常規開顱對比鉆孔引流對基底節區腦出血患者神經功能缺損及預后的影響

廖林生

（大余縣人民醫院神經外科，江西 大余 341500）

基底節區腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）為高血壓腦出血常見類型，多伴有高顱壓、神經功能缺損等癥狀體征，其發病率、致殘率及致死率均較高，對患者預后及生命安全構成了較大威脅[1，2]。目前，手術為HBGH 首選治療方式，旨在借助外科手段清除局部血腫、降低顱內高壓，以減輕血腫占位效應，挽救患者生命，并促進神經功能恢復，改善其預后結局[3，4]。其中，常規開顱血腫清除術為傳統治療術式，其血腫清除效果顯著，但操作復雜、創傷較大，不利于患者的術后康復[5]。因此，鉆孔引流術等微創手段獲得臨床的廣泛關注，該術式創傷小、操作簡單，可避免開顱手術引起的外科創傷，在保證血腫清除的同時，為患者術后康復提供了有利條件[6，7]。以上術式對HBGH 均具有確切治療作用，但目前為止，臨床關于手術方式的選擇尚存在一定爭議。在此，為了探究HBGH 的最佳治療方案，本研究結合2019 年2 月-2022 年2 月大余縣人民醫院收治的58 例HBGH 患者，比較常規開顱與鉆孔引流對HBGH 患者神經功能缺損及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019 年2 月-2022 年2 月大余縣人民醫院收治的58 例HBGH 患者為研究對象，經隨機數字表法分為開顱組（29 例）與鉆孔組（29 例）。開顱組男21 例，女8 例；年齡52～78 歲，平均年齡（65.38±4.19）歲；出血量30～60 ml，平均出血量（46.32±10.11）ml；格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～12分，平均（9.09±1.44）分。鉆孔組男22 例，女7 例；年齡53～78 歲，平均年齡（65.41±4.20）歲；出血量30～60 ml，平均出血量（46.38±10.15）ml；GCS 評分6～12分，平均（9.12±1.50）分。兩組性別、年齡、出血量、GCS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比。所有患者家屬均知情且自愿參加本研究。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經顱腦CT 檢查確診為基底節區腦出血；②發病至手術時間不超過24 h；③無手術禁忌；④初次行顱腦手術。排除標準：①已出現腦疝等并發癥者；②合并其他器質性疾病者；③存在顱腦外傷史及卒中史者；④凝血功能異常者；⑤惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 開顱組 采用常規開顱血腫清除術治療。消毒后行氣管插管全麻，依據術前顱腦CT 影像，于血腫側額顳部做馬蹄形切口，依次切開頭皮、硬膜、顳肌，暴露顳上回及顳中回區域后，選擇非功能無血管區，于血腫最淺處做切口進入血腫腔，于直視下清除腔內血腫，完畢后沖洗血腫腔，置入引流管，逐層關顱，待顱腦CT 顯示血腫基本消失，且閉管無明顯顱內壓升高時，拔除引流管。

1.3.2 鉆孔組 采用鉆孔引流術治療，常規消毒后，行局部麻醉，依據術前CT 影像，取血腫面積最大層面為穿刺平面，以該層面體表投影線為穿刺點，隨后取鉆頭鉆透顱骨，穿破硬腦膜，將引流管緩慢推至血腫中心，直至暗紅色液體流出，拔除穿刺針后，取空針緩慢抽吸血腫，抽吸量達總體積的30%～40%后，采用生理鹽水進行沖洗，隨后于將引流管固定于頭皮，待顱腦CT 顯示血腫基本消失，且閉管無明顯顱內壓升高時，拔除引流管。

1.4 觀察指標 比較兩組手術相關指標（手術時間、血腫清除率、術后住院時間）、術后再出血及并發癥情況（顱內感染、肺部感染、上消化道出血、水電解質紊亂等）、神經功能缺損、預后情況[格拉斯預后評分（GOS）、改良Barthel 指數（MBI）]。血腫清除率=（術前血腫量-術后殘留血腫量）/術前血腫體積×100%。神經功能缺損：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[8]進行評定，總分0～42 分，分數越高代表神經缺損越嚴重，包括正常（0～1 分）、輕度缺損（1～4 分）、中度缺損（5～15 分）、中重度缺損（15～20 分）、重度缺損（21～42 分）。于術前及術后6 個月進行評定。預后情況：GOS[9]總分1～5 分，分數越高代表預后恢復越好，于術后6 個月評定；MBI[10]總分0～100分，分數越高代表獨立生活能力越好，于術前及術后6 個月進行評定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組血腫清除率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但鉆孔組手術時間、術后住院時間短于開顱組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

