腹膜透析病人睡眠障礙的護理研究進展

蔡慧芳,吳宗壁,徐潔玲,徐明明

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是治療終末期腎衰竭(end stage renal disease,ESRD)的方法之一[1]。截至2021年,世界ESRD病人約380萬例,其中大約11%的病人采用PD治療[2],我國至2021年底登記在透析PD病人近12.6萬例。PD病人長期治療會出現睡眠障礙,睡眠障礙是指以難以入睡或睡眠維持困難的一種狀態[3]。國際報道PD病人睡眠障礙發生率為60%～80%[4],我國為45%～60%[5-6]。睡眠障礙會降低病人的生活質量,同時也會增加心血管事件發生率,是病人死亡的一個獨立預測因素[7]。因此,關注PD睡眠障礙人群十分必要。

1 PD病人睡眠障礙現狀

臨床中用于評估病人睡眠障礙的發生及其嚴重程度常用多導睡眠圖及匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[8]。Tang等[9]于2009年用主觀自我報告問卷和夜間多導睡眠圖測量對PD病人的睡眠進行分析,結果表明50%以上的病人存在睡眠障礙。Lindner等[10]指出治療相關因素,如代謝變化、炎癥、睡眠調節機制改變、慢性腎病(CKD)癥狀和并發癥、藥物和腎臟替代治療等都可能會干擾睡眠并導致該類人群失眠的患病率高。Kennedy等[11]通過薈萃分析指出增加腎臟替代治療強度可改善病人睡眠質量。睡眠障礙、睡眠呼吸暫停和不寧腿綜合征(restless leg syndrome,RLS)在轉換為強化透析或移植后均有改善趨勢,這對于睡眠紊亂和明顯疲勞的病人來說非常重要,這一假說產生說明需要更多的高質量的前瞻性研究。此外,宋杰等[12]對84例PD病人調查發現,48.8%的病人存在睡眠問題,明顯高于正常人群。宋雨婷[13]研究表明,PD病人睡眠障礙與血紅蛋白水平、血清白蛋白、甲狀旁腺功能等有關,不同中醫證型病人睡眠障礙發生率也不同,其中氣陰兩虛證的PD病人最容易出現睡眠障礙。綜上所述,PD病人睡眠質量普遍低下,且受多種因素的影響,醫護人員應當早期重視并及時對其進行有效干預。目前,西醫針對PD病人睡眠障礙的治療主要是藥物干預,其會增加腎臟負擔,易產生耐藥性和成癮性[14]。認知-行為治療是失眠的一線療法[15],但對PD病人的認知行為干預仍存在很多認識上的空白。中醫安神干預較西醫治療具有獨特優勢,其操作簡便,副作用較少,病人接受度較好。

2 PD病人睡眠障礙的影響因素

2.1 癥狀與軀體因素

2.1.1 性別與年齡

耿妍等[16]調查了117例26～86歲的PD病人,結果顯示隨著年齡增加病人的睡眠質量也有所下降,且女性病人的PSQI得分高于男性,說明女性PD病人更容易出現睡眠障礙。這一結果可能由于60歲以上女性病人絕經后受到體內激素水平變化影響,從而引發睡眠障礙。王一方等[17]調查了175例21～75歲的PD病人,發現女性病人睡眠障礙的發生與男性無明顯差異,年齡在睡眠障礙組與睡眠較好組間無明顯差異。目前性別及年齡對PD病人睡眠障礙的影響尚無定論,其受多種混雜因素的影響,有待進一步研究。

2.1.2 癥狀困擾

大部分PD病人伴有癥狀困擾,如瘙癢、皮膚干燥等,且病人的不適癥狀越多,睡眠障礙越嚴重。何彥芳等[18]調查顯示,PD病人的癥狀困擾發生率為22.22%～100.00%,且癥狀困擾嚴重程度與睡眠障礙成正比[19]。由于透析的反復性,病人會伴隨體內毒素及電解質變化,長期以來會伴有癥狀困擾。臨床上護理人員要及時關注PD病人的不適癥狀等,盡早進行對癥治療,以減少其對病人睡眠的影響。

2.1.3 RLS

RLS表現為雙下肢異常不適感,迫使病人不停地活動下肢[20],在我國其發生率為13%[21]。Davydov等[22]指出RLS在CKD病人中很常見,嚴重影響病人的生活質量。因此,在臨床醫療對因治療的基礎上護理人員可以鼓勵病人睡前溫水浴、進行肢體按摩等操作以緩解RLS。住院期間也可以選擇針灸、理療等中醫療法進行干預,減輕RLS,進一步改善病人的睡眠。

