實施理論—常態化過程理論的解讀

李春萍，張蘭萍，王曉輝，鐘樂欣，楊薇，趙青，呂森森，李嘉琪，謝昀筠，黃婉晴，陳曉珊，徐東，1c，4，1a

（1.南方醫科大學a.公共衛生學院；b.衛生管理學院衛生管理系Acacia 實施科學實驗室；c.世界衛生組織研究中心，廣東廣州510515；2.蘭州大學公共衛生學院，甘肅蘭州 730000；3.貴州醫科大學公共衛生與健康學院環境污染與疾病監控教育部重點實驗室，貴州貴陽 561113；4.南方醫科大學皮膚病醫院全球健康研究中心，廣東廣州 510515）

實施科學旨在促進循證實踐 （evidence-based practice/intervention，EBP or EBI）在日常工作中的采用、實施和維持[1-2]。 實施科學在過去20 年獲得長足進步，已產生143 個相關理論、模型和框架（Theories、Models and Frameworks, TMF）[2-4]。 但這些TMF中絕大多數是框架，而不是實施理論?？蚣軅戎亟Y構化的描述實施的過程和相關因素（如實施研究整合框架/Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）[5]；而理論關注實施相關變量和實施結局之間因果的關系?，F有實施理論屈指可數，且多數由管理學現有理論改編而成，如“實施氛圍（Implementation Climate）”和“組織變革準備度（Organizational Readiness）”等理論；或直接采用行為科學中的理論，如（Capability, Opportunity, Motivation, Behavior,COM-B）（能力、機會、動機和行為）[2，6]；常態化過程理論（Normalization Process Theory, NPT）是專門針對實施而研發的寥寥可數的幾個理論之一。NPT 也是臨床實踐指南實施研究中常用的理論[7-11]。據Cary May 的系統綜述結果顯示NPT 已被引用3 322 次， 且使用NPT 的分析可以幫助解釋具體實施項目的成功或失敗的原因， 從而幫助實施者制定或優化實施策略[11]。 然而，NPT 構念與維度難以理解，從而導致較多使用障礙[11]。 因此，筆者將描述NPT 的起源、開發與演變、核心要素解讀、運用并討論其特點，以幫助研究者更好地理解和使用NPT。

1 NPT 的起源

NPT 是跨學科合作的產物， 但基本是按照社會學的中程理論（mid range theory）的范式發展而來，反映了其創建者紐卡斯爾大學Carl May 衛生社會學家的背景[8]。 NPT 用于理解和解釋新技術在醫療機構如何實施 （Implementation-指通過團隊集體行為執行新技術）、嵌入（Embedding-指新技術成為團隊工作常規）和整合（Integration-指新技術在團隊所處機構的社會關系中被復制和維持）的過程[9]。 在本文，我們用“新技術”來指代所有需實施的新的干預或事物。新技術可以是新的疾病檢測手段、診療模式（如遠程醫療）、管理系統（如電子病歷）等。

2 NPT 的開發和演變

NPT 經歷了3 個階段、20 余年的演變[9]。第1 階段（2001-2004 年）是概念形成的階段。 Carl May 在分析遠程醫療在醫療機構實施情況的質性數據時，發現以往研究多以新技術的擴散和傳播為終點，但擴散和傳播并不一定導致“實施”。因而，他們提出實施研究應該把重點放在新技術實施的“過程”，并以新技術的“常態化”使用作為實施的結局。這2 個早期發現的重點，也預示了后期“常態化過程理論（NPT）”命名中“常態化”和“過程”2 詞的選擇[9]。 第2 階段（2003-2007 年）是“常態化過程模型（Normalization Process Model,NPM）”形成的階段。 作者在匯總并重新分析了1995-2005 年23 項訪談或民族志研究的數據后[10]，發現實施是集體互動而不是單純個體的行為， 并據此形成NPM[9-11]。 NPM 是NPT 的雛形，也是NPT 日后4 個機制中的“集體行動（collective action）”維度。 雖然NPM 較好地解釋了新技術如何通過醫療團隊集體互動而得以實施， 但不能解釋團隊成員在思想上如何形成共識，如何參加到實施工作，以及實施的效果如何，因而，第3 階段（2006-2009 年）在NPT“集體行動”機制的基礎上，增加了思想認同（coherence）、認知參與（cognitive participation）， 以及反思監測（reflexive monitoring）3 個機制，最終于2009 年形成包含4 個實施生成機制（generative mechanism）的NPT[9，12-13]。

