基于醫防融合預防醫學專業臨床課程的教學改革

王洪艷，李 環，曲 莉，張 晶 （北華大學公共衛生學院，吉林 吉林 132013）

隨著全球環境、氣候變化以及全球化的推進，國內外突發公共衛生事件時有發生。新型冠狀病毒感染的暴發流行，突出暴露了我國預防醫學與臨床醫學的嚴重分離的短板，同時警醒我們“醫防融合”是應對突發公共衛生事件的新方向[1]?！敖】抵袊?030”規劃綱要明確指出：要把“以治病為中心”轉向“以健康為中心”，建立公共衛生與臨床醫學復合型高層次人才培養機制［2］。突發性公共衛生事件新冠疫情防控、健康中國、公共健康等無不強調公共衛生實踐離不開臨床醫學，臨床治病救人要強化預防為主思維，二者要互相借鑒。對預防醫學人才培養體系中在注重專業化的同時，要彌補預防醫學與臨床醫學裂痕[3]，在預防為主的理念指引下促進醫防結合，提升公共衛生人才崗位勝任能力[4]。但目前高校、醫療機構、疾病預防控制機構在公共衛生人才培養的過程中醫防融合理念尚未成熟。同時，公共衛生執業醫師不能從事臨床工作［5］，這些無疑影響了醫防融合理念在公共衛生和預防醫學人才培養過程中的踐行和實施。因此，順應時事，預防醫學專業在人才培養體系方案中必須在臨床課程教學中進行思考與改進，強化對臨床醫學理論與技能的培養，加速預防醫學與臨床醫學之間的融合，使未來的公共衛生人才集預防和臨床技能融于一身，能有效地應對突發事件，提升崗位勝任力，及時發揮一級預防的關鍵作用。

1 預防醫學專業“醫防脫節”的現狀

我國大多數本科預防醫學專業都是五年制：兩至三年的公共課程和基礎醫學、臨床醫學和臨床實訓，最后兩年是預防醫學專業的課程學習和專業實習以及畢業論文，這樣的課程體系安排使得臨床知識和預防知識缺乏銜接和整合。在臨床實踐培訓教學中，臨床醫院對預防專業學生技能培養方面的要求也顯著低于臨床醫學專業學生[6]，系統的臨床培訓不足，這些無疑使得預防醫學專業的學生在校期間對臨床醫學重視度不足，也導致了學生在學習臨床醫學相關課程與臨床實踐之間的脫節。從疾控中心對預防專業畢業生的反饋情況來看，預防專業學生畢業后主要任務是報告和分析疾病監測數據，進行流行病學調查，并向公眾提供健康教育等工作。但由于均是非臨床日常工作，使他們無法提高疾病控制方面的臨床技能，因此不能獲得足夠的臨床經驗來應對傳染性和非傳染性疾病一級預防，這往往導致疾病控制技術人員的工作滿意度相對較低[7]。這意味著必需改革預防醫學教育，加強預防醫學本科專業的醫防融合建設，提升學生的崗位勝任能力，使預防醫學本科專業具有相應的臨床技能，以保證預防醫學本科專業培養的人才能應對突發的公共衛生事件，保護人民的生命安全和身體健康，順應時代和社會的需求。

2 預防醫學專業通過臨床教學加強“醫防融合”策略

2.1 以“課程思政”建設，促進“醫防融合”

健康中國建設要求學生既要專業成才又德性成人[8]。因此，加強對預防醫學專業學生的思想政治教育，培養白衣天使的救死扶傷、愛護生命、關愛健康的醫德教育，強化預防醫學專業學生對生命的熱愛和關懷，認識到自己肩負的時代使命，提高預防醫學專業學生的責任感。為凸顯醫防融合在處理突發公共衛生事件所起的重要作用，可以在預防醫學專業進行醫療戰線的抗疫英雄事跡報告，并就公共衛生與預防醫學責任和使命進行系列專題講座，強化“醫防融合”的意義，提升學生人文素養及敬業愛崗精神。臨床課程的老師結合課程特點和學科特色，通過講述相關醫學名人和身邊好醫生的真實事跡，將思政教育和人文教育貫穿教育過程的始終。另外，在臨床見習階段，探索以核心價值觀和責任感為重點的醫德教育。比如開展醫學行為規范、醫患溝通技巧、人文關懷、臨床思維以及醫德醫風等培訓，使學生在實踐中踐行思政內容，從實踐中感悟醫者仁心。

