體格檢查及磁共振對肩胛下肌撕裂的診斷價值研究

蔡 怡，史晨輝，石訓達，劉陳詞

（1.石河子大學醫學院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學第一附屬醫院關節外科，新疆 石河子 832000）

肩胛下?。╯ubscapularis，SSC）作為肩袖肌群中唯一的前肩袖肌及內旋肌，與岡下肌及小圓肌共同組成肩關節的橫向力偶，在維持肩關節的前后向穩定及內旋活動，抵抗肱骨頭的前、后、下移位中發揮了重要的作用[1，2]。肩胛下肌撕裂常伴有明顯的肩關節疼痛及活動受限，導致肩關節前后向的肌肉力量不平衡，使得肩關節穩定性下降，肩關節功能障礙，嚴重影響了患者的生活質量[3，4]。過去因對其認識不足，肩胛下肌撕裂極易被忽視，文獻中提到的發病率較低[5]。而得益于影像檢查工具的進步及肩關節鏡技術在肩袖損傷的治療中的廣泛應用，相關文獻中肩胛下肌撕裂的發病率已逐漸增高，關節鏡下行肩袖修復術的患者中肩胛下肌撕裂的發病率占31.4%～69%[6，7]。關節鏡下修復肩胛下肌撕裂能明顯改善臨床癥狀，恢復肩關節的生物力學，而早期且精準的術前診斷是獲得良好臨床結果的前提[8，9]。漏診肩胛下肌撕裂易導致肌腱回縮、脂肪浸潤進一步進展，術后殘留肩關節功能障礙，增加翻修手術的風險[10]。目前臨床上精準診斷肩胛下肌撕裂仍然有一定的困難，體格檢查及MRI 是常用的非侵入性診斷工具，但其可靠性仍存在問題，特別應用于診斷肩胛下肌部分撕裂時[11，12]。MRI 診斷肩胛下肌撕裂的敏感性為25%～94%，特異性為64%～100%[13]。規范詳盡的肩關節體格檢查作為檢測SSC 撕裂的一線診斷工具，以往的文獻介紹了多種用于診斷肩胛下肌撕裂的體格檢查，如LOT[14]、BPT[15]、BHT[16]、Napoleon Test[17]、IRRT[18，19]等，現有的證據表明，眾多體格檢查對肩胛下肌腱撕裂的診斷能力存在一定的差異，目前尚未對具有最佳的敏感性和特異性的體格檢查達成共識。最近的研究也證實單一的體格檢查無法可靠地診斷肩胛下肌撕裂[20]。臨床常聯合應用多種體格檢查，但對于聯合方式的選擇目前沒有達成共識。因此，本次研究以肩關節鏡下診斷結果為金標準，對比3.0T MRI 及單項體格檢查的診斷價值，通過串并聯不同的體格檢查比較聯合試驗的診斷價值差異，從而明確具有最佳診斷準確性的查體組合，以優化診斷流程和規劃適當的治療策略，為臨床診斷方法的選擇提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2021 年8 月-2022 年10月在石河子大學附屬第一醫院關節外科因行肩關節鏡手術患者的術前資料，包括病歷信息及術前體格檢查、3.0TMRI 結果。根據納入標準納入143 例行肩關節鏡手術患者，排除術前不能配合完成肩關節體格檢查患者13 例，共計納入125 例患者。根據術中關節鏡檢查結果將患者分為肩胛下肌腱撕裂組及非肩胛下肌腱撕裂組，其中撕裂組31 例，非腱撕裂組94 例。該研究已獲得石河子大學附屬第一醫院倫理委員會批準，倫理批號為KJX-2021-005-01，所有患者及志愿者均簽署書面知情同意書。納入標準：①因肩關節疼痛或活動范圍受限等肩部不適于我院行肩關節鏡手術的患者；②術前完善肩關節體格檢查及3.0T 核磁共振檢查。排除標準：①患側肩關節既往手術史；②患側肩關節合并外傷、腫瘤、感染等其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 搜索國內外指南及相關文獻，依據2019 年3 月美國骨科醫師協會（AAOS）頒布的《肩袖損傷的處理臨床實踐指南（2019 年）》，結合臨床實際進行選擇，最終挑選出8 種針對性診斷肩胛下肌腱撕裂的體格檢查，分別為抬離實驗（Lift Off Test，LOT）、壓腹試驗（Belly Press Test，BPT）、熊抱試驗（Bear Hug Test，BHT）、拿破侖試驗（Napoleon Test）、離腹實驗（Belly Off Sign，BOS）、內旋衰減試驗（Internal Rotation Lag Sign，IRLS）、0°內旋抗阻試驗（Internal Rotation Resistance Test at 0° Abduction and 0° External Rotation，IRRT0°）以及90°內旋抗阻試驗（Internal Rotation Resistance Test at Maximum 90° abduction and Maximum External Rotation，IRRTM）。本研究小組兩名檢查者對同一受試者分別進行8 項體格檢查，有爭議的病例經第三位上級主任醫師評判，達成一致意見后記錄。對患者進行體格檢查前檢查者已經學習并熟練掌握各項體格檢查的標準，確保每項體格檢查準確規范。

