-index術后3個月>QL-index干預前（P<0.05）；組間效應、時間效應和交互效應，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組NDI比較

干預前，兩組NDI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月觀察組的NDI低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組和對照組組內不同的時間點比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且均為NDI術后6個月

3 討論

積極的健康行為有利于患者康復，提高治療依從性和生活質量[18]。文獻[19-20]研究指出，基于健康信念的健康教育、延續性護理模式均能有效改善頸椎病患者頸椎功能和自我管理行為，有效促進患者保持健康行為。應用TTM可獲得一個積極行為的過程，對于患者的健康促進起重要的引導和理論支撐。目前在腎臟疾病[21]、腦卒中[22]、慢病管理[23-25]等領域對于患者的健康促進和自我管理起重要的作用。蔣茜璇[12]對創傷性脊髓損傷術后患者實施基于TTM的健康行為干預方案獲得滿意的效果，不僅針對性強，還能改善不良健康行為，督促建立健康行為并進行維持，降低焦慮抑郁等負性情緒，增強患者日常生活自理能力，提高患者生活質量。本研究通過結合TTM對CSM術后患者健康行為改變過程分為5個行為變化進行干預指導，并制訂各階段實施的重點，從而督促患者建立并維持健康行為，提高患者的生活質量，促進頸椎功能的恢復。

3.1 基于TTM的干預方案可促進CSM術后患者建立健康行為

表2研究結果顯示：實施干預后患者的健康行為得分均高于對照組，說明TTM的干預方案是有效的，有利于促進患者建立健康行為。對照組中對患者的健康教育大多體現在責任護士給予口頭指導、動作示范、有問題再重點宣教的模式，患者是被動接受相關健康宣教知識，而患者可能因文化程度、理解能力不同其接受能力也受限，住院期間有護士的主動介入，患者可以實施健康行為且均能夠積極配合，但是回歸家庭后又恢復固有的生活方式，很難改變術后康復生活方式促進其健康行為[26]。觀察組以TTM為基礎，分階段與患者建立良好的溝通機制，重點是出院后能夠彈性跟蹤，指導患者的健康行為，是一個連續性的延伸護理過程，讓患者從意識、行為、習慣、環境等多方面滲透來患者主動獲取健康行為，并積極發揮家屬支持系統的作用來改變不良生活方式，促進患者建立并維持健康行為。這與張曉娜[27]將TTM應用于非特異性下腰痛患者健康生活方式的研究結果是一致的。

3.2 基于TTM的干預方案可提高CSM術后患者的生活質量

CSM患者因疾病所帶來的心理或社會方面的影響可降低患者的生活質量，而術后整體的恢復需要一個過程[28]。本研究結果顯示，應用5個行為改變階段進行干預后，觀察組患者的QL-index得分為（9.82±0.39）分明顯高于對照組（8.67±0.57）分，這也說明，TTM是可適用并有利于患者來提高生活質量?；赥TM的干預方案根據患者所處的行為改變階段，利用健康教育、心理護理、營養支持、功能訓練等多種形式讓患者了解健康行為改變對提高生活質量的意義，激發其建立并維持健康行為的積極性。這與國外學者Munce等[29]研究結果一致，即TTM可為患者塑造健康的行為，而促進健康行為的干預是提高和維持患者生活質量的有效方式。

3.3 基于TTM的干預方案可促進CSM術后患者頸椎功能的恢復

研究表明，有效的健康教育和建立對疾病治療的信心是改善頸部疾患最重要、最簡便和行之有效的方法[30]。表4結果顯示：術后3個月兩組患者的頸椎功能情況差異無統計學意義，而術后6個月的回訪結果表明，觀察組頸椎功能的恢復明顯優于對照組。在TTM的5個行為階段中，維持期是患者頸椎功能鍛煉的關鍵期，其干預時機于術后第1個月開始實施，功能的恢復也需要一個循序漸進的過程。術后的1～3個月，患者需借助頸托來維持頸椎體的穩定性，避免錐體錯位或周圍組織受壓，不宜大幅度地進行頸椎功能鍛煉，此階段的重點往往在頸部肌肉的放松訓練，頸椎功能雖有得到改善，但未能完全恢復。隨著時間的推移，觀察組給予的健康行為干預不斷延續和深入，在督促患者維持康復鍛煉積極性的同時，也積極建立自我管理機制，提高患者功能鍛煉的依從性和執行率，從而有效促進患者的頸椎功能的恢復。

3.4 研究的局限性與展望

本次研究首次將TTM應用于CSM術后患者健康行為的干預，樣本量少且年齡跨度范圍廣（39～70歲），干預時間也偏短，患者實施的依從性存在差異，而環境因素和家庭支持可能對患者的健康行為存在一定的影響，對結果存在一定的偏移。今后可考慮在擴大樣本量的同時也要考慮可能存在的混雜因素進行分層分析，使研究結果更具有臨床意義。

對CSM術后患者實施基于TTM的干預措施，可改善患者不良健康行為，指導患者掌握促進疾病恢復的健康行為相關的知識技能，督促患者建立并維持健康行為，促進患者的行為轉變意愿，提高患者的自我管理能力和生活質量。該干預方案由護士主導，動態跟蹤患者回歸家庭后的健康行為建立，有利用促進患者頸椎功能的恢復，也節約了患者的康復成本，縮短了康復時間，讓患者盡早重返社會，具有一定的臨床價值。

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