《傷寒論》《金匱要略》問診研究 *

徐 玲 焦 錕※ 王東軍

（1.北京中醫藥大學東方學院，河北 廊坊 065001；2.華北理工大學中醫學院，河北 唐山 063210）

問診是中醫常用診法，卻也是易被醫者忽視的診法。中醫經典著作《傷寒論》《金匱要略》是醫圣張仲景所著，醫者對其所展現出的六經辨證、臟腑辨證以及療效卓著的經方推崇備至，但對其診法尤其是問診的重視與研究不夠深入。深入研究兩書會發現，仲景對問診的應用很是頻繁、對問診的使用很有水平［1］。文章對仲景書中體現出的問診應用與問診思維兩大方面進行探討，并附自擬問診思維歌訣，希望有益于中醫臨床。

1 《傷寒論》《金匱要略》中對問診的應用

1.1 問以獲知發病誘因《傷寒論》顧名思義是論述感受寒邪導致的疾病，書中六病的誘因多為外感寒邪或兼夾百病之長的風邪，對此無需贅言。醫者詢問患者發病誘因時，患者常說受寒、受風?！督饏T要略》主論內傷雜病，其中提到“房事、金刃、蟲獸所傷”，這些誘因是問診才可明確獲知的。而《金匱要略》中也談到一些屬于外感類的誘因，比如風濕病可由“傷于汗出當風，或久傷取冷所致”，暍病可由“夏月傷冷水，水行皮中所致”；腎著病可由“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”；黃汗病可由“汗出入水中浴，水從汗孔入得之”。這些誘發疾病的因素均需要問診才能準確獲知，而獲知這些誘因的意義在于了解疾病的源頭，并能從源頭進行防范，也可為接下來的診治提供背景資料［2］。

1.2 問以知治療史治療史是診查中很重要的一項資料，了解治療史可以為現在的診療提供經驗和警示，仲景書中對此著墨亦不少?！秱摗返?6 條“知犯何逆”，提示醫者應通過問診來獲知治療史。書中記錄了大量誤治情況，如第20條“太陽病，發汗，遂漏不止”，第76 條“發汗吐下后，虛煩不得眠”，第164 條“傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者”等。面對被誤診、誤治的患者，醫者問治療史既可以避免重蹈覆轍，又可以啟發思路?！督饏T要略》百合病可見“諸藥不能治，得藥則劇吐利”，問診得知這種情況，往往要查驗先前所用之方，并考慮患者脾胃功能狀況；除此之外就是要考慮百合病可見神志異常。

1.3 問以知既往史患者以當下身體不適前來就診，在問診中應注意是否有其他宿疾?！秱摗分刑岬酱?、酒客、瘡家、淋家、衄家、舊微溏等，《金匱要略》中有濕家、黃家、失精家，以上這些都可以用《金匱要略》中“痼疾”二字概括?！督饏T要略》中說的“卒病”與“痼疾”，二者之間可能會互相影響，所以務必問診清楚。

1.4 問以獲知現癥問診以獲知患者的癥狀似乎無需強調，但要提醒的是，當今以脈試醫的流俗依然不減，雖然憑借望聞切三診可以推斷出一些癥狀，但總不如病者親自訴說得來的可靠。試問，不通過問診如何能準確獲知病者主訴、喜惡、癥狀細節等相關信息？僅就問癥狀細節舉例：《傷寒論》《金匱要略》中有“大便初硬后溏”“先便后血”“先血后便”“經水前斷，后病水”“先病水，后經水斷”等，均體現出問診時應注意細節。此外，醫者臨床還可細致詢問患者性格特征、家庭情況等，區分癥狀嚴重程度，這也是問診客觀化的要求［3］。

1.5 問以指導辨證問診貫穿于辨證的方方面面，本小節擬從辨病因、病位、病性、緩急、進退等方面進行闡釋。

1.5.1 辨病因中醫審證求因，辨證時應抓當下病因。如患者發病誘因是寒，但就診時由惡寒變為不惡寒，由無汗變為汗出，由口不渴變為口渴，這是熱邪的證據，此時的辨證病因是熱。這就是由問診來審證辨病因，《傷寒論》中?？梢娺@類情況。

