左雙腔氣管導管兩種插管方法的比較

周會影 費昱達 權翔

基金項目：中國醫學科學院中央級公益性科研院所基本科研業務費（2020-RW320-003）

摘要：目的? 探討頭正中位左雙腔氣管導管（DLT）逆時針旋轉90°與頭右偏位左DLT逆時針旋轉180°兩種插管方法的左主支氣管插管成功率。方法? 選取2021年12月至2022年6月北京協和醫院胸外科擬接受左DLT插管的肺切除術患者648例，隨機分為90°組和180°組，每組324例，其中，90°組采用患者頭正中位、左DLT支氣管套囊越過聲門后逆時針旋轉90°的傳統插管方法進行插管；180°組采用患者頭右偏位、左下頜角與胸骨正中對齊左DLT逆時針旋轉180°的方法進行插管。比較兩組患者左DLT置入左主支氣管的插管成功率以及隆突黏膜損傷情況。 結果? 648例患者中，男336例，女312例，年齡39.0～75.0歲，平均（54.6±9.0）歲。90°組和180°組首次插管成功率分別為80.3%、75.0%，差異無統計學意義（P=0.109）。180°組第2次插管成功率顯著高于90°組（P<0.001）。90°組和180°組插管后隆突黏膜損傷率分別為23.8%、25.6%，差異無統計學意義（P=0.585）。結論? 與傳統插管方法相比，患者頭右偏位、左DLT逆時針旋轉180°的插管方法不能提高首次左主支氣管插管的成功率，但作為一種補救插管方法可以提高再次左主支氣管插管的成功率。

關鍵詞：左雙腔氣管導管；插管成功率；氣道管理；胸腔鏡手術

中圖分類號： R614.1；R614.2? 文獻標識碼： A? 文章編號：1000-503X（2024）01-0039-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15809

Comparison of Two Methods With a Left-Sided Double-Lumen Tube for Endobronchial Intubation

ZHOU Huiying，FEI Yuda，QUAN Xiang

Department of Anaesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：QUAN Xiang? Tel：010-69152001，E-mail：quan79102@sina.com

ABSTRACT：Objective? To compare the success rates of two methods for endobronchial intubation：the left-sided double-lumen tube（DLT） rotated 90° counter-clockwise with the patient head at the mid positon and the tube rotated 180° counter-clockwise with the patient head turned to the right.Methods? Six hundred and forty-eight patients were enrolled in this study，who were to undergo elective thoracic surgery by left-sided DLT intubation in the Peking Union Medical College Hospital from December 2021 to June 2022.They were randomized into a 90° group and a 180° group，with 324 patients in each group.In the 90° group，with the patient head kept at the mid position，the left-sided DLT was advanced until the bronchial cuff passed the vocal cords and then rotated 90° counter-clockwise.In the 180°group，with the left mandible angle of each patient in the straight line with the sternum，the tube was advanced until the bronchial cuff passed the vocal cords and then rotated 180° counter-clockwise.The intubation success rate and the intubation-related complications such as carina mucosal injuries were compared between the two groups.Results? The 648 patients included 336 males and 312 females，with the age ranging from 39.0 to 75.0 years old and the average age of（54.6±9.0） years old.The success rate of first intubation was 80.3% in the 90° group and 75.0% in the 180° group，which showed no significant difference（P=0.109）.The success rate of second intubation was higher in the 180° group than in the 90° group（P<0.001）.The rate of carina mucosal injuries was 23.8% in the 90° group and 25.6% in the 180° group，which showed no significant difference（P=0.585）.Conclusions? Compared with the conventional method（90°），the intubation of the left-sided DLT rotated 180° counter-clockwise with the patient head turned to the right cannot improve the success rate of the first intubation.However，it could improve the success rate of reintubation as a remedy.