3 NPT 核心要素解讀

NPT 以新技術在日常工作中的嵌入（即常態化）為實施結局，指出這個結局是實施者、實施對象和實施環境相互作用的過程。NPT 強調，新技術的實施會沖擊并改變原有工作模式和社會關系， 而新技術能否最終得以“常態化”，又取決于其是否能適應更新后的工作模式和社會關系。 NPT 把這個常態化過程分成4 個生成機制（維度），每個生成機制又包括4 個構念。 表1 概括了各維度和構念的含義和關系[14-15]。

表1 常態化過程理論的組成構念（Construct）和維度（Domain）

3.1 思想認同（Coherence） 思想認同指實施者（包括個人和團隊）是否理解和認同新技術。 它回答的問題是：“需要實施的具體工作是什么？ ”。 潛臺詞是，只有實施者充分理解和認同新技術，才有助于其執行新技術。思想認同包括4 個構念，下面以在醫療機構實施《流感防治指南》為例來對各構念的含義加以說明。 （1）區別（Differentiation），指是否理解新技術和現有常規工作的不同。例如：醫生作為一名實施者是否了解實施流感指南后給其現有工作帶來的不同之處（如， 處方抗菌藥的條件比以前更嚴格了）；（2）團隊共識（Communal Specification），指實施集體共同努力，達成對實施新技術的目的、目標和預期收益的共識。 例如：團隊成員形成新的集體意識：實施流感防治指南的主要目的是改善醫療質量。（3）個人認知（Individual Specification），指實施者是否理解如果要實施新技術，個人所需要履行的任務和責任。例如： 護士作為1 名實施者是否了解流感防治指南實施后，在她的工作范圍內，將增加每月匯總抗菌藥使用情況的新任務。 （4）認同（Internalization），指理解新技術的價值和重要性。例如，實施者是否認同新技術實施的價值（如，實施者認可流感防治指南的實施可能提高醫療質量）。

3.2 認知參與（Cognitive Participation） 認知參與指個人通過象征性或實際發生的招募行為而參與到新技術的實施中。 它回答的問題是：“誰來做這些工作？”。參與前加上“認知”一詞是強調這不僅僅是行為上的參與，還涉及參與者的認知工作；不僅僅是身體意義上的參與，更需要參與者心甘情愿投入到一個實踐中。認知參與包括4 個構念。（1）啟動（Initiation），指是否有核心人物推動新技術的實施。例如，如果科室主任積極的鼓動并組織大家來實施流感防治指南將有利于指南的實施。 （2）參與（Enrolment），指為了推動新技術的實施而動員、吸納和重組團隊成員，以參與到新的工作模式。 新技術的引入可能會打破原有工作關系，形成新的工作模式；這種情況下，團隊成員是否愿意接納這種新的工作模式呢？例如，執行流感防治指南后，低年資醫生沒有高年資醫生的許可，將不再能開具處方抗菌藥；如此：如果低年資醫生抵觸這種新的工作模式，消極參與，就可能阻礙流感防治指南的實施。 （3）分內之事（Legitimation），指利益相關者是否從理念和行動上認同新技術的實施，把新技術的落實視作自己的分內之事。例如：實施者是否認為實施流感防治指南是其應盡的責任？（4）堅持行動（Activation），指一旦開始實施，實施者是否愿意為新技術的實施持續的投入。例如：醫護人員是否會持續支持流感防治指南的實施？

