陳登鎧“內外一統”發病觀與痿證理論鉤玄

金麗 ，王尊旺

1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學圖書館，福建 福州 350122

陳登鎧（1862-1945年），字鐵生，福建省福州市新店鄉義井村人，為清末民初福建著名的教育家、中醫學家、中西醫匯通倡導者[1]。近代西學東漸，中醫學界有識人士為謀求中醫學術的傳承與發展，積極借鑒近代西方教育理念和經驗，興辦中醫學校教育。陳登鎧順應中醫教育的時代熱潮，在前賢創立民辦中醫社團的基礎上，于1917年8月5日在福州南后街創辦了“三山醫學傳習所”，開啟民國時期福建中醫學校教育的先河。陳登鎧秉承“以中醫為本，據西醫為補助”[2]的辦學理念，親自編寫系列基礎和臨床教材，如《中西病名異同》《中西生理論略》《華醫病理學》《中醫診斷學》《中醫內科學》《八種風疾?？剖指濉贰吨嗅t實驗治療》《中醫調劑學》《最新衛生學教科書》等?！度A醫病理學》為闡釋傷寒、風論、痹論、痿論等的中醫病因和發病學教科書[3]。筆者探討《華醫病理學》“內外一統”的病因和發病觀，及其在傷寒、風論、痹論、痿論中的展現，并深入詮索陽明在痿證理論中的重要意義。

1 “內外一統”發病觀

在中醫學中，“內外一統”指外感病和內傷雜病雖然在病因、傳變途徑、稟賦體質、臨床癥狀等方面存在不同，但由于彼此相互影響、相互傳變，加之方藥體系也可相互化裁為用，故應以“大一統”的理念進行研究。

1.1 “內外一統”的源流和核心觀點

目前，“內外一統”觀點的源頭至少可追溯至《內外傷辨惑論》。王一婷等[4]通過研究《內外傷辨惑論》中均可用于治療外感病的李東垣清暑益氣湯方證、當歸補血湯方證、補中益氣湯方證，認為由于脾胃內傷，氣虛不足以衛外時，外感病表證可能并不明顯，而以表里同病和純里證多見，故李東垣以調補中氣的理念治療脾胃內傷外感證，可謂外感、內傷統一論治的萌芽。

王好古學宗仲景和易水學派，認為傷寒和雜病雖然有外感、內傷之別，但其發病無外乎陰陽失調，所傷亦皆為經絡、氣血、臟腑等。且在臨床方藥上，王好古不囿于傷寒方和雜病方的界限，靈活化裁，并治外感和內傷病，如“小柴胡湯加減治女科肝郁月經不調；桂枝湯加減治風寒濕痹；理中湯加枳實治胃寒吐逆；通脈四逆湯治虛寒痢”，“用治傷食發熱的紫霜丸治療傷寒；用治偏正頭痛的神芎散治傷寒頭痛；用易簡杏子湯治傷寒咳嗽；據《傷寒論》無汗不得服桂枝（湯），有汗不得服麻黃（湯）的禁戒，引元素治痹證之九味羌活湯，并治以上二證”，“九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病有神”[5]。王好古在《醫壘元戎》中提出的傷寒與雜病“六經分證內外一統論”的創見可謂“內外一統”的核心觀點。

現代學者吳雄志秉持“六經氣化統一生命觀”，且主張“內難釋傷寒，傷寒證內難，醫經與經方一統，傷寒與金匱一統，傷寒與溫病一統，外感與內傷一統，各種流派一統，古今中西一統”[6]序3?！皟韧庖唤y”，首先指《傷寒論》與《金匱要略》一統，因《傷寒論》六經病篇以調氣化為主，而調神機（如“奔豚氣病脈證并治第八”與“百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三”）和復形質（“血痹虛勞病脈證并治第六”）的內容主要在《金匱要略》，兩者需恰當融會，如“少陰病篇應與虛勞病篇互為羽翼，才能更好地體現外感與內傷的關系”[6]325，譬如陽虛外感，先用麻黃附子甘草湯解表，后用薯蕷丸復形質善后等。其次，依據溫病伏邪學說“冬不藏精，春必病溫”，外感與內傷不能割裂[7]。

1.2 《華醫病理學》秉持了“內外一統”發病觀

陳登鎧《華醫病理學》采用史源學研究方法[8]，對傷寒、風論、痹論、痿論等疾病的病因和發病學認知，溯源至《內經》的五運六氣和臟腑經絡、針灸等理論，且秉持了“內外一統”的發病觀?！度A醫病理學》的“內外一統”意涵，指外感病傳變趨向離不開宿疾、體質等“內外相求”的發病機制，而內傷雜病的診療亦不容輕忽外感六淫內傳的病因要素。例證如急性腎小球腎炎（風水）水腫，具風熱病因采用《金匱要略》越婢加術湯（麻黃、石膏、白術、生姜、大棗、甘草）類，濕熱病因則用《傷寒論》麻黃連翹赤小豆湯類，其中風邪主要來自外來病因，而濕熱之邪則是內外相因的結果。中醫治療風水，關鍵即在于驅除風邪、濕熱邪，其療效亦堪與西醫學治療急性腎小球腎炎水腫的抗感染加利尿消腫媲美。