1.5.2 辨病位人體發病必有病位，明確發病部位可使治療有針對性。問診可以對發病部位進行追查，如學習《傷寒論》可以知曉，在確定患者為外感病的前提下，問診得知往來寒熱、胸脅苦滿等反應少陽病病機和病位的主癥，即可辨為少陽病。此即《傷寒論》第96條、第101 條所講?！秱摗分袉栐\辨病位的例子并不少見?！督饏T要略》所提到的一些疾病，其病位非常依靠問診，如■病的“蝕于下部”“蝕于肛者”，梅核氣的“婦人咽中如有炙臠”以及陰狐疝氣、陰吹等。如此更體現出問診獲知病位的重要。

1.5.3 辨病性《傷寒論》第7 條“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”。此以初起癥狀中發熱之有無來診斷發于陽、發于陰兩種不同性質的發病類型。再如第56 條“其小便清者，知不在里，仍在表也”，是闡述問小便顏色以判斷有無里熱。具體而言，在“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱”的前提下，小便黃者為里熱；小便清而不黃者為無里熱。又如《傷寒論》第25、26這兩條條文，在服桂枝湯，大汗出、脈洪大的前提下，通過問診有無煩渴來判斷是否入里化熱，未化熱為太陽中風證者仍用桂枝湯，已入陽明化熱者用白虎加人參湯。

1.5.4 辨緩急“急則治其標，緩則治其本”亦為中醫治則之一。仲景深明此理，在《傷寒論》原文中多有記述。如第91 條：“傷寒醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表”。問診知患者本已外感，因誤下而出現下利完谷不化及身疼痛；患者現已屬表里同病，里陽已虛且有外感。此種情況下，以下利清谷為表現的里陽虛為急，所以急當救里，一旦里之下利止，再急治其外感。若不分緩急，先治表證或側重于治表，則禍不旋踵。

1.5.5 辨進退疾病不是固定不變的，可以有傳變，傳變中可以體現為加重或減輕，加重為進，減輕為退?！秱摗返? 條“陽明少陽證不見者，為不傳也”，這是講如果太陽病的患者沒有見到陽明病、少陽病的表現，那就是沒有發生變化；如果有了陽明病、少陽病的表現就是傳到了陽明、少陽，這是病進。又如同樣是自利，在問診時要詢問是否口渴，如果由第277 條“自利不渴”的太陰病發展到第282 條“五六日自利而渴”的少陰病，這是病進。在《金匱要略》中講浸淫瘡的進退，主要問患者瘡的走向發展，“譬如浸淫瘡，從口流向四肢者，可治”是遠心端發展，病情趨勢屬于退；“從四肢流來入口者，不可治”是近心端發展，病情趨勢屬于進。

1.6 問以知藥后情況問服藥后情況是醫生必需的工作，不去隨訪詢問，如何能真正地獲知治療效果？《傷寒論》第24 條講，本是太陽病中風證，醫生開桂枝湯，詢問效果才知道不但沒有緩解卻有心煩的情況，最后先針刺風池、風府再用桂枝湯才取效。第159 條講，在用瀉藥導致下利不止的情況下，醫者開理中丸治療；如果不去問診，醫者自以為病愈，那就有些想當然了，而實際反饋是“利益甚”。醫者重新辨證，開出赤石脂禹余糧湯，仍然需要去問藥后情況。此時如果仍不效，應是水液偏滲大腸的緣故，當考慮利小便的治法。關于服藥后情況，文章重點介紹了藥后出現不適的相關內容，其他情況可參考劉康宏［2］對《傷寒論》問診的研究和張世霞等［4］對《金匱要略》問診的研究。

2 《傷寒論》《金匱要略》問診中體現的思維

關于仲景對問診的應用，文章在闡述時雖是一項一項展開的，但在臨床應用時是有機組合的。問診內容和過程的背后是醫生的思維在指導［5］。醫者如果只重視問診項目，忽視問診背后的思維，在臨床上常會導致東問一句、西問一句，問到了資料，卻不知有何用處；要么按照十問歌機械地去問，問完之后仍是茫然。作者認為，只有從問診背后的思維入手，用思維去指導問診，才能有的放矢?，F將《傷寒論》《金匱要略》問診中所展現出的思維闡述如下。

