四維超聲子宮輸卵管造影診斷輸卵管性不孕癥的臨床價值

薛瓊花，王 蓉，萬麗君

（常熟市第一人民醫院超聲科 江蘇 蘇州 215500）

輸卵管性不孕癥是由輸卵管因素導致的不孕癥，是女性常見疾病，一般無明顯臨床癥狀，多在患者有生育要求而主動檢查時發現，少數患者可能伴有腹痛、腹脹表現[1-2]。目前臨床常采用腹腔鏡、超聲子宮輸卵管造影、CT 子宮輸卵管造影、MRI 子宮輸卵管造影進行檢查，其中腹腔鏡檢查診斷準確率高，但操作復雜，且屬于有創操作，難以在常規檢查中應用。CT 子宮輸卵管造影可詳細提供輸卵管解剖和其通暢性的信息，但對輸卵管阻塞的診斷的敏感度有限[3]。MRI 子宮輸卵管造影軟組織分辨率高、可多參數成像，清楚地顯示女性生殖道結構異常，但價格較高，應用受限[4]。超聲子宮輸卵管造影具有價格實惠、可重復性操作的特點，在不孕癥的臨床應用非常廣泛。鑒于此，本文分析了四維超聲子宮輸卵管造影在診斷輸卵管性不孕癥中的臨床價值，做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—2023 年10 月常熟市第一人民醫院接診的疑似輸卵管性不孕癥患者76 例，患者年齡20 ～40 歲，平 均 年 齡（33.45±2.44）歲；病 程1 ～4 年，平均（2.09±0.34）年；體質量指數18.01 ～29.78 kg/m2，平均（22.87±2.17）kg/m2。

納入標準：（1）疑似輸卵管性不孕癥患者；（2）檢查期間無性生活；（3）均行腹腔鏡和四維超聲子宮輸卵管造影檢查；（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）配偶確診為不育；（2）處于月經期；（3）存在輸卵管造影禁忌證；（4）合并宮頸糜爛、傳染性疾病、盆腔腫瘤；（5）有盆腔手術史；（6）血常規異常，有凝血功能障礙者；（7）心電圖異常、心功能障礙、心律失常者；（8）白帶異常、有婦科炎癥者。

1.2 方法

1.2.1 四維超聲子宮輸卵管造影 使用美國GE Voluson E10 型四維彩超儀，電子曲面矩陣四維探頭，探頭頻率（8 ～15）MHz。檢查前完善血常規、凝血功能、心電圖、白帶檢查。于患者月經干凈后3 ～7 d 進行檢查。檢查前開啟一瓶聲諾維造影劑，注入5 mL 0.9%氯化鈉注射液，充分混勻。將15 mL 0.9%氯化鈉注射液和混勻的聲諾維造影劑5 mL 充分混合后備用。為了防止輸卵管痙攣，在檢查開始前0.5 h 向患者肌肉注射0.25 mg 阿托品。協助患者取膀胱截石位，消毒外陰，充分暴露宮頸，插入子宮輸卵管造影導管，于球囊中注入0.9%氯化鈉注射液1.5 mL，堵住宮頸內口。開啟四維掃查，選取合適的位置，充分暴露兩側宮角和輸卵管，通過造影管道向宮腔注入剛備用混勻的造影劑，通過4D 下觀察造影劑的顯影情況，并采集相關圖像，切換模式分別在3D 和2D 下分別觀察造影劑的流動，進而觀察輸卵管的通暢度。

1.2.2 腹腔鏡檢查 使用德國STORZTC200EN 3D電子腹腔鏡系統，患者取膀胱截石位，全麻，造CO2氣腹，置入腹腔鏡，在鏡下觀察子宮、盆腔、卵巢、雙側輸卵管等情況。注入亞甲藍10 ～20 mL，觀察雙側輸卵管通暢情況。