《華醫病理學》“內外一統”發病觀，首見于論傷寒。首論即強調了風寒病因循經內傳對癥狀表現的重要意義，即“（足太陽）脈連風府，故凡病傷寒者多從太陽始，太陽之經過頭項下肩髆，挾脊抵腰中，故其為?。ㄖ赋霈F循經癥狀）如此”，亦昭示仲景三因說中的“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中”的要義，即外邪從膚表入經絡、血脈這一路徑不應忽視。同樣其論風論，風一方面可指病因，即“風寒襲于肌腠之間”（如“新沐中風則為首風”，“風在腠理則汗泄不止曰泄風”），或風入藏府成內傷的“藏府之風”；風另一方面亦可指病性、病狀等，如內外合邪的“腸風”、飲酒中風的“漏風”等；治療則驅除病因、改善癥狀（如麻黃類祛外風，防風除風減少腸鳴音等，另風藥亦有輕揚升清等作用）。至于痹論和痿論，則重視發病的內外合邪與治療的內外樞轉。

1.3 “回歸經典”的教育觀承接于“內外一統”發病觀、“天人統一自然觀”

陳登鎧編寫《華醫病理學》教材沒有采用近代中醫病因病機學、內科學說明書式的編寫體例以減少學習難度，而是回歸中醫學的淵藪，讓學習者沉浸于中國古代自然科學和古典文化哲學中，以領悟中醫學的天人統一自然觀。

陳登鎧的中醫教育理念源于其對中、西醫學的深刻與公允認知“余在北洋海軍上與泰西醫士相處十余年，觀其醫學于人體形質上，確有實驗藥物，于理化上，亦足征究治法”，然西醫亦有其視野關注不到之處，“惟經氣脈絡之功用，五運六氣之周行，外感內傷之變癥傳經，猶有未盡究極之憾”[9]，讓學習者從中醫經典理論的高度體悟外感內傷傳變，也體現了陳登鎧興辦中醫學校教育的格局和眼界。

2 “痿痹合論”與痿證診療“內外氣化樞轉”

《華醫病理學》痹論和痿論并論，亦皆秉持“內外一統”發病觀，主要表現為病因的“內外感召”和傳變的“內外氣化樞轉”。

2.1 痿與痹病因皆為“內外感召”

痹論重視風、寒、濕三氣雜至的外因，然“營衛之氣亦令人痹”。痿亦為內外合邪，如五體痹與五體痿相較，其病因和發病關聯十分密切，陳登鎧言“大經空虛，發為肌痹，傳為脈痿”?！梆舯酝摗痹缫殉蔀獒t界共識，如朱丹溪對痿證以濕熱為綱，細分出濕痰、血虛、氣虛、血瘀多種證型[10]，而當今中醫臨床治療糖尿病并發血管及神經病變、萎縮性鼻炎、萎縮性胃炎等亦皆主張“痿痹同治”。痿證的發病從氣化失常直至形質病變的出現，機制復雜，樊永平[11]梳理了痿證理論源流，認為痿證主要成因有居處濕地傷脾、天熱遠足或房勞傷腎、悲哀太過傷心、思慮過度傷脾、所欲不遂致肺熱葉焦及五臟氣熱、膏粱太過致內熱損傷臟腑等。

2.2 由“內外感召”“內外氣化樞轉”揭示陽明在痿證理論中的主導地位

2.2.1 “肺熱葉焦”轉向“痿疾者取之陽明”的機制

《華醫病理學》采納《素問·痿論篇》五藏辨證和氣血津液理論：“肺者，藏之長也，為心之蓋也，有所亡失，所求不得，則發肺鳴，鳴則肺熱葉焦。故曰，五藏因肺熱葉焦，發為痿躄?！币蚍挝蛔罡?，且主一身之氣與朝百脈，故肺熱葉焦可致氣郁血燥，從而血少不能榮養百骸而成五藏痿。又據《黃帝內經》標本中氣理論：太陰本濕標陰，濕和陰同氣則從本，故“太陰無陽證，有陽皆是虛火”[6]58，故五藏痿并非肺生實熱所致，其“肺虛熱葉焦”與“五藏之陰皆不足”當存在“內外感召”的機制。