2.1 整體觀中醫學的一大特色是整體觀念，病與人是整體，人與天是整體，問診中應貫穿整體觀念。作者認為，問診時應注意問病、問人、問天。具體而言，問誘因、問治療史、問現在癥狀、問既往史即是問??；問發病與時間可視為問天；問所喜所惡、問藥后情況即是問人。

2.2 聯系觀在整體觀下，自然而然理解到各個部分是牽一發而動全身的互相聯系的關系。癥狀與癥狀之間并非孤立存在，而是相互聯系的。這種聯系有些是普遍性的反映，有些則可以反映某種病機而具有鑒別診斷的意義。熟悉聯系較為密切的癥狀，臨床問診時應緊緊圍繞聯系觀念有備而問，必能大大提高效率，有益于臨床。以發熱為例，《傷寒論》中將其分別與惡寒、汗出、口渴等癥狀進行關聯，并體現出不同的診斷意義；再如自利與口渴的關聯性，可以判斷病位。

2.3 主次觀問診可獲知患者眾多癥狀，但并非每個癥狀都具有明確的診斷意義。在此癥狀集合中，極具診斷意義的癥狀即為主癥，主癥能夠更清晰地反映疾病本質，抓主癥是方證辨證的重要方法［6］。獲知患者癥狀集合只能算問診的初步工作，尚應在如此繁雜的癥狀中抓出主癥，這才是問診的關鍵環節。例如桂枝湯證的主要表現為主癥，而項背強、喘、漏汗、胸悶等為兼癥，是次要的。醫者一定抓住主要矛盾來下大力氣解決，對次要矛盾要適當兼顧，這才是高明的辦法。

2.4 恒動觀疾病是動態變化的，應時刻提起這一觀念。醫者若無法將恒動觀念與臨床診斷思維相結合，則容易導致誤診、誤治［7］。如問診獲知患者起初為外感風寒，見惡寒、發熱、無汗、口不渴，此為外感風寒表實證；若兩天后惡寒消失，發熱、汗出、口渴，則為外邪內傳。前文所論述的問以知進退的例子，也是恒動觀的例證。明白發病過程的恒動觀，臨證問診之時就應仔細詢問疾病發病及演變過程，詢問反映各病特征的癥狀，還可以做出預見性的判斷，使問診更加有目的性，對準確掌握疾病動態并及時防治有重要意義［8］。

2.5 除外觀除外思維是一種以否定形式而得到肯定結果的思維方法，相當于減法［9］。除外思維的具體體現之一，就是問陰性指標。例如《傷寒論》61 條的“不嘔不渴，無表證”，均屬于陰性指標，其言外之意是分別排除了少陽病、陽明病、太陽病。醫者應當時刻提醒自己診察患者時心存除外思維，得出擬診之后，應主動與所知的相關病證鑒別，進行排除。如擬診為六經病的某一病，尚應排除有沒有合病、并病的情況，亦應排除雜病的可能。

3 自擬問診思維歌

問診時牢記整體觀，病與人是整體，人與天是整體，三方面均應問細問全，不可疏漏；知曉一些癥狀之間是有密切聯系的，問診時應圍繞其聯系進行探究；應具備主次觀念，才能對問診獲知的癥狀資料有所分析，抓住重點；知曉疾病是處于動態變化中的，應預料疾病的發展趨勢并予以截斷，遇到反映疾病發展趨勢的細小變化不至于熟視無睹；最后一定要用除外思維來排除其他病證的可能，進行確認。

為了方便記憶，作者將以上所列問診中體現的思維用歌訣的形式表示，具體如下：問診中含整體觀，問病問人與問天；須知疾病恒處動，合病并病與傳變；癥狀看似雜且亂，其中蘊含聯系觀；又有主次應須分，臨證之時不慌亂；除外思維不應忘，鑒別排除心始安。

4 結語

研讀《傷寒論》《金匱要略》會發現，仲景對問診的應用極為豐富，為醫者提供了借鑒和啟發。醫者臨床決不能忽視對問診的應用，反而要好好向仲景學習，使用好問診，將問診的功能發揮到最優。醫者還應認識到，問診的展開不是盲目混亂的，應在掌握相關知識的基礎上，積極地使用整體觀、聯系觀、主次觀、恒動觀、除外觀等思維觀念指導臨床工作。