1.3 觀察指標

（1）以腹腔鏡檢查結果為金標準，對輸卵管通暢性進行評估；（2）分析四維超聲子宮輸卵管造影診斷準確率、靈敏度等，并比較其與腹腔鏡檢查結果的一致性；（3）對比不良反應發生情況，包括陰道出血、發熱、下腹部疼痛、過敏反應。

腹腔鏡評估輸卵管通暢性標準如下：（1）通暢，亞甲藍注入順暢未表現阻力感，且無反流，輸卵管傘端可見亞甲藍大量溢出；（2）通而不暢，亞甲藍注入不順暢表現減小阻力感，夾住一側輸卵管，加壓后可見少量亞甲藍從傘端溢出；（3）阻塞，亞甲藍注入困難，阻力大，可見其反流，傘端未有亞甲藍溢出。四維超聲子宮輸卵管造影評估輸卵管通暢性標準：（1）通暢，注入聲諾維造影劑后輸卵管全程顯影，且走行流暢、自然，傘端有造影劑溢出，并逐漸彌散，卵巢周邊、盆腔也均勻彌散著造影劑；（2）通而不暢，輸卵管顯影間斷、局部纖細或膨大，走行不自然，迂曲，傘端可見少量造影劑溢出；（3）阻塞，輸卵管無顯影或顯影不自然，僵硬、呈盤曲狀，傘端無造影劑溢出。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；經Kappa檢驗分析一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸卵管通暢情況評估

腹腔鏡檢查輸卵管阻塞25 例，通而不暢17 例，通暢34 例。四維超聲子宮輸卵管造影檢查輸卵管通暢性的準確率為92.11%（70/76），準確率較高。見表1。

表1 四維超聲子宮輸卵管造影輸卵管通暢評估結果單位：例

2.2 四維超聲子宮輸卵管造影診斷價值

76 例疑似輸卵管性不孕癥患者經腹腔鏡檢查輸卵管性不孕癥陽性42 例，陰性34 例；四維超聲子宮輸卵管造影檢出陽性44 例，陰性32 例，四維超聲子宮輸卵管造影診斷輸卵管性不孕癥的靈敏度為95.24%（40/42），特異度為88.24%（30/34），準確率為92.11%（70/76），與腹腔鏡檢查結果一致性尚可（Kappa值=0.712），見表2。

表2 四維超聲子宮輸卵管造影診斷結果 單位：例

2.3 不同檢查方法不良反應發生率比較

四維超聲子宮輸卵管造影檢查顯示，陰道出血、下腹部疼痛以及不良反應總發生率均低于腹腔鏡檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）；而發熱和過敏反應發生率與腹腔鏡檢查相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同檢查方法不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

輸卵管性不孕癥是女性常見的不孕癥，多由盆腔感染性疾病、輸卵管炎、輸卵管結構異?；蛳忍旎螌е耓5-6]。近年來隨著環境等因素影響，輸卵管性不孕癥發病率逐年提高。盡早診斷和治療對于減輕患者癥狀，提高生活質量具有重要意義。目前可以通過臨床表現、婦科檢查、輸卵管造影檢查、腹腔鏡檢查以及輸卵管通液等判斷，其中超聲造影是利用人體軟組織結構在回聲強度上的差異向輸卵管、血管內注入回聲特性阻抗物質，來增強組織血流信號，使之與周圍正常組織形成一種對比，二者之間形成較明顯的顯像差異，從而實現對疾病的診斷和鑒別。在臨床應用中具有下列優勢：（1）操作簡便，能重復操作；（2）提高了超聲對病灶的檢出能力和病變組織的判斷能力；（3）提高了超聲檢測血流信號的能力；（4）使以造影劑為載體攜帶藥物治療疾病成為可能[7]。而四維超聲子宮輸卵管造影是超聲造影和四維超聲的融合，不僅可以清楚地顯示輸卵管形態、走行情況，還能多角度觀察，較好地評價輸卵管尤其是其特殊位置的粘連情況，獲得豐富且全面的造影圖像，為臨床診療提供重要信息。

