經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎的臨床療效

李光華　趙小平

【摘要】? 目的? 探討經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎的臨床療效。方法? 以2022年5月- 2023年5月麻城市中醫醫院收治的老年急性重癥結石性膽囊炎患者為研究對象。選擇其中行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的41例患者為觀察組；按照組間基線特征可比的原則，選擇其中行腹腔鏡膽囊切除術的41例患者為對照組。比較兩組患者的手術指標（術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后住院時間）、術后并發癥（肩背部疼痛、皮下氣腫、切口感染、膽瘺、肝損傷）發生率、癥狀及體征恢復時間（體溫恢復、休克糾正、凝血功能恢復時間）、炎性細胞因子表達水平[白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]。結果? 兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者的胃腸功能恢復時間短于對照組，且術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者肩背部疼痛、皮下氣腫、切口感染、膽瘺和肝損傷發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者體溫恢復、休克糾正、凝血功能恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術前，兩組患者炎性細胞因子IL-1和TNF-α比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；手術后1d，兩組患者炎性細胞因子均有所降低，但觀察組患者IL-1和TNF-α均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 應用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎，迅速改善臨床癥狀及手術情況，縮短恢復時間，并能減少并發癥發生。

【關鍵詞】? 經皮經肝膽囊穿刺置管引流術；免氣腹腹腔鏡膽囊切除術；老年急性重癥結石性膽囊炎

中圖分類號? R657.4? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）07--04

急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，通常由于膽管阻塞或細菌感染引起。該疾病的特點是起病迅速、進展快速。如果沒有及時有效的治療，可能導致膽囊壞死穿孔、膽源性胰腺炎、膽源性膿毒癥甚至多器官功能衰竭，對患者的生命構成威脅[1]。最近幾年，急性膽囊炎的發病率逐漸增加，且隨著患者年齡的增長，該疾病的發病率也逐漸上升[2]。結石性膽囊炎是一種由膽囊結石引起的膽囊炎，患者在急性發作時可能出現右上腹痛、寒戰、高熱等癥狀。臨床治療主要以手術為主[3]。腹腔鏡下膽囊切除術是常用的治療急性結石性膽囊炎的手術方法。在這類型手術中，需要進行人工氣腹，可能導致患者皮下和縱隔氣腫?；颊呃淆g體弱，心肺功能逐漸退化，且二氧化碳容易進入血液中導致高碳酸血癥，對心肺功能產生影響。因此，臨床嘗試使用非氣體腹腔鏡技術進行膽囊切除手術[4]。研究發現，在老年急性重癥結石性膽囊炎患者中，采用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術作為免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的前期治療，能夠有效引流膿性膽汁，減少膽囊內的壓力，緩解一系列由局部炎癥反應引起的癥狀。這為后續的免氣腹腹腔鏡膽囊切除術提供了基礎[5]?；诖?，本研究采用臨床對比觀察，探討經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎的臨床療效，結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2022年5月- 2023年5月麻城市中醫醫院收治的老年急性重癥結石性膽囊炎患者為研究對象。選擇其中行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的41例患者為觀察組；按照組間基線特征可比的原則，選擇其中行腹腔鏡膽囊切除術的41例患者為對照組。納入標準：①符合急性重癥結石性膽囊炎診斷標準，患者年齡≥65歲。②入院時存在右上腹部絞痛、高熱，部分患者存在黃疸癥狀，右上腹部可觸及膽囊腫大，有反跳痛、壓痛，經影像學檢查確診。③化驗檢查血液分析白細胞大于10.0×109/L（醫學參考范圍3.5～9.5×109/L），C反應蛋白大于4mg/L（醫學參考范圍0～4mg/L）。排除標準：①存在腹部手術禁忌證或既往上腹部手術史。②心肺功能不全、凝血功能障礙、合并其他感染性疾病。③合并惡性腫瘤。

