歐陽歡 ,唐雪純 ,趙京博 ,康向東 ,王雪茜 ,程發峰 ,王慶國
1.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100020;2.北京中醫藥大學,北京 100029
糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病,病程久可引起多系統損害,導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭,病情嚴重或應激時可引起急性嚴重代謝紊亂[1]。糖尿病患病率逐年上升[2]。糖尿病屬中醫學“消渴”范疇。中醫從整體觀念出發,辨證論治,對臨床診治糖尿病具有重要意義。
王慶國教授為第四屆國醫大師,師從傷寒名家劉渡舟教授,“燕京劉氏傷寒學派”負責人。王教授學貫古今,中西匯通,熟諳經典,臨證50余年,善用經方,用藥加減有法度,對糖尿病的診治積累了獨到經驗,且療效顯著,現將其“依病機拆方用藥”辨治糖尿病的經驗總結如下。
王教授認為“熱”為糖尿病發生的始動因素。消渴病的熱多責之于內熱,《素問·奇病論篇》載:“此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴?!笔仁秤透屎裎?,飲食不節,脾胃運化功能失常,濕熱中阻,煎熬水谷精微,導致消渴病?!端貑枴り庩杽e論篇》言:“二陽結,謂之消?!倍栔肝负痛竽c,王冰將“結”字作熱結解,即胃腸熱盛則消谷,繼而發生消渴病?!督饏T要略》設專篇論治消渴病,“趺陽脈數,胃中有熱,即消谷引食,大便必堅,小便即數”,是對二陽結最恰當的解釋?!杜R證指南醫案》載“心境愁郁,內火自燃,乃消渴大病”,強調了郁熱致消的觀點?!短亍吩唬骸鞍D,熱也。內熱消瘦,故曰消癉?!庇纱丝芍?,內熱在糖尿病的發展中起到了重要作用,且“熱”有多種不同的表現形式,如脾胃濕熱、肝經郁熱等,故以清熱瀉火為基本大法。
內熱則傷陰耗氣,一方面熱為陽邪,易傷陰;另一方面熱為壯火,《素問·陰陽應象大論篇》有“壯火之氣衰,少火之氣壯;壯火食氣,氣食少火”,也可傷氣,故出現氣短乏力、煩渴多飲、形體消瘦等癥狀。證屬余熱未清、氣陰兩虛。內熱灼傷津液,久則傷陰,陰虛則燥,燥更生熱,熱損陰津,如此循環反復。陰損及氣,氣弱則本元虛損。正虛之處便是邪留之處,故此階段為糖尿病發展的關鍵節點,應及早診治,以免病情進一步發展,故以清熱益氣養陰為基本治法。
久病入絡,氣虛無力推動血行而致瘀,陰虛內熱灼傷血液致血液黏滯則成瘀,或久病陽虛溫化失責,皆可導致瘀血內生?!堆C論》載“瘀血在里則口渴,血與氣本不相離,內有瘀血,故氣不得通,不能載水津上行,是以發渴”。瘀血阻滯氣機升降出入,血不利則為水,水液停聚則為濕,日久則生痰,痰瘀互結,變生百證。若肢體絡脈瘀結,氣血輸布失常,不能溫煦四肢,則見手腳麻木冰涼,日久脫疽;《靈樞·口問》云:“目者,宗脈之所聚也?!毖麇χ?,血瘀目絡使得視力下降,出現糖尿病視網膜病變;瘀于腎臟絡脈,可致水液代謝失常,出現糖尿病腎??;瘀阻心脈,可發為心悸、胸痹心痛;瘀阻腦絡,可發為中風眩暈?!梆觥痹谔悄虿〉恼麄€發展過程中,既可為病理產物,又可為致病因素,故應重視活血祛瘀藥的應用。