2.2 對比課程內涵，打造醫防融合課程體系

在原來的先通識、基礎再臨床最后預防專業課程設置下，臨床醫學知識和預防專業知識的教學交叉較少，使得學生在學習專業課時如果需要相關的基礎知識、臨床知識還需重新溫故；在處理突發公共衛生問題時，面臨基礎醫學知識、臨床知識遺忘、匱乏局面，使得學生的基本能力、現場處置能力偏低。因此在課程設置上，可以根據課程的性質、講述的內容以及知識的交叉融合等方面將預防醫學與基礎醫學、臨床醫學課程融合，安排在同一學期或緊鄰學期講授?？梢詤⒄绽詈甑萚9]學者在預防醫學專業建設與教學改革中提及的教學安排，將診斷學和健康教育與健康促進、傳染病學及內科學和職業衛生與職業醫學、兒科學和兒少衛生學課程，婦產科學和婦幼保健學進行融合教學。這樣利于學生在理論學習的過程中，不知不覺地將醫防融合理念貫穿于基礎醫學、臨床醫學與專業學習中，利于知識的融會貫通。

2.3 突出預防特色，優化“醫防融合”教學內容

隨著人口結構的變化，生活習慣的改變，人類疾病譜和死因譜的變化，現代的醫學模式要求加強對突發公共衛生事件疾病、慢性非傳染病的預防的關注，這就需要對預防醫學專業本科臨床教學原有課程內容進行梳理，確定所需的知識結構。在預防專業設置中臨床課程是公共衛生醫師崗位勝任力的需求。公共衛生執業醫師考試大綱中要求，公共衛生醫師要掌握疾病預防控制實踐工作相關的臨床醫學基礎知識和基本的查體、報告單解讀、心肺復蘇等實踐技能，在處理突發公共衛生事件時應具備臨床的基本思維能力，而且在工作中能夠運用臨床醫學知識開展疾病的健康教育、健康促進、疾病預防和控制[10]。 目前，受傳統的“重醫療、輕預防”觀念，預防醫學專業臨床醫學的教學設置在一定程度上仍仿效臨床醫學專業課程體系設置，只不過是教學時數、章節內容、學期安排有所不同。教師在傳授知識時仍以臨床表現、診斷、治療為重點，沒有凸顯出預防醫學培養方案中對常見的臨床病要強化預防的特點，繼而不能與專業課學習時所學的流行病學知識中疾病的病因探索及預防控制等進行有效地銜接。因此為了突出預防醫學專業的特點，彰顯大衛生觀念、生命全周期健康觀念，應將在臨床醫學課程教學中滲透預防為主的專業特點。而且根據當前公共衛生的實際需要，醫防融合的貫穿，臨床醫學課程教學內容上在要求學生掌握常見病的臨床表現、診斷治療等臨床內容外，應強調以人群為研究對象，強調群防群治，重點落在疾病的病因流行學特點、疾病的三級預防以及健康教育與促進，注重臨床實踐與預防策略相結合。

2.4 改進教學方法，促進醫防融合理念的實現

根據預防醫學專業培養方案，在教學運行課程安排上預防醫學專業大部分臨床課程（包括傳染病學、內科學、外科學、兒科學、婦產學科）均安排在同一學期，而且每門課程的學時都在64學時之上，課程安排緊湊。如果按傳統的以教為主，填鴨式灌輸式教學方式，學生被動接受，最終只能為了考試通過而死記硬背或者大量刷題。表面上掌握了知識點，但實際上學習效果不盡人意，考試結束后學生對臨床課程的掌握可能是囫圇半片，不成體系。為了轉變這種教學局面，促成以學生為主，在臨床課程的教學過程中，可以開設基于案例的PBL 教學，由公共衛生學院聯合基礎醫學院和臨床醫院教師，針對臨床常見、多發且對人類健康危害較大的非傳染性疾病，如心血管疾病、糖尿病、痛風等營養與代謝性疾病、慢性支氣管炎、肺部腫瘤等慢性病以及結核、肝炎等常見傳染性疾病進行設計實施。案例由臨床醫師提供，由相關學科（包括微生物學、生物化學、病理生理學、流行病學、營養與食品衛生學、衛生統計學）老師對案例進行加工，突出預防醫學的特色。如在疾病的流行病學概況、病因及危險因素、早期診斷等方面進行深加工，同時兼顧思政，將人文精神等融入課程教學中，最終達到基礎與臨床貫通、臨床與預防一體化[11]。