1.2.2 磁共振檢查 患者術前均行GE 3.0TMRI，掃描前協助患者擺好體位，佩戴專用肩關節線圈，將線圈的中心對準肩峰，使被掃描肩關節接近磁場中心，采用多平面、多序列成像，掃描患側肩關節的橫軸位、斜冠狀位及斜矢狀位，掃描參數包括橫斷面脂肪抑制T2加權成像：TR：3000 ms，TE：68 ms，FOV：17 cm，層厚3.5 mm，層數：16 層；斜冠狀位脂肪抑制T2加權成像：TR：2500 ms，TE：52 ms，FOV：18 cm，層厚4.0 mm，層數：16 層；斜冠狀位T1加權成像：TR：610 ms，FOV：18 cm，層厚4.0 mm，層數：16 層；斜矢狀位脂肪抑制T2加權成像：TR：2363 ms，TE：58 ms，FOV：18 cm，層厚4.0 mm，層數：15 層。磁共振的影像資料由關節外科兩位副高級以上的臨床醫師進行分析，若得出不同結論則請第3 位上級主任醫師進行評判，達成一致意見后記錄。

1.2.3 關節鏡手術 所有患者均由關節外科同一名高年資副主任醫師進行手術，患者氣管插管全身麻醉后取側臥位，患肢采用牽引架皮膚牽引，術前標記患側肩關節的骨性體表標志，如鎖骨、肩峰、喙突等。常規消毒鋪巾，術中行控制性降壓，依次建立肩關節后方入路，前入路及前外側入路，關節鏡下探查肩胛下肌腱損傷及分型，并探查是否伴有其他肩袖結構損傷或肩關節其他病變，并實施相應手術治療，手術醫師不參與本研究的術前查體評估。

1.3 統計學方法 使用SPSS 25.0 及MedCalc 軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。測定單項體格檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確比值比、陽性似然比、陰性似然比、Youden 指數評價診斷試驗的真實性，采用Kappa 一致性分析比較單項體格檢查的觀察者間差異，繪制ROC 曲線并計算AUC，選取AUC 值最高的四項體格檢查，分別行兩項、三項、四項體格檢查的串并聯診斷試驗并比較聯合試驗的診斷價值。最后選取診斷效能最佳的聯合試驗與MRI 進行比較，兩組間AUC 差異比較采用Z檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入125 例患者，疾病類型見表1。

表1 關節鏡術中診斷疾病類型

2.2 體格檢查質量控制 采用Kappa 檢驗比較兩名臨床醫生的觀察者間變異，結果顯示這8 項體格檢查在診斷肩胛下肌腱撕裂方面具有極好的觀察者間一致性，見表2。

表2 單項體格檢查的觀察者間變異

2.3 體格檢查及MRI 診斷肩胛下肌腱撕裂的真實性評價 MRI 的靈敏度為77.42%，特異度為84.04%。8項體格檢查對肩胛下肌腱的診斷特異度均大于80%，但靈敏度均小于70%，提示單項體格檢查對肩胛下肌腱撕裂的診斷價值較為有限，見表3。