對照組患者中，男性21例，女性20例；年齡65～71歲，平均年齡68.02±0.16歲；體質量指數（BMI）為21～26，平均值23.02±0.14；合并糖尿病、高血壓、冠心病患者分別為20、19、25例。觀察組患者中，男性23例，女性18例；年齡65～70歲，平均年齡68.19±0.19歲；BMI為22～26，平均值23.16±0.18；合并糖尿病、高血壓、冠心病患者分別為18、19、27例。兩組患者上述資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬?，并簽署知情同意書。本研究通過了麻城市中醫醫院倫理學委員會批準。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 給予行常規腹腔鏡膽囊切除術，具體方法：全身麻醉，做臍部1.5cm切口，建立人工氣腹，“三孔法”穿刺置孔，置入腹腔鏡器械，觀察腹腔內情況，可視下分別在相應腹壁戳孔置入5mm Tr0car二個，作為操作通道。置入腹腔鏡操作器械，觀察腹腔情況，無異常，辨認手術區域各臟器毗鄰關系。找到膽囊，銳鈍性分離膽囊周圍粘連組織，解剖分離膽囊三角，確認解剖關系，注意保護膽總管和門靜脈，鉗夾、切斷膽囊動脈及膽囊管，提起膽囊，銳鈍性分離膽囊床，完整切除膽囊，取出標本，預加溫生理鹽水沖洗腹腔，出血點電凝止血后置入引流管，關閉切口。

1.2.2? 觀察組? 給予行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術，具體方法：取仰臥位于手術臺上，局部麻醉，腹部超聲引導下于右側腋前線穿刺，經部分肝實質找到膽囊并穿刺，若穿刺針回抽有膽汁出現，說明穿刺成功。沿導絲置入導管引流并固定于皮膚上，充分引流，必要時可給予沖洗。待感染癥狀體征緩解后，再行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術。連續硬膜外麻醉或者氣管內麻醉，切口位置選取臍下緣，縱行切開1～1.5cm，提起腹壁，逐層分離腹壁肌肉，進入腹腔，置入觀察孔鏡，觀察腹腔情況，在腹壁相應部位，應用腹壁全層懸吊法，腹腔內置腹壁懸吊器拉鉤，腹腔外置懸吊架，將腹壁全層吊起，以確保手術空間建立成功。置入5和10mm Trocar及操作器械。觀察腹腔內情況，找到膽囊，分離膽囊周圍粘連組織，解剖分離膽囊三角，確認解剖關系，切斷膽囊動脈及膽囊管，膽囊切除，預加溫生理鹽水沖洗腹腔，出血點電凝止血后置入引流管，關閉切口（腹腔操作同對照組）。

1.3? 觀察指標

（1）手術指標：包括術中出血量、胃腸功能恢復時間和術后住院時間。

（2）術后并發癥發生率：并發癥包括肩背部疼痛、皮下氣腫、切口感染、膽瘺和肝損傷。

（3）癥狀及體征恢復時間：包括體溫恢復、休克糾正和凝血功能恢復時間。

（4）炎性細胞因子水平：分別于手術前、術后1d測定，檢測指標包括白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。檢測方法：清晨空腹取靜脈血樣本，3ml/例，溫浴30分鐘后，用離心機3000r/min，離心15min分離血清，獲取血清檢測各項指標水平，方法應用酶聯免疫吸附試驗法。

1.4? 數據分析方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析處理數據，計量資料以“均值±標準差”來表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學有意義。

2結果

2.1? 兩組患者的手術指標比較

兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者的胃腸功能恢復時間短于對照組，且術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者肩背部疼痛、皮下氣腫、切口感染、膽瘺和肝損傷發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者癥狀及體征恢復時間比較

觀察組患者體溫恢復、休克糾正、凝血功能恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組患者炎性細胞因子比較

手術前，兩組患者炎性細胞因子IL-1和TNF-α比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。手術后1d，兩組患者炎性細胞因子均有所降低，但觀察組患者IL-1和TNF-α均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