Key words：left-sided double-lumen tube；intubation success rate；airway management；thoracic surgery

Acta Acad Med Sin，2024，46（1）：39-42

臨床麻醉操作中通常采用左雙腔氣管導管（double lumen tube，DLT）進行氣管插管［1-2］，即DLT支氣管套囊越過聲門后，左DLT逆時針旋轉90°，繼續插管直至遇到阻力［3］，該方法的插管成功率僅為75.9%［4］。若插管失敗，則左DLT支氣管套囊退至聲門附近，患者頭右偏，左下頜角與胸骨正中對齊，左DLT逆時針旋轉180°插管，以提高插管成功率。同時，Kubota等［5］發現將患者頭右偏，單腔氣管導管逆時針旋轉180°，其置入左主支氣管成功率為92%。因此，本研究比較頭正中位左DLT逆時針旋轉90°和頭右偏位左DLT逆時針旋轉180°的左主支氣管插管成功率和并發癥發生率，為臨床左DLT插管提供新的方法。

1? 對象和方法

1.1? 對象

選取2021年12月至2022年6月北京協和醫院胸外科擬接受左側雙腔支氣管插管的肺部切除術患者648例。納入標準：年齡≥18歲，體重指數18～30 kg/m2，美國麻醉醫師學會分級Ⅰ～Ⅲ級，Mallamati分級1～2級，Cormach-Lehane分級1～2級。排除標準：Mallapati分級3～4級，Cormach-Lehane分級3～4級；需要采用可視喉鏡以外的暴露方式進行插管；雙腔插管型號<35 Fr；主氣道腔內病變；嚴重頸椎病史或頸椎活動度受限者。本研究經北京協和醫院倫理委員會批準（倫理審查編號：ZS-2448），所有患者均簽署知情同意書。

1.2? 方法

采用隨機數字表法將患者平均分為兩組，90°組患者采用DLT支氣管套囊越過聲門后，左DLT逆時針旋轉90°的傳統插管方法；180°組患者采用DLT支氣管套囊越過聲門后，將患者頭右偏，左下頜角與胸骨正中對齊，左DLT逆時針旋轉180°的插管方法?；颊呷⊙雠P位，吸入純氧進行預氧和，保證呼氣末氧濃度＞90%，然后靜脈注射芬太尼2 μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.9 mg/kg進行麻醉誘導，采用可視喉鏡暴露聲門插入左DLT，根據組別采用不同的插管方法，之后采用纖維支氣管鏡確定左DLT是否進入左側支氣管，如果誤入右側支氣管，需要重復插管，并記錄第2次插管成功率，如仍未成功，則采用纖維支氣管鏡引導，記錄第3次插管成功率。所有左DLT插管均由麻醉科主治級別以上醫師完成，并由另一名不知曉分組情況的麻醉科醫師使用纖維支氣管鏡評估隆突黏膜的損傷情況。

1.3? 觀察指標及判斷標準

主要觀察指標為左DLT置入左主支氣管的成功率；次要觀察指標為隆突黏膜損傷情況，并分為黏膜出血（1級）、黏膜腫脹合并瘀斑（2級）、黏膜血腫（3級）3個等級［6］。

1.4 ?統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 一般資料比較

648例患者中，男336例，女312例，年齡39.0～75.0歲，平均（54.6±9.0）歲。兩組患者性別（χ2=0.315，P=0.753）、年齡（t=1.815，P=0.068）、體重指數（t=1.815，P=0.070）、DLT型號（χ2=0.427，P=0.732）差異均無統計學意義。

2.2? 兩組插管成功率的比較

180°組與90°組首次插管成功率差異無統計學意義（75.0%比80.3%；χ2=1.602，P=0.109）；180°組第2次插管成功率顯著高于90°組（79.0%比45.3%；χ2=4.201，P<0.001）；兩組第3次插管成功率均為100%。

2.3? 兩組黏膜損傷情況的比較

180°組與90°組插管后隆突黏膜損傷差異無統計學意義（25.6%比23.8%；χ2=0.546，P=0.585）。

3? 討論

本研究采用隨機對照研究方法，探究左DLT插管方法對插管成功率和并發癥發生率的影響，結果表明，左DLT支氣管套囊越過聲門后，將患者頭右偏，左下頜角與胸骨正中對齊，左DLT逆時針旋轉180°的插管方法并不能提高首次插管的成功率，然而，該插管方式可作為首次左DLT插管失敗的一種補救插管方法。