表3 單項體格檢查及MRI 對肩胛下肌腱撕裂的診斷真實性評價

2.4 體格檢查及MRI 診斷肩胛下肌腱撕裂的ROC曲線分析 繪制8 種體格檢查及MRI 的ROC 曲線，見圖1。其中，以MRI 的AUC 最大。提示MRI 顯示出較好的診斷效能，IRRTM、BOS 診斷肩胛下肌腱撕裂價值中等，BHT、IRRT0°、LOT、BPT 的診斷價值較差，見表4。

圖1 8 種體格檢查及MRI 的ROC 曲線

表4 單項體格檢查及MRI 的曲線下面積

2.5 聯合體格檢查診斷肩胛下肌腱撕裂的真實性評價 串聯IRRTM+BOS、IRRTM+BOS+BHT、IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°的診斷靈敏度分別為35.48%、16.13%、9.68%，特異度分別為97.87%、100%、100%，Youden 指數分別為0.301、0.161、0.097；并聯IRRTM +BOS、IRRTM +BOS +BHT、IRRTM +BOS +BHT+IRRT0°的診斷靈敏度分別為83.87%、96.77%、100.00%；特異度分別為77.66%、64.89%、60.64%，Youden 指數分別為0.615、0.617、0.606，見表5。

表5 聯合體格檢查對肩胛下肌腱撕裂的診斷真實性評價

2.6 聯合體格檢查診斷肩胛下肌腱撕裂的ROC曲線分析 繪制6 種聯合體格檢查的ROC 曲線，見圖2。其中并聯IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°的AUC 最高（AUC=0.798，P＜0.05），提示聯合體格檢查有助于提高肩胛下肌腱撕裂的診斷價值，見表6。

圖2 6 種聯合體格檢查的ROC 曲線

表6 聯合體格檢查的曲線下面積

2.7 聯合體格檢查及MRI 診斷肩胛下肌腱撕裂的ROC 曲線分析 運用Z 檢驗對AUC 做出比較，并聯IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°與MRI 的AUC 相比，差異無統計學意義（P＞0.05），提示MRI 與并聯IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°診斷肩胛下肌腱撕裂有著相似的價值，見表7、圖3。

圖3 聯合體格檢查及MRI 的ROC 曲線

表7 聯合體格檢查及MRI 的診斷價值比較

3 討論

肩胛下肌腱撕裂常常同時合并岡上肌腱撕裂，孤立性肩胛下肌腱撕裂較少見，既往研究報道中發病率僅達5%[21，22]，表現為肩關節前方疼痛及肩關節內旋力量減弱，僅憑臨床癥狀與肩部其他疾病難以區分，且由于肩關節其他內旋肌如胸大肌、三角肌前束、背闊肌、大圓肌等肌肉的代償，內旋功能可以接近正常。因此，臨床上容易漏診肩胛下肌腱撕裂。

常用的影像診斷工具如超聲及磁共振的準確度較有限，相關文獻報道提及超聲的診斷靈敏度為77.7%，顯著高于MRI（49.7%）[23]。但在部分研究中顯示超聲極其依賴操作者的經驗，經驗欠豐富的肌骨超聲醫師靈敏度僅為44%[24]。MRI 對軟組織有較高分辨率，在臨床實踐中是診斷肩袖損傷的重要診斷工具，其在診斷岡上肌腱撕裂方面的能力得到了肯定，但其識別肩胛下肌腱撕裂，尤其是1/3 撕裂顯示出極低的敏感性，肌腱的撕裂程度嚴重影響MRI 對SSC 撕裂的診斷準確性。本研究中MRI 診斷SSC 撕裂的靈敏度為77.42%，特異度為84.04%，AUC 為0.807，表明MRI 相較于單項體格檢查表現出較好的診斷價值。研究顯示[13]，MRI 對全層肩胛下肌腱撕裂的診斷敏感性明顯高于部分撕裂，提示MRI 對部分撕裂的診斷價值較有限，MRI 診斷SSC 部分撕裂仍然具有挑戰性?？赡艿慕忉屖?，行MRI 檢查時，患肢肩胛下肌腱與肱骨小結節緊密貼合在一起，無法動態實時觀察以避免漏診。其次，常規MRI 掃描層面為5 mm 左右，這也導致MRI 遺漏肩胛下肌腱小撕裂的可能。研究發現這種基于肌腱信號的改變或肌腱連續性中斷等直接征象來診斷肩胛下肌腱撕裂時，靈敏度較低，不足以滿足早期診斷，早期治療的需要，越來越多的研究傾向于通過某些間接征象來預測肩胛下肌腱撕裂[25，26]。未來應針對MRI 的間接征象如肌腱處高信號影、肩胛下隱窩積液征、肩胛下肌脂肪浸潤、肱骨頭囊腫、二頭肌長頭肌腱病變等進行診斷價值的研究進行預測價值的比較。