2.5 利用網絡學習平臺，深化“醫防融合”教學內容

授課老師利用超星或者雨課堂網絡平臺，可對預防醫學和臨床醫學網絡資源進行線上整合，并在授課時應用，提升學生學習興趣。比如“職業衛生與職業醫學”課程在講授塵肺X 線表現內容時，教師可以事先將肺部的影像學分區、正常影像學表現等網絡教學視頻發布于課程平臺上，學生通過教學網絡平臺進行基礎知識、臨床知識的預習，并帶著問題進入專業課的學習。在課上為了培養學生的臨床思維，老師還可設計諸如塵肺與臨床課程中肺結核、肺部腫瘤、肺炎等疾病，比較在病因、臨床表現、治療以及預防、康復等方面有哪些異同點。這種線上線下混合式教學模式，學生主動參與、積極討論，加強了臨床知識與預防醫學專業知識的融合。

2.6 調整實習方案，加強醫防融合實踐教學

根據《普通高等學校本科預防醫學專業類教學質量國家標準》要求，要強化預防專業學生的臨床實踐，臨床實習時間為20周。為學生早期接觸臨床，培養學生臨床實際操作能力，可安排預防醫學專業本科學生在大一學年后暑假期間進入社區衛生服務中心進行社會實踐，參與社區公共衛生服務工作，如健康教育、慢性病隨訪、老年人體檢等日?；ぷ?。通過實踐，使學生對課堂上所學的醫學知識應用于基層社區衛生服務上，將預防與臨床融合在一起。在大二學年參與各疾控中心國家公共衛生項目，比如高血壓健康管理、糖尿病健康管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理。通過大一、大二的社會實踐活動，使預防醫學專業學生意識到公共衛生實際工作不但要有專業的預防醫學知識作指引，還需要臨床技能的實操來完成。通過參與國家公共衛生項目，使學生較早地認識到臨床課程對未來從事專業工作的重要性。大三學期是臨床課程較多的學期，安排學生在臨床專業知識學習完成后直接進入臨床實習，通過理論聯系實際加強學生對臨床醫學知識的掌握。但傳統的臨床見習帶教方法是臨床觀摩，是課堂理論知識在實習基地的再一次“灌輸”，學生難以構建臨床思維[12]。為了切實達到預防專業臨床實習的要求，公共衛生學院與教學醫院在實習內容和方式上進行商榷，挑選內科、婦科、兒科和傳染病科常見的多發病作為主要臨床實習內容，通過案例式、小組討論、情景模擬等方式完成臨床實訓要求。并且為了保證臨床實習與疾控機構實習的無縫對接，學生在進入專業實習之前，先在學校全科醫學培訓基地進行2周的臨床技能實操訓練，進一步強化臨床技能，以迅速適應公衛實踐崗位的需要。

2.7 依托競賽，考核“醫防融合”效果

回顧近三界全國大學生公共衛生綜合技能大賽的主題及考核內容。2018年以“理論與實踐并重，預防與臨床融合”為主題；2019 年主題為“理論與實踐并重，預防與臨床結合”；2021年與臨床醫學、護理醫學等一并被納入中國大學生醫學技術技能大賽中，設置“預防醫學專業賽道”，大賽中預防醫學專業在臨床實踐技能方面主要考核基本體格檢查、心肺復蘇操作規范以及個體防護的穿戴[13]。從大賽的主題及考核內容，都在突顯醫防融合的重要性。因此教師可以技能大賽為契機，更新教學理念，參考比賽的相關內容，將公共衛生技能大賽與臨床教學銜接。在臨床教學活動中可設計臨床體格檢查、生化檢驗報告單解讀、心肺復蘇、個人防護等基本技能大賽，將理論知識和技能考核密切結合，改進教學活動，讓學生參與到整個教學過程，使每位學生都有實際操作的機會，強化學生相關臨床實踐技能的熟悉程度。另外一方面，積極鼓勵學生參加省和國家組織的技能大賽，提高學生參與積極性，考核“醫防融合”的實踐效果。

綜上所述，通過構建預防醫學專業臨床教學體系，優化教學方法，整合教學內容，注重臨床、基礎、預防等專業知識的融合，促進預防醫學專業臨床綜合素養水平的全面提升，培養具有醫防融合理念的公共衛生專業人才。