本研究結果顯示四維超聲子宮輸卵管造影檢查輸卵管通暢性的準確率為92.11%（70/76），準確率較高，與相關研究一致[8]，提示四維超聲子宮輸卵管造影能有效評價輸卵管通暢性。子宮輸卵管超聲造影是近年來在女性不孕癥診療中應用較多的影像技術，對輸卵管通暢性的評估與X 線造影相當，靈敏度和特異度分別約為83.0%～89.1%、82.0%～93.3%[9]；從安全角度來看，超聲造影通常使用的是聲諾維造影劑，無明顯副作用，安全系數可達95%以上，只有極少患者會出現過敏反應，比X 線造影更安全[10]。本研究結果也顯示：四維超聲子宮輸卵管造影不良反應發生率28.95%顯著低于腹腔鏡檢查的55.26%。四維超聲子宮輸卵管造影主要技術包括基波顯像，二維、三維以及四維超聲造影。其中二維超聲造影可顯示子宮形態、卵巢和輸卵管的走行情況，但無法完整全程顯示輸卵管，難以探查到輸卵管內穩定的造影劑流動，也無法觀察到輸卵管傘端造影劑的溢出情況，診斷準確率較低[11]；三維超聲造影是在二維超聲造影圖像的基礎上進行三維重建，可以多角度、多平面地顯示輸卵管，獲得較為立體的圖像，且對診斷醫師的診療經驗依賴程度低，獲得的結果較為客觀、準確，在診斷敏感度上明顯優于二維超聲造影，二維超聲造影是間斷觀察圖像，無法動態顯示造影劑的流動，觀察到造影劑的溢出情況[12]。

四維超聲子宮輸卵管造影有效彌補了上述不足，能清晰且實時觀察到造影劑在輸卵管中的流動過程，并能動態逐幀回放圖像，便于回顧分析，在檢查方面更具優越性。此外，不僅對輸卵管特殊位置、形狀扭曲的輸卵管均有較好的顯示效果，還能觀察到子宮、卵巢、盆腔情況，獲得輸卵管或盆腔的3D 立體容積成像，識別宮腔粘連、子宮內膜息肉等與不孕癥相關的宮腔疾病[13]。本研究顯示，四維超聲子宮輸卵管造影對輸卵管性不孕癥診斷靈敏度為95.24%，特異度為88.24%，準確率為92.10%，與腹腔鏡檢查結果具有良好的一致性（Kappa值=0.723），與相關研究一致[14]。四維超聲子宮輸卵管造影采用大扇角掃查，能夠重建輸卵管走行，形象且直觀地顯示輸卵管以及走行的細微變化，并能根據輸卵管情況加大推注壓力，從而達到一定程度的疏通治療作用，暢通輸卵管，提高妊娠率，可能是因為流動的造影劑可沖洗和擴張輸卵管，分離輕度的粘連；造影劑進入宮頸管內改變了局部粘連情況，使精子更容易通過；造影劑直徑小，融于血液，可通過呼吸排出，檢查后無需避孕。盡管四維超聲子宮輸卵管造影具有顯著優勢，但仍然存在一定局限，如輸卵管遠端積水、膨大，造影劑逆流等均會影響其對輸卵管通暢性的評估，從而導致漏診；造影劑推注過程中引起輸卵管痙攣可能會引起假陽性[15]。因此，在進行四維超聲子宮輸卵管造影檢查時若患者出現輸卵管痙攣的情況，囑患者深呼吸或休息片刻，減慢造影劑推注速度；造影劑逆流時逐幀回放造影圖像，多角度仔細觀察圖像，鑒別輸卵管逆流圖像，篩選出輸卵管圖像等。

綜上所述，四維超聲子宮輸卵管造影能評估輸卵管通暢性，診斷輸卵管不孕癥，且簡便經濟、副作用小，具有廣闊的應用前景，值得在臨床中推廣。