3.3 集體行動（Collective Action） 集體行動指實施者和團隊為實施新技術所必須做的落實工作，回答的問題是：“如何完成工作？”。集體行動中“集體”一詞強調了實施不是單純的、各自為政的個體行為，需要參與者彼此，以及機構和個體之間的協作和互動。 “集體行動”這個維度是NPT 理論的核心，也折射了新技術常態化內生和外生的2 個過程（各含2 個構念）[12]。內生過程強調的是新技術對實施相關方（如醫生和患者或者醫療團隊成員之間）原有交互工作模式和信任關系的沖擊，即，新技術的引入可能促進或抑制參與各方固有的交互方式，從而影響參與者對其態度。 內生過程相關的構念之一是交互工作性（Interactional Workability），“交互”一詞強調了新技術的實施不是參與者個體在隔絕的空間完成其工作，而是要在人與人之間的溝通和交流中以互動的方式進行。 例如：診療的行為是醫生和患者之間，醫生和醫生之間通過互動而完成的。 在流感指南的實施中，如果該指南的實施強烈的改變了參與各方工作中的互動方式（如低年資醫生需要獲得高年資醫生的許可才能處方抗菌藥，高年資醫生又經常不在醫院）， 則可能阻礙該指南的實施。 內生過程相關的第2 個構念是關系整合（Relational Integration）， 指新技術如何與團隊現有的專業知識與信任關系保持一致。 它包括新技術如何影響實施各方的責任、專業知識和權威。 例如：流感防治指南的實施可能影響現有醫患關系，流感患者可能因為醫生不給予抗菌藥治療而對醫生的醫術產生懷疑，從而導致醫生不愿意遵循指南意見。 此外，如果低年資醫生并不信任高年資醫生會公正的審核他們的抗菌藥處方，他們也不會積極履行指南的要求。 外生過程指的是機構的分工安排和營造的實施環境。 其中，技能工作性（Skill-set Workability）構念指新技術實施的分工與團隊成員技能的匹配性，以及是否為實施者提供了必要的技能培訓。 例如：指南實施的分工需要與團隊成員的技能相匹配， 同時需要提供充分的培訓。 環境整合（Contextual Integration）指的是新技術實施需要機構實施環境的支持。 例如：在流感指南實施過程中，需要管理層的支持、組織內部文化、組織結構和充足合理的資源分配。

3.4 反思監測（Reflexive Monitoring） 反思監測指圍繞新技術實施所做的正式和非正式的評估工作，回答的問題是：“工作的效果如何？”。反思監測不僅是監測，“反思” 一詞是為了強調這種監測不是被動的，而是對監測結果主動的反思。 反思監測包含4個構念。 （1）系統化（Systematization），這意味著有意識的、多種方式的、系統的數據采集、分析和解釋，以評估新技術實施的效果。例如：實施者是否了解與流感防治指南實施效果評估相關的報告？如果不了解，說明這個評估可能還沒達到“系統化”的程度。（2）集體評估（Communal Appraisal）。 實施者需要共同工作，在正式或非正式的小組中評估新技術的價值。例如：團隊集體認可指南實施的價值。 （3）個人評估（Individual Appraisal）。 實施者根據自己的體驗來評估新技術對他們自身及其所處環境的影響。例如：我認可流感防治指南實施對我的工作價值。 （4）再造（Reconfiguration）。 這部分強調反饋意見的重要性，實施者個人和團隊的反饋意見可能會重新定義或者修改干預措施， 同時也要求實施者可以根據反饋內容改善自己的工作。例如：我能根據反饋意見來改善我在指南實施中的工作。

4 NPT 的運用

由于篇幅限制，本文以Acacia Lab《糖尿病共享門診實施研究》為例，簡述NPT 的運用，NPT 運用的詳解將另文介紹。共享門診是新的診療方式，由傳統的一個醫生對一個患者的診療變為一對多的診療，即一個醫生在同一時間為一組病情接近的糖尿病患者共同診療。 已有大量證據表明共享門診能促進醫患溝通，提高醫療效率，改善患者結局；但共享門診在醫療實踐中鮮有被采納和實施。本研究運用NPT，制作訪談提綱和調查問卷， 對共享門診相關各方進行深度訪談和問卷調查， 從而了解共享門診實施的障礙和促進因素，并進而據此開發對應的實施策略，促進共享門診的實施。 因為NPT 的4 個維度與“共享門診”的常態化存在因果關系，也就為訪談提綱和調查問卷的條目提供了理論基礎。 表2 針對共享門診實施研究，對NPT 的維度和構念進行了可操作化的處理，進而為訪談提綱和問卷奠定了基礎。 如，思想認可維度下的“區別”構念在訪談提綱中可以轉化為“您可否談談共享門診和常規門診的異同？ ”的問題，以及在調查問卷中的條目“您在多大程度上了解共享門診和常規門診的不同？ 答：非常了解、比較了解、一般、不是很了解、非常不了解”。 在定性數據的處理過程中，也可以再次利用NPT 的維度和構念以演繹為主，歸納為輔的方法分析數據。

表2 NPT 在示例研究中的可操作化說明

5 討論

本文介紹了NPT 的發展過程、 組成構念和維度。 作為少數專為實施科學而開發的理論框架，NPT為實施提供了重要的理論支撐, 并且在實施性研究中已經廣泛應用。 但是, 正確使用NPT 還需要認識到其自身的特點。 以下我們結合文獻報告和本團隊（Acacia Lab for Implementation Science）在中國環境下應用NPT 的體驗來解析這些特點。