糖尿病后期氣陰虧損加劇,陰陽互根互用,陰虛陽無以生,陰損及陽;或瘀血日久,氣血生化乏源,久則陽虛。故陽虛為疾病發展的必然趨勢。脾陽虛不運則納呆、便溏泄瀉、舌胖;心陽虛則心悸怔忡、胸悶氣短;脾腎陽虛則腰膝酸軟、畏寒肢冷、五更泄瀉。故疾病后期要重視滋陰扶陽藥物的應用。
《傷寒雜病論》被稱作“方書之祖”,其關鍵在于經方所體現的藥物配伍法則。方元指構成經方的有規律可循的最小方劑單元,是針對病機的關鍵環節組合而成,是經方化裁的基礎,包括一些組合和小方[3]。王教授提出“法依病機,拆方依法”的經方配伍規律和“組方變化,重在方元”的經方臨床應用化裁規律[4]。如干姜、細辛、五味子是小青龍湯的方元,是針對肺脾兩虛、外寒內飲所致喘咳這一關鍵病機的對證應用。王教授辨治糖尿病,在明確病機的基礎上,喜用經方方元加減組方。
2.1.1 黃芩、黃連苦寒直折瀉熱
黃芩、黃連這一方元是葛根芩連湯、干姜黃芩黃連人參湯、瀉心湯等經方的方元。黃芩、黃連是苦寒藥的代表,性味大苦大寒,味苦所以燥濕,陰寒所以勝熱,其祛濕而不生熱,清熱而不化濕?!端幮哉摗份d黃芩能“解熱渴”;《藥性賦》言其“瀉大腸火,養陰退陽”;《神農本草經百種錄》“此以形色為治,黃芩中空而色黃,為大腸之藥,故能除腸胃諸熱病”?!睹t別錄》和《日華子本草》均言黃連能“止消渴”。藥理研究發現,黃芩中的活性成分黃芩苷和黃連有效成分小檗堿均有顯著降糖作用[5],黃連-黃芩這一藥對療效顯著,可有效防治2型糖尿病胰島素抵抗[6]。黃芩、黃連這一方元的運用主要集中在熱的階段,若胃腸熱結,表現為大便干燥、口干口苦口臭者,加用大黃,組方三黃瀉心湯,清瀉胃腸實熱;若脾胃濕熱,表現為大便黏膩,舌苔黃膩者,合用葛根,組方葛根黃芩黃連湯,清熱燥濕?!渡褶r本草經》載葛根“味甘,平。主治消渴,身大熱……起陰氣”;《藥類法象》言其“治脾胃虛而渴,除胃熱”。若寒熱錯雜,表現為惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀者,加用干姜、人參,組方干姜黃芩黃連人參湯。
2.1.2 石膏、知母、人參清熱益氣養陰
此組合為白虎加人參湯的方元,《景岳全書》中玉女煎也由此方元加減而成。消渴始發于熱,日久耗傷氣陰,故常將此組方元加減化裁辨治屬氣陰兩傷、陰虛燥熱者。石膏味甘、辛,性大寒,歸肺、胃經,功效清熱瀉火、除煩止渴?!堕_寶本草》言其“除三焦大熱,皮膚熱,腸胃中膈熱,止消渴”;《藥類法象》云其“治脾胃虛而渴,除胃熱”。知母味苦、甘,性寒,歸肺、胃、腎經,功效清熱瀉火、滋陰潤燥?!渡褶r本草經》載“主治消渴,熱中”。消渴之病,小便少者,古人謂之消渴,故多用知母而兼行水?!端幮再x》載人參“止渴生津液,和中益元氣”?!侗静輦湟份d其“大補元氣,瀉火”。石膏、知母共清肺胃熱甚也,然火盛之極者,土衰之極也,故加人參以補元氣,相濟相施,奏清熱益氣養陰之功也?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸盁嵋鶆?,平以咸、寒,佐以苦、甘?!比恢?、石膏之苦、甘可散熱,佐人參之甘能緩脾清氣,即能生津止渴而祛熱煩。研究發現,知母可通過刺激胰島素分泌,增加機體對胰島素的敏感性從而降低血糖[7];白虎加人參湯可有效改善2型糖尿病患者臨床癥狀,降低血糖,且對氣陰兩虛型患者降糖效果更佳[8]。