本研究中肩胛下肌腱撕裂分型均為LafosseⅠ型及Ⅱ型，即肩胛下肌腱上1/3 撕裂。本研究證實LOT、Napoleon、BPT、IRLS 這四種體格檢查對肩胛下肌腱部分撕裂，尤其是上1/3 部分撕裂診斷價值比較有限。有研究同樣提到LOT 診斷肩胛下肌腱撕裂敏感性僅為35%，但在鑒別肩胛下肌腱全層撕裂與部分撕裂方面有很高的特異性[27]。研究證實[28]，LOT及BPT 對肩胛下肌腱完全撕裂具有較高的診斷價值，即LOT 盡管對肩胛下肌腱部分撕裂不敏感，但卻能可靠地診斷肩胛下肌腱完全撕裂，若術前查體時LOT 為陽性，臨床醫生應高度懷疑肩胛下肌腱撕裂。

本研究顯示，IRRTM、BOS、IRRT0、BHT 的靈敏度分別為61.29%、58.06%、51.61%、58.06%，這說明IRRTM、BOS、IRRT0°、BHT 對肩胛下肌腱上1/3 撕裂的診斷價值更高。Barth JRH 等[17]的研究提到，與LOT、BPT、Napoleon 相比，BHT 是最敏感的測試。Kappe T 等[27]的研究也表明，與LOT、BPT、IRLS、BOS相比，BHT 診斷肩胛下肌腱的靈敏度最高，尤其是在診斷肩胛下肌腱上部撕裂時。與其他查體試驗相比，BHT 的優勢是能夠很好的分辨較小范圍的撕裂。目前較少有研究比較了BHT 及IRRTM 的診斷價值高低，在本研究結果支持IRRTM 為診斷肩胛下肌腱上1/3 撕裂最敏感的查體試驗。這與Lin L 等[19]的研究一致，可能的解釋是無法排除肩關節聯合病理如肩峰撞擊癥狀，唇唇損傷及肩袖其他肌腱病變在實施BHT 試驗中的干擾。

本研究結果顯示，8 種體格檢查都有著靈敏度低，特異度高的特點，其中IRRTM 靈敏度最高，也僅為61.29%，提示單項體格檢查對肩胛下肌腱撕裂的診斷價值有限。有研究評估了BHT、BPT、IRLS、LOT這4 種查體試驗的診斷效能，結果顯示這4 種試驗的特異度＞0.90，但靈敏度均＜0.60，同樣提示單一的體格檢查無法可靠的診斷肩胛下肌腱撕裂[20，29]。