5.1 NPT 與其他理論和框架的不同之處 實施性研究使用大量的理論、模型和框架，我們需要認識到NPT與其他理論和框架的不同。 NPT 假設新技術是通過實施者的個體和集體行動， 在機構的社會環境中逐漸內嵌和常態化的。 它強調集體行動和成員互動，這與創新擴散理論（Diffusion of Innovations）更關注機構層面的創新傳播和初期采用， 以及COM-B模型更關注個體態度和意向不同[2-3]。 因此，當探討機構對新技術的采用， 或個體醫生/患者的作用時,NPT 可能不是最佳選擇。 NPT 更適合用于研究機構環境下社會互動關系如何影響新技術的實施和常態化。 此外，NPT 與實施科學中的其他框架如《實施性研究整合框架/CFIR》[5]也有區別。 CFIR 等框架側重描述實施的相關因素（即障礙和促進因素），而NPT側重解釋常態化的機制和過程。因此，如果需要一個更全面的工具來找出實施的影響因素，CFIR 可能更合適；但如果要解釋實施策略的作用機制，或基于理論生成實施策略，NPT 則更為合適。

5.2 影響NPT 使用的困難之處 NPT 雖有諸多優點，但我們也需認識使用NPT 可能存在的困難。 主要困難在于NPT 晦澀難懂，影響其正確運用。 這來自以下幾個方面：（1）一些構念和構念的命名過于抽象，不夠直白。 如“Cognitive Participation”這個構念，作者沒有明確解釋為何使用“Cognitive”一詞。 通過文獻分析我們推斷“Cognitive”意在強調參與過程需要實施者主動去“認知”。 類似的，構念“Activation”字面意思是“啟用”， 但作者實際指的是 “持續支持”，用“Sustaining”可能更準確。本文譯為“堅持行動”。再如，思想認同（Coherence）構念下，作者使用了Communal Specification 和Individual Specification 來指代實施團隊和個人就實施新技術的目的和價值達成認識。Specification（本意為“詳細說明、具體化”）一詞在這個語境下的含義容易引起歧義。 （2）部分構念解釋過于抽象，或與原作者的示例不吻合，導致難以準確理解。 如“Relational Integration”從字面看是關系整合,但作者的解釋文字中體現出關注點是實施者之間的信任關系，而不是泛泛的關系。（3）個別構念和維度之間界限不清。 如“Internalization”和“Legitimation”都涉及對新技術的認同, 前者側重實施者認識上對新技術的看法；后者側重實施者行為上對新技術的接受，但確實在操作上容易混淆。 “Individual Specification”和“Skill set Workability”也容易混淆。 前者主要指實施者對工作任務的認識， 后者指集體落實新技術時，具體分工和個人技能的契合程度。

5.3 NPT 的局限性 我們還需要認識到NPT 的局限性。（1）NPT 脫胎于社會學研究范式，強調社會關系在實施中的作用，但對實施背景或環境（Context）重視不夠[16]。 雖然NPT 包含環境整合（Contextual Integration）這一構念，但其更關注與實施相關的近因背景（如新技術實施科室層面的資源配置）, 并非更廣泛的組織、結構、文化和政策背景（如外部環境的醫保支付制度，機構層面的薪酬制度等）[16]。 NPT 作者后來開發了擴展版常態化過程理論（Extended Normalization Process Theory, ENPT），希望更好的納入背景因素[17]；但ENPT 目前在實踐中運用有限。 （2）NPT 在英國醫療體系中發展而來, 其早期概念主要通過分析英國基層醫療和慢病管理的數據提煉而成。 因此，NPT是否適用于其他發展中國家環境或者其他疾病領域存在疑問。例如，NPT 高度強調醫患互動, 但這一點在中國目前醫療現實中的重要性可能弱于英國。（3）NPT沒有很好闡釋其各構念和維度之間的關系。 雖然NPT強調這些構念和維度并非線性順序，而是并行或反復迭代的，但NPT 沒有清晰展示它們之間的動態交互影響機制。 最后，NPT 還沒有進行大樣本量化驗證性研究來系統地檢驗其構念效度。 目前主要通過質性研究逐步發展和完善NPT 框架，并通過在不同的醫療案例中運用NPT 進行了初步的表面效度驗證。

總體而言，經過20 余年的發展，NPT 逐步完善，為實施科學提供了重要的理論基礎；但NPT 比較抽象，且存在邏輯和概念的不足，研究者需要在透徹了解其含義的基礎上靈活使用。