2.1.3 當歸、川芎、牡丹皮活血化瘀通絡
當歸、川芎、牡丹皮為活血化瘀類方的方元,病機-治法對應即可運用[9]。當歸味甘、辛,性溫,補血活血,為氣血雙補之圣藥也;川芎功效活血行氣、祛風止痛,為血中之氣藥。氣郁于血,則當行氣以散血;血郁于氣,則當活血以通氣,行氣必用川芎、當歸,以血得歸則補,而血可活,且血之氣,又更得芎而助也。牡丹皮味苦、辛,微寒,歸心、肝、腎經,功效清熱涼血、活血化瘀。消渴病日久陰虛血熱,牡丹皮味苦,能瀉陰火除煩熱,仲景腎氣丸中用之以除相火;辛散結氣,故為血分要藥?!毒霸廊珪费阅档てぁ靶晕逗途?,原無補性,但其微涼而辛,能和血涼血生血,除煩熱,善行血滯,滯去而郁熱自解,故亦退熱。用此者,用其行血滯而不峻”。此三味寒溫并用,共奏活血祛瘀、養血通絡之功。藥理研究發現,當歸有加強末梢循環作用,川芎嗪能擴張外周血管,對微循環障礙有明顯的改善作用[10-11]。此組方元可運用于糖尿病中期瘀血內生、變生多種疾病者,達祛瘀通絡之功。
2.1.4 山藥、山萸肉、熟地黃滋陰補脾固腎
此組合為仲景腎氣丸的方元,辨證屬陽虛下消者常以此加減組方,《醫學衷中參西錄》玉液湯即由此化裁而來?!端幮越狻吩粕剿帯把a陰虛,健脾氣”。山萸肉味酸,性溫,歸肝、腎經,功效補益肝腎、收斂固澀。仲景腎氣丸用其陰陽同調,以補肝陰、補腎陰,助陽固陽。藥理研究發現,山萸肉中7-O-沒食子酰景天庚酮糖可降血糖[12]?!端幮再x》言熟地黃“味甘、苦,性溫,無毒。沉也,陰也。其用有四:活血氣,封填骨髓;滋腎氣,補益真陰”。熟地黃佐山藥、山萸肉,方得補腎中之水,蓋腎水得酸則以生,山萸肉味酸而性溫,兩者相濟,腎水得補;胃為腎之關,腎虛則胃虛,佐山藥補脾胃之陰,三藥相輔相成,具滋陰扶陽功效。
王教授在長期的臨床實踐中,對糖尿病的診治形成了獨特的辨證體系,臨床喜用經方方元加減化裁的同時,博采眾方,并結合現代藥理研究選用效藥組方,自擬七星勝甘湯,由六味地黃丸和玉液湯加減化裁而來,藥物組成:山萸肉30 g、生地黃20 g、烏梅5 g、五味子5 g、葛根20 g、黃芪20 g、山藥20 g。臨床運用此方時,常隨證加減。
2.2.1 黃芪、麥冬、五味子氣陰雙補
黃芪、麥冬、五味子為王教授自制新方黃芪生脈散的主藥,由生脈散化裁而來,再加一味黃芪,用于消渴病氣陰兩虛者。麥冬性潤,五味子性斂,既可補氣陰之虛,又可斂氣陰之散。再重用黃芪20 g以上增強扶正祛邪之力?!端庤b》載五味子“除煩止渴生津,補虛益氣強陰”?!侗静莘纸洝费云洹皦哑⑽笇嶋砝?,瀉陰火”。藥理研究發現,黃芪多糖能增加葡萄糖提取并提高胰島素敏感性,以改善血糖代謝[13],五味子[14]、麥冬[15]有明顯的降血糖作用。
2.2.2 烏梅、天花粉、鬼箭羽降糖生津
烏梅、天花粉、鬼箭羽為臨床效藥組合。烏梅味酸性斂,能斂浮熱,除熱煩滿。一方面酸木克脾甘,另一方面發揮酸味藥斂陰生津的作用?!侗静輦湟费蕴旎ǚ邸盀a火潤燥,治熱。酸能生津,甘不傷胃,微苦微寒。降火潤燥,滑痰解渴,古方多用治消渴”?!渡褶r本草經》云鬼箭羽“味苦,寒。主女子崩中下血,腹滿,汗出,殺鬼毒”,具有破血通經、解毒消腫、殺蟲功效?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小八峥嘤啃篂殛帯?,王教授引而伸之,認為苦味長于瀉火堅陰,又入血分,可解陰分燥熱。其活血化瘀之功,對糖尿病并發心腦血管、視網膜、腎臟及神經系統病變有改善血液循環之功,常重用30 g。藥理研究發現,鬼箭羽有良好的降血糖作用,且能防止腎小球硬化及調節血脂代謝[16]。