2.2 疾病因素

2.2.1 貧血

體內毒素干擾紅細胞產生以及代謝的各種因素均會導致PD病人發生貧血。病人易疲乏無力,精神與心理狀態也會隨之受到影響,出現睡眠障礙。Webster等[23]研究表明貧血與CKD病人的睡眠障礙明顯相關。王一方[24]研究發現PD病人血紅蛋白水平越低,睡眠障礙患病率則越高。因此,護理人員在健康宣教中要注重用藥指導,督促病人建立良好的用藥依從性,同時指導病人均衡飲食,進而幫助PD病人預防睡眠障礙的發生。

2.2.2 腎性骨病

腎性骨病是ESRD的常見并發癥,表現為骨骼異常。鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺激素分泌亢進是其誘發和加重的因素[25]。CKD病人伴有電解質紊亂,病情遷延,腎性骨病發病率較高,導致病人發生睡眠障礙[26]。腎性骨病病人常伴隨疼痛,夜間疼痛則會影響病人睡眠。因此,指導病人規律透析、適當運動、避免劇烈咳嗽、限制高磷飲食、日光浴等尤為重要,可減少腎性骨病的發生,進一步減少睡眠障礙的發生。

2.3 精神與心理因素

睡眠障礙的發生受到軀體因素和心理因素的共同影響。王艷等[27]的研究表明PD病人的焦慮、抑郁程度與其睡眠質量有關。Tian等[28]指出透析病人抑郁癥的患病率為13.1%～76.3%,透析組高于移植組,透析后高于透析前。由此可見,PD病人睡眠障礙的發生與精神和心理因素呈正相關。因此,臨床應通過早期篩查和持續護理模式對抑郁進行管理,強調醫療團隊、病人和家屬之間的動態關系,傾聽和關懷病人,及時疏導病人的不良情緒,減輕其心理壓力,預防其對睡眠造成的不良影響。

2.4 PD透析模式

由于透析充分性、透析時間間隔不同等因素,腹膜透析模式也影響病人的睡眠。PD常見的透析方式有持續性非臥床腹膜透析(continues ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)、日間非臥床腹膜透析(daytime ambulatory peritoneal dialysis,DAPD)和自動化腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)。史文潔[29]研究顯示,隨著透析時間的延長,CAPD組較DAPD組出現睡眠障礙的病人顯著增多。如今隨著醫療設備的不斷完善,APD已廣泛應用于透析治療,其可提高病人的透析效率[30-31]。Roumeliotis等[32]指出APD與病人依從性的提高、腹腔內壓的降低以及腹膜炎發病率的降低有關。然而,APD會導致成本增加、殘余腎功能更快下降、鈉去除不充分以及睡眠受到干擾等。目前,不同PD透析模式對睡眠障礙的影響尚未統一標準,建議未來增加PD模式對睡眠影響的臨床研究。

3 PD病人睡眠障礙的中醫護理干預

從中醫學角度,睡眠障礙屬于“不寐”范疇,其核心病機為營氣衰少而衛氣內伐[33],PD病人長期行腹膜透析治療,長期易出現脾陽氣虛,機體睡眠節律紊亂。另一方面,該類病人下焦虛衰,最終營衛失和而引發睡眠障礙。治療應予補虛瀉實,調節陰陽[34]。

3.1 制劑干預

中醫注重辨證論治和整體觀念,中藥制劑可以根據病人證型進行加減,周轉營衛,因此使用具有安神調神作用的藥物,可減輕病人的睡眠障礙。孟葉彩等[35]根據不同PD失眠病人證型,對酸棗仁、煅龍骨等中藥相加減,療效顯著。楊波等[36]針對PD合并頑固性失眠病人,選用酸棗仁湯加減,7 d 1個療程后病人睡眠時間延長,疲乏也得到了緩解。由此可見,在辨證基礎上中藥制劑可有效改善PD病人睡眠障礙。相比于西藥,中藥制劑無耐藥性和成癮性,且不會增加病人乏力、白天嗜睡、跌倒等健康風險,與此同時還可以調和病人臟腑。由于PD病人殘余腎功能有限,液體入量需要嚴格控制,因此中藥制劑不宜多服。

3.2 耳穴貼壓

耳穴貼壓屬于中醫外治法,不參與病人體內的循環代謝,具有操作簡單、無副作用、病人易于接受等優點。臨床研究發現耳穴貼壓治療CAPD病人失眠療效明顯[37]。賴美霞[38]研究表明,對PD病人進行耳穴貼壓,病人睡眠障礙明顯改善。耳穴療法穴位的選擇將經驗取穴與隨證取穴相結合,雙耳交替,根據病人情況做到個性化取穴。此外,耳穴療法在改善PD病人皮膚瘙癢和調理胃腸功能紊亂方面也起著積極作用,其可減輕病人不適癥狀,從而進一步改善睡眠。臨床應用中護理人員要督促病人對貼壓部位進行刺激,由此才可達到較好的臨床效果。