肩關節查體試驗多且繁雜，查體試驗往往還會誘發疼痛，降低患者的配合度，臨床實踐過程中較難完成所有的肩關節查體試驗。鑒于單項查體試驗對肩胛下腱撕裂的診斷價值相對有限，臨床上不能單憑一項查體試驗明確診斷，聯合查體試驗不僅能夠有效的簡化診斷流程，更提高了對肩胛下肌腱撕裂的診斷水平，并能更好地評估患者是否有進一步接受影像學檢查的必要，減少患者的額外支出。Ercan N 等[7]將BHT、LOT 和BPT 三種查體試驗聯合進行肩胛下肌腱撕裂的診斷。當三項測試中有兩項呈陽性時，則臨床診斷為肩胛下肌腱撕裂。該研究將這種聯合臨床檢查方法的敏感性和特異性與MRI 的敏感性和特異性進行了比較，結果顯示聯合臨床檢查方法具有與MRI 相同的敏感性和特異性。同時表明BHT 是診斷肩胛下肌腱撕裂最敏感和準確的查體試驗。Dakkak A 等[30]分析了各種查體試驗組合用于檢測肩胛下肌腱撕裂的有效性，得出BHT和BPT 組合是診斷肩胛下肌腱撕裂的最佳方法。本研究證實了聯合IRRTM、BOS、BHT 這三種查體試驗有助于提高肩胛下肌腱撕裂的診斷水平，具備一定的預測價值。當IRRTM、BOS、BHT、IRRT0°四項查體試驗中有一項以上為陽性結果時，應懷疑肩胛下肌腱撕裂的可能，關節鏡下探查時應對肩胛下肌腱撕裂好發部位多加小心。

本研究是以檢測肌腱斷裂繼發的內旋無力為查體試驗的陽性結果的判定標準。此前有研究將疼痛及肌肉無力作為陽性標準，發現能顯著提高查體試驗的靈敏度。但Camenzind RS 等[31]的研究發現，若將誘發疼痛作為查體試驗的判定標準，疼痛分級與術中發現的肌腱病變大小無相關性，因為疼痛并不與肌腱撕裂直接相關，合并有肩峰撞擊征或肱二頭肌長頭肌腱損傷等肩關節其他病理時也可出現肩關節疼痛，以疼痛作為陽性結果，放寬了判定標準，在提升了診斷靈敏度的同時犧牲了特異度，這無疑會造成一定程度的誤診。Itoi E 等[32]的研究表明，肩袖撕裂后的肩部疼痛最有可能與肩峰下滑囊炎有關，而與撕裂部位無關。同時該研究表明，以肌肉無力為判定標準時，查體試驗的準確性更高。另一方面，當肩胛下肌腱完全撕裂時，在被動拉伸肌肉的過程中，剩余的完整結構可能沒有任何張力，從而導致疼痛減輕。這種情況下，以肌力為判定標準的查體試驗將更有助于診斷。

需要說明的是，肩關節活動受限時，患者無法將手放至查體試驗要求的起始位置，內旋肩關節后手只能達到大腿外側或臀部的位置，這時肩關節其他肌肉可代償肩胛下肌內旋無力，可能掩蓋了肩胛下肌腱撕裂。這提醒臨床醫生應嚴格規范查體，對同時合并肩關節活動范圍受限的患者時，慎重考慮使用LOT、IRLS、IRRTM、BHT 這四種查體試驗作為診斷工具。

本研究具有一定的局限性：第一，本研究中肩胛下肌腱撕裂分型均為LafosseⅠ型及Ⅱ型，即肩胛下肌腱上1/3 撕裂，收集的病例中沒有患者的肩胛下肌腱撕裂程度達到完全撕裂，這種研究對象的分布不平衡可能會對研究結果產生一定的影響，但臨床上部分撕裂可占到80%～90%，也正是診斷難點所在，本文的研究結果對于診斷肩胛下肌腱撕裂仍有重要的意義。第二，本研究中肩胛下肌腱撕裂的患者還合并岡上肌腱撕裂、肩峰撞擊、肩峰下滑囊炎等肩關節病變，可能會影響體格檢查的結果判讀。

綜上所述，單項體格檢查診斷肩胛下肌腱撕裂的價值較有限，MRI 相較于單項體格檢查顯示出較好的診斷效能；聯合體格檢查有助于提高肩胛下肌腱撕裂的診斷價值，其中，并聯IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°對肩胛下肌腱撕裂的診斷價值最高；并聯IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°與MRI 相比顯示了相似的診斷價值。