王教授臨床診療疾病擅用風藥。風藥味辛,性善升、善散、善行,在糖尿病發展的各個階段均可靈活應用風藥加減組方。如糖尿病早期,“熱”為糖尿病發展的最直接因素,貫穿疾病過程的多個階段。酌加風藥取“火郁發之”之理(《素問·六元正紀大論篇》),指熱邪伏于體內應因勢利導向外透散。若中期伴有瘀血阻絡者,可選蟲類祛風藥以散、以行,如僵蠶、蟬蛻等;后期出現陰陽兩虛誘發糖尿病腎病者,可選風藥以除濕、升陽,如羌活、防風、荊芥等。風藥用量不宜大,取其輕靈之性,以切中病機為要。
患者,女,56歲,2019年9月19日初診。主訴:患2型糖尿病多年,規律口服降糖藥,血糖控制平穩。近日飲食不節,血糖升高,餐后血糖14.6 mmol/L,糖化血紅蛋白10%,口干不苦,大便干燥。舌紅,苔黃膩,脈沉滑弱。西醫診斷:2型糖尿病。中醫診斷:消渴。中醫辨證:瘀熱內阻、氣陰兩虛證。處方:葛根30 g,黃連20 g,炒黃芩20 g,甘草15 g,黃芪40 g,天花粉10 g,當歸10 g,玉竹10 g,山萸肉20 g,玄參15 g,茯苓20 g,澤瀉10 g,法半夏15 g,鬼箭羽20 g,炒荊芥穗10 g。14劑,日1劑,水煎,早晚溫服。
2019年10月24日二診,餐后血糖10.14 mmol/L,口仍渴,舌紅減,苔薄黃,脈沉弱。前方加生石膏(先煎)50 g、知母15 g、生曬參5 g。21劑,日1劑,水煎,早晚溫服。
2019年11月21日三診,藥后餐后血糖8 mmol/L,舌紅,脈沉弱。生石膏加至80 g,加黃連素片0.3 g/次,2次/d。
后在前方基礎上調理月余,諸癥改善,血糖正常。
按:患者平素有糖尿病病史,又因飲食控制不佳導致血糖升高,陰津虧損則口渴甚,津液不能下移于腸則見大便干燥,舌紅為典型熱象。王教授綜合其他癥狀,辨證為氣陰兩虛、瘀熱內阻證。方選葛根芩連湯合玉液湯加減治療,予黃芩、黃連苦寒瀉熱,葛根、甘草清熱生津,少佐當歸、鬼箭羽活血化瘀通絡,且鬼箭羽為臨床降糖之特效藥。茯苓、澤瀉利水滲濕,重用黃芪益氣養陰,酌加天花粉、玉竹、山萸肉生津止渴,輔以荊芥穗祛邪外達。二診時患者血糖已降,但口渴仍甚,仍舌紅,王教授認為患者內熱較甚,故加用生石膏、知母清熱生津,輔以生曬參益氣養陰。三診餐后血糖較前明顯下降,舌脈同前,仍有內熱燔灼水谷,王教授在前方基礎上將石膏加至80 g,取其辛寒之氣以清熱,因患者血糖波動較大,為穩定病情,囑患者繼服黃連素片,其為中藥黃連有效成分的提取物,具有清熱燥濕、瀉火解毒功效,可有效控制血糖。后在此基礎上加減用藥,漸收良效。王教授明辨病機,詳審虛實,靈活加減,諸藥配伍,邪去而病自安。
綜上,王教授認為糖尿病可大致分為4個階段:郁熱內生、氣陰兩虛、瘀血阻絡、陰陽兩虛。在明辨病機證候的基礎上,合理選用經方方元加減組方,病證結合,師古而不泥古,古為今用,遣方用藥靈活加減,為臨床糖尿病的診治提供思路。