3.3 中藥敷貼

中醫外治法起源較早,與內用藥相比,其特點是不會增加病人的容量負荷。中藥敷貼通過滲透作用在相應安眠穴位發揮作用,對入量控制不佳的病人可考慮中藥敷貼,病人易于接受,依從性較好。呂勇等[39]用肉桂粉和附子粉調和的中藥貼敷于病人足三里、涌泉穴等處,病人睡眠質量得到改善,臨床值得進一步推廣應用。此外,運用不同配方的中藥貼敷于不同穴位,還被用作改善PD病人的皮膚瘙癢、便秘狀況等,療效良好。病人不適癥狀減輕,其睡眠障礙也會得到一定的改善。若中藥貼敷為腹部穴位,應對中藥貼進行加溫,避免直接貼于腹部導致腹瀉引發腹膜炎等。

3.4 情志護理

情志護理最早記載于《黃帝內經》中[40],其可以促進病人的睡眠。PD病人由于疾病進展、經濟壓力等情況易出現焦慮、抑郁等不良情緒,導致入睡困難,早醒甚至徹夜難眠。對該類病人實施情志護理有助于起到緩解焦慮、鎮靜安神的效果。陳麗等[41]對PD病人實施中醫辨證護理,進行情志疏導、以情治情等,PD病人睡眠得到改善。韓麗麗等[42]研究顯示對PD病人進行情志教育結合穴位按摩可以改善病人睡眠質量。因此,醫護人員需要關注病人的情緒狀態,根據病人不良情緒發生的原因進行針對性的情志疏導。同時,醫護人員應鼓勵病人表達,耐心傾聽和鼓勵病人,促進病人的身心健康,進而改善病人的睡眠障礙。

3.5 其他療法

中藥足浴在改善睡眠障礙中有較好的臨床效果,其藥效通過滲透作用作用于全身,達到了內病外治的效果。另外,其可以緩解病人疲乏,增加病人舒適感,進一步促進病人的睡眠。沈潔菲等[43]研究表明,中藥泡足聯合吳茱萸涌泉穴貼敷可改善病人睡眠。在臨床應用中應把握好足浴溫度,避免燙傷。艾灸是中醫治療常用手段,通過溫熱作用和芳香氣味刺激中樞神經,可改善PD病人睡眠質量。 張娜等[44]指出艾灸療法是治療CKD病人睡眠障礙的主要方法之一。艾灸療法在改善PD病人睡眠障礙中的療效值得進一步的臨床研究?；瘕埞蘧C合灸集艾灸、刮痧、火罐等中醫操作于一體,已被用于改善圍絕經期和宮頸癌術后病人的睡眠障礙[45-46],并取得了良好的療效,但目前還未應用到PD病人。中醫刮痧可調節人體氣血運行,暢郁情志,從而提升睡眠質量。針對PD睡眠障礙病人,刮痧時應注意保護病人的皮膚,避免水腫部位。丁冬梅等[47]研究顯示銅砭刮痧可改善病人失眠,由于應用在PD病人睡眠障礙的研究較少,有待進一步探究。穴位按摩可以通過刺激安神穴位從而起到改善睡眠質量的作用,療效較好。郭軍軍等[48]對透析病人雙側足三里、涌泉等穴位進行按摩,干預4周,病人的疲乏癥狀改善,同時睡眠障礙得到了緩解, PD睡眠障礙病人可居家操作。

4 展望

PD病人睡眠障礙發病率高,中醫安神干預可有效改善病人的睡眠質量,療效值得肯定,但是單個療法方式單一,效果不突出。因此,效果持續、安全有效、操作方便的綜合療法才是理想的干預方法?；瘕埞蘧C合灸集灸、罐、刮痧等中醫操作于一體,其對PD病人睡眠障礙的改善效果有待通過臨床隨機對照試驗得到驗證。此外,護理人員應鼓勵病人參與。在病人出院前護理人員應針對居家可操作的中醫護理干預對病人進行指導,通過健康互動行為模式做好院外的延續性護理。目前大多臨床研究缺少隨訪數據,未來臨床研究應增加長期隨訪,以確定中醫安神干預遠期效果?？傊?未來有待進一步構建PD病人睡眠障礙發生的風險預測模型,開展中醫安神臨床隨機對照試驗,以降低PD病人睡眠障礙發生率,改善其預后。