筆者從外感內傷傳變及臟腑氣化的通路勾連“肺熱葉焦”和“治痿疾者取之陽明”（《靈樞·根結》）。吳雄志以六經（三陰三陽）氣化理論，探討外感病和內傷雜病的傳變：外感病傳變一般順序為太陽-少陽-陽明-太陰-少陰-厥陰，然素體火熱者或外感溫邪類，可不經少陽火化，直傳入陽明，即常為太陽-陽明-（寒化）太陰-少陰-厥陰，或太陽-陽明-（熱化）少陰-厥陰[6]168?？梢?，陽明在內外合邪傳變中居重要地位。又有陶國水等[12]從《靈樞·根結》三陰三陽開闔樞的“（陽明）闔折（折指斷，陽明收斂閉合的功能失常），則氣無所止息而痿疾起矣”，言陽明闔在痿證中的重要性，且認為陽明闔對于胸中大氣的充足與調暢具有重要意義（如重癥肌無力呼吸肌無力），故“痿疾者取之陽明，視有余不足”（《靈樞·根結》）。

2.2.2 悲哀太甚胞絡絕致“大經空虛”

《華醫病理學》還言及“心肝脾腎各有所因，而自成痿躄”，且形神俱病的痿證機制。情志過激，如“悲哀太甚，則神志俱悲，心系急而胞絡絕”，“胞之大絡，沖脈也”，“沖脈起于胞中，為十二經脈之?！?。痿證的形成與氣血充足及氣血運行通道的調暢密切相關，因陽明為多氣多血之經及五臟六腑之海，雖然因七情直中五藏，導致由氣化至形質（內傷），甚而由形質又至神志（內傷）的病變加劇時，痿證的治療應不局限于陽明經，而是應深入五臟六腑和奇經八脈，但陽明對氣血的充盛和樞轉作用不容忽視。

2.2.3 思慮過度與類“二陽之病發心脾”

《華醫病理學》云“胞絡絕則陽氣內動，發則心下崩，數溲血也”，“胞乃血室”，故“痿疾者取之陽明”似亦具有“二陽之病發心脾”（《素問·陰陽別論篇》）的意涵。二陽，指手陽明大腸經和足陽明胃經，但醫家多取足陽明胃經[10]。就六經（三陰三陽）氣化與外感、內傷傳變言，在太陽-少陽-陽明-太陰-少陰-厥陰，或太陽-陽明-（熱化）少陰-厥陰，或太陽-陽明-（寒化）太陰-少陰-厥陰的各種情形中，陽明與太陰和少陰皆密切關聯。另又據臟腑別通（肝經與大腸經相通，心經與膽經相通，脾經與小腸經相通，肺經與膀胱經相通，腎經與三焦經或命門相通，胃經與心包經相通）言，因心包常代君行令，故胃經與心經關系密切，且針灸臨床亦有“公孫內關胃心胸”（內關通陰維，公孫通沖脈，共同會合于心、胸、胃）的針刺指南反證。故可以認為，陽明經氣的樞轉與女科經閉、內科痿證均密切相關，治療理念也應相互借鑒。

孫紅等[13]對《素問·陰陽別論篇》“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”（后世部分醫家認為“不得隱曲”亦應包括男子少精甚而陰痿等證）結合女科臨床，提出經閉的主要成因為：心血不足，心脾兩虛；心火旺盛，心腎不交；脾胃虛弱，氣血虧虛；陽明燥熱，胃腸濁熱聚結；心氣不通，胞脈閉塞。痿證和經閉均存在“陽明燥熱，胃腸濁熱聚結”的實證和“心脾兩虛，氣血不足”的虛證，以及“心火旺盛，心腎不交”本虛標實證，故治療重視陽明但應拓展至臟腑氣血，似可用吳雄志提出的“氣升水布，火降血下”[6]172，同時輔以心理疏導和飲食調適等綜合療法，即經閉、痿證（如慢性黏膜萎縮性胃炎）均應氣化與形質、形質與神志并調。

2.2.4 治痿重視陽明

痿證包括五藏痿和五體痿等，虛實寒熱錯雜，且時與痹證同論?！度A醫病理學》云“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節也”，“宗筋者，足之三陰、陽明、少陽及沖、任、督、蹺九脈之所會也”，“沖為經脈之海，（與陽明）此一陰一陽……總宗筋之會也”，然總言“陽明虛則宗筋縱”而成痿。至于“帶脈不引，則足痿不用”，則是建立在陽明經和諸經脈功用之上。治痿應重視陽明，然“必察所受之經而兼治之”，“補其滎而通其俞，調其虛實、和其逆順，各以其時受月”（《靈樞·根結》）。筆者認為，治療痿證應以陽明為核心，并辨虛實寒熱；重視肝升肺降、脾升胃降、心腎水火交濟；注重內外氣化樞轉和形神并治；病在形質者，實者應加重蕩滌痰瘀濕濁之品，純虛者可按《難經·十四難》治損法治之，即“損其肺者，益其氣；損其心者，調其營衛；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精”。

3 結語

陳登鎧《華醫病理學》以中醫學經典理論闡釋疾病病因和發病機制，可謂是在對中、西醫學進行充分比較和思考后，回歸了中醫教育的本真。其重視痿證與痹證診療的內外合邪、外感內傷之變癥傳經、七情直中導致臟腑氣化和形神并損、奇經八脈亦建奇功等理念，均值得后學繼續探討。