DLT插管是胸外科手術中較常用的單肺通氣與肺隔離方法。1951年，Bonica等［7］首次提出左DLT盲探插管方法。該方法通過喉鏡輔助置入左DLT，當左DLT支氣管藍套囊到達聲門下時，移除喉鏡，根據氣管與支氣管的解剖關系，逆時針旋轉90°以避免左DLT滑入右主支氣管。目前，臨床麻醉醫生可以選擇盲插DLT及纖維支氣管鏡引導下DLT插管［8］。但是，纖維支氣管鏡引導下的DLT插管時間較長［9-11］，且普及率較低，麻醉醫生仍需進行盲插DLT的操作。

Brodsky等［4］納入1170例需要插入左DLT的非心臟手術患者，采用逆時針旋轉90°插入左DLT，其中847例患者首次插管成功，其成功率為75.9%。本研究中采用左DLT逆時針旋轉90°的傳統插管方法，其首次插管成功率為80.3%，優于Brodsky等［4］的研究結果，可能的原因是本研究采用了可視喉鏡輔助插管。此外，本研究中180°組與90°組首次插管成功率差異無統計學意義（75.0%比80.3%；P=0.109）。

Kubota等［5］研究發現，患者頭右偏位，單腔氣管導管逆時針旋轉180°，成年和兒童患者置入左主支氣管的成功率均為92%。Brodsky等［4］發現在常規左DLT插管失敗后，將患者頭右偏，左DLT逆時針旋轉180°插管，置入左主支氣管的成功率可達77.4%。本研究中，180°組患者第2次插管成功率為79.0%，與Brodsky等［4］的研究結果相似。當常規左DLT插管失敗后，采用左DLT逆時針旋轉180°的插管成功率明顯高于逆時針旋轉90°，這表明患者頭右偏位、左DLT逆時針旋轉180°的插管方法可以作為常規左DLT插管失敗后的一種補救插管方法。

單腔氣管導管插管后呼吸道黏膜損傷的發生率為4%～7%［12-13］。DLT外徑較單腔氣管導管大，更易發生氣道損傷。Knoll等［6］研究顯示27例患者插入DLT后氣道損傷發生率約為25%，其中5例患者出現支氣管黏膜出血，3例出現黏膜腫脹合并瘀斑，2例發生黏膜血腫。本研究中兩組患者左DLT插管后隆突黏膜損傷率差異無統計學意義。這表明患者頭右偏位、左DLT逆時針旋轉180°的插管方法未增加患者插管相關并發癥的發生率，可作為一種相對安全的補救插管方法。

有研究報道，左主支氣管與正中矢狀面的夾角并不等于90°，以胸骨中點與胸椎棘突連線構成正中矢狀面，測量左主支氣管與正中矢狀面的解剖成角平均值為108°［14］，因此，左主支氣管更靠向人體背側。在常規旋轉90°插管方法失敗后，采用頭右偏位、左DLT旋轉180°的插管方法，增大了旋轉角度，使左DLT相對容易進入左主支氣管內。研究發現左主支氣管解剖角度存在較大變異，且受性別和年齡等因素的影響，男性左主支氣管角度為（107.0±10.5）°，女性為（109.7±10.1）°，并隨著年齡的增加而增大［14-16］。此外，當患者處于頭右偏位，可相對拉伸氣管與左主支氣管，使其解剖位置更加豎直，從而更容易插管成功［5］。Guan等［17］將患者甲狀軟骨推向右側，同樣可以使左主支氣管位置相對豎直，降低左DLT誤入右主支氣管的風險。因此，當常規左DLT旋轉90°插管失敗時，患者頭右偏位、左DLT逆時針旋轉180°的插管方法，可調整左主支氣管的解剖位置，增加再次插管的成功率。

本研究存在一些不足，首先，本研究為單中心臨床研究；其次，每名麻醉醫師插管方法及操作細節不一致，可能導致左DLT置入左主支氣管的成功率存在差異。

綜上，本研究結果表明，與傳統插管方法相比，患者頭右偏位、左DLT逆時針旋轉180°的插管方法不能提高首次左主支氣管插管的成功率，但作為一種補救插管方法可以提高再次左主支氣管插管的成功率。

利益沖突? 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明? 周會影：設計實施研究、收集數據、整理數據、統計分析、撰寫論文；費昱達：設計實施研究、收集數據、整理數據；權翔：設計實施研究、指導研究、修改論文

參? 考? 文? 獻

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（收稿日期：2023-08-28）