結石性膽囊炎患者存在與急性膽囊炎患者相同的臨床癥狀，此外常合并感染性休克、感染中毒癥狀。老年患者免疫力低下，抵抗能力較差，一旦罹患結石性膽囊炎，病情發展速度較快，極易發展為急性重癥結石性膽囊炎[5]。老年急性重癥結石性膽囊炎患者常合并糖尿病、心腦血管疾病等多種基礎性疾病，導致其病情治療難度較大。臨床治療急性重癥結石性膽囊炎以手術為首選，其中以膽囊切除術、經皮經肝膽囊穿刺置管引流術為主要手術方法[6]。對于老年患者，膽囊切除術常在免氣腹腹腔鏡下進行。免氣腹腹腔鏡膽囊切除術是傳統氣腹腹腔鏡技術的有機結合，應用物理機械裝置提拉前腹壁，以替代CO2氣腹建立有效的手術空間，可避免由傳統腹腔鏡手術對機體多系統功能造成的影響，提高手術安全性[7-8]。應用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術對老年急性重癥結石性膽囊炎患者治療，可充分引流患者膽囊內的膿性膽汁，由此可降低膽囊內壓力，避免膽囊壁缺血、壞死，為接下來的免氣腹腹腔鏡膽囊切除術順利開展創造良好的膽囊環境[9]。

老年患者免疫力低下，抵抗能力較差，結石性膽囊炎患者常出現與急性膽囊炎患者相同的臨床癥狀。此外，還常合并感染性休克和感染中毒癥狀。一旦老年患者罹患結石性膽囊炎，病情會迅速發展，并很容易轉變為急性重癥結石性膽囊炎[6]。老年患者患有急性重癥結石性膽囊炎時，常常伴隨多種基礎性疾病，如糖尿病和心腦血管疾病，導致治療難度加大。在臨床治療中，手術通常被視為首選治療方法，其中包括膽囊切除術和經皮經肝膽囊穿刺置管引流術等。老年患者通常會選擇免氣腹腹腔鏡下的膽囊切除術[7]。免氣腹腹腔鏡膽囊切除術是以物理機械裝置代替CO2氣腹來提拉前腹壁，從而實現有效的手術空間的一種改進的腹腔鏡手術技術。相較于傳統腹腔鏡手術，免氣腹腹腔鏡膽囊切除術能夠減少對機體多系統功能的影響，提高手術的安全性[8-9]。對于老年急性結石性膽囊炎患者的治療，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術可以有效地引流患者膽囊內的膿性膽汁，從而降低膽囊內壓力，預防膽囊壁缺血和壞死，為隨后進行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術創造良好的膽囊環境[10]。

研究表明，在手術過程中，兩組的術中出血量沒有顯著差異。然而觀察組的胃腸功能恢復時間明顯短于對照組，且觀察組的術后住院時間較短。這提示對于老年急性重癥結石性膽囊炎患者的治療來說，與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比，應用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術有助于加速胃腸功能的恢復并促進患者的身體康復[11]。本研究中，兩組患者各并發癥發生率差異無統計學意義。這一研究充分證實，在治療老年急性重癥結石性膽囊炎的過程中，使用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術和免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的聯合方法，對于減少腹腔鏡手術常見并發癥的發生具有積極作用。盡管在進行膽囊切除時采用人工氣腹，可以確保手術空間和視野清晰度，但是腹腔內CO2的存在可能會導致一些術后并發癥，比如肩背部疼痛和皮下氣腫，對患者的術后康復產生不良影響。此外，若手術過程中發生CO2泄漏，可能會導致手術空間變小，對手術的順利進行產生負面影響。老年患者通常身體虛弱，心肺功能下降，是并發癥的高風險群體。在手術過程中建立人工氣腹可能不同程度地影響他們的心肺功能及呼吸功能，降低手術的安全性。觀察到實驗組在體溫恢復、糾正休克和凝血功能恢復方面，均早于對照組，表明聯合手術能夠在短時間內改善患者的癥狀和體征。手術后的第1天，觀察組的炎癥細胞因子IL-1和TNF-α的水平也低于對照組。相對于傳統腹腔鏡膽囊切除手術，結合經皮經肝膽囊穿刺置管引流術的免氣腹腔鏡膽囊切除手術在老年急性重癥結石性膽囊炎患者治療中起著更好地改善患者機體炎癥反應的作用[12]。

綜上所述，應用經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎，迅速改善臨床癥狀及手術情況，縮短恢復時間，并能減少并發癥發生。

4? 參考文獻

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[2023-12-04收稿]

作者單位：438300? 湖北省麻城市中醫醫院