2.2 兩組術后再出血及并發癥情況比較 兩組術后再出血率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但鉆孔組并發癥發生率小于開顱組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后再出血及并發癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組神經功能缺損程度比較 術后6 個月，兩組神經功能缺損程度比較，差異有統計學意義（χ2=3.864，P=0.041），見表3。

表3 兩組神經功能缺損程度比較[n（%）]

2.4 兩組預后情況比較 術后6 個月，兩組GOS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但鉆孔組MBI指數評分高于開顱組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預后情況比較（±s，分）

表4 兩組預后情況比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

3 討論

HBGH 為神經外科常見疾病，其病情危急，多由血壓驟升引起的基底節區動脈破裂所致，隨著顱內血腫的不斷擴大，其占位效應逐漸增加，若未及時治療，易導致繼發性腦損傷，引起腦水腫及缺血性壞死等并發癥問題，嚴重影響著患者的生命安全及預后質量[11，12]?，F如今，開顱血腫清除術與鉆孔引流術均為腦出血常用治療方案，二者均可清除顱內血腫，減輕其占位效應導致的繼發性損害，是降低死亡風險、改善患者預后的有效手段[13，14]。其中，開顱血腫清除術為傳統外科術式，其手術術野大、操作直觀，血腫清除效果徹底，但整體步驟繁瑣，腦組織損傷較大，不僅影響著患者的圍術期恢復，且易導致術后并發癥的產生，不利于患者神經功能及預后質量的改善[15，16]。鉆孔引流術則屬于當前常用的微創外科術式，可通過鉆孔穿刺置管，抽吸顱內血腫，達到清除血腫、顱內減壓目的，該術式創傷較小、安全性高，其引流操作簡便、快捷，可最大限度保護腦神經組織，在微創條件下實現顱內血腫的有效清除[17，18]。

本研究結果顯示，兩組血腫清除率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但鉆孔組手術時間、術后住院時間短于開顱組（P＜0.05），提示常規開顱與鉆孔引流均具有良好血腫清除作用，且效果相當，但鉆孔引流的手術時間及術后恢復時間明顯更短，與王首杰等[19]研究相符。究其原因，HBGH 的血腫特點多表現為前后徑較長，而鉆孔引流術的額部穿刺操作可順應其血腫長軸，增加引流效果；同時，其引流管可進行旋轉、固定，有助于側孔的充分利用，可進一步增強血腫的抽吸作用，使其達到開顱手術的血腫清除效果[20，21]。另一方面，常規開顱手術創傷較大，需行氣管插管全麻，步驟較多、時間較長，相較于鉆孔引流手術，其手術治療時間與術后恢復時間明顯延長[22]。兩組術后再出血率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但鉆孔組并發癥發生率小于開顱組（P＜0.05），表明常規開顱與鉆孔引流均可控制顱內出血，降低患者的再出血風險，而鉆孔引流術的并發癥風險更低。分析認為，鉆孔引流術的穿刺部位為額葉前部，該部位無大血管及重要功能區，降低了患者的術后再出血風險，且避免了顱內組織的過度暴露，減少了術后并發癥的產生[23]。術后6 個月，兩組神經功能缺損程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），可見鉆孔引流術對患者神經功能具有良好改善作用，且效果優于常規開顱方案，這與其創傷小、時間短、恢復快等微創優勢存在直接關聯。相較于常規開顱，鉆孔引流的減壓速度更快，可在解除神經壓迫的同時，避免開顱手術引起的腦神經損傷，為神經功能的快速恢復提供有利條件[24]。術后6 個月，兩組GOS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但鉆孔組MBI評分高于開顱組（P＜0.05），可見常規開顱與鉆孔引流治療HBGH 的預后結局較為一致，但后者更有利于患者獨立生活能力的提升，與梅贊等[25]研究結論相似。

綜上所述，常規開顱與鉆孔引流在HBGH 治療中均具有確切作用，二者血腫清除效果相當，預后一致，但后者手術時間更短、術后恢復更快、并發癥風險更低，更有利于患者神經功能與獨立能力的提升，臨床可依據患者實際情況，選擇更為適宜手術方案，以提高患者臨床獲益。