妊娠期婦女血小板抗體檢測結果的影響因素分析*

涂飛, 畢雅坤, 王應輝, 楊永蓮, 左麗**

(1.貴州醫科大學 基礎醫學院, 貴州 貴陽 550004; 2.貴陽市婦幼保健院 輸血科, 貴州 貴陽 550003; 3.貴州醫科大學 醫學檢驗學院, 貴州 貴陽 550004)

血小板(platelet,PLT)表面存在PLT抗原,人類PLT表面的血型抗原主要分為兩大類:一類是PLT非特異性抗原,稱為PLT相關抗原,它主要包括ABO血型抗原和人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA);另一類是存在于PLT膜糖蛋白(glycoprotein,GP)上的PLT特異性抗原,即人類PLT抗原(human platelet antigen,HPA),這類抗原只存在于PLT表面,PLT表面抗原系統比較復雜,可分為PLT自身特有的抗原和與其他機體組織或細胞共有的抗原[1-2]。反復輸血、多次妊娠易刺激機體產生PLT同種免疫性抗體[3],引起胎兒或新生兒同種免疫性血小板減少癥(foetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia,FNAIT)和輸血后紫癜(post-transfusion purpura,PTP)等病癥和輸血不良反應[4]。產前PLT抗體篩查,可有效預防及預測FNAIT,具有一定的臨床意義[5],目前對于妊娠期婦女PLT抗體的檢測和研究受到了國內外專家的重視[6-7]。本研究采用臨床應用最廣泛的PLT抗體檢測方法——紅細胞固相凝集法[8-9],對2 790例妊娠期婦女進行PLT抗體檢測,并對檢測結果為陽性的標本進行分型,分析孕婦PLT抗體陽性率與輸血史、妊娠史、孕婦民族、妊娠周期等因素的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取就診的2 790例妊娠期婦女作為研究對象,年齡15～49歲,平均(30.4±5.2)歲。

1.2 研究方法

1.2.1PLT抗體檢測 抽取研究對象早晨空腹靜脈血2 mL,置于乙二胺四乙酸二鉀(dipotassium ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA-K2)抗凝管中,3 400 r/min離心5 min分離血漿,按需取微孔板條,每孔中加入1滴PLT抗原(K1367),600 r/min離心5 min,手工洗板3次,吸干;每孔加入2滴低離子強度溶液(low ionic strength salt solution,LISS)和患者血漿及陰陽對照各50 μL封板,37 ℃孵育30 min洗板5次,吸干;每孔加入1滴抗免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)抗體和1滴單克隆抗體固相血小板抗體試驗(monoclonal antibody solid phase platelet antibody test,MASPAT)指示紅細胞,1 200 r/min離心5 min,離心后判讀結果。結果判讀標準為指示紅細胞平鋪在反應孔底部表面,判定陽性;指示紅細胞只結合到部分孔底,且結合的區域比陰性對照大,判定弱陽性,表明血清中存在HLA或HPA血小板抗體;若指示紅細胞在反應孔底部中央形成紅細胞凝集,判定陰性。

1.2.2PLT抗體陽性分型 按需取微孔板條,每孔中加入1滴K1367, 600 r/min離心5 min,洗板3次,吸干;每孔加入100 μL二磷酸氯喹封板,37 ℃孵育1 h,洗板3次,吸干;每孔加入2滴LISS和“1.2.1”項中檢測結果為陽性的患者血漿、陰陽對照孔各加50 μL陰陽對照,封板,37 ℃孵育30 min洗板5次,吸干;每孔加入1滴抗IgG抗體和1滴MASPAT指示紅細胞, 1 200 r/min離心5 min,離心后判讀結果。結果判讀標準為指示紅細胞平鋪在反應孔底部表面,判定陽性,表明血清中存在HPA特異性抗體;指示紅細胞只結合到部分孔底,且結合的區域比陰性對照大,判定弱陽性,表明血清中存在HPA和HLA抗體;若指示紅細胞在反應孔底部中央形成紅細胞凝集,判定陰性,表明血清中存在HLA相關性抗體。

1.2.3觀察指標與分組 觀察研究對象PLT抗體陽性分型結果,包括抗-HLA、抗-HLA+抗-HPA和抗-HPA,再根據研究對象有無輸血史、有無既往妊娠史、民族、孕周分別進行分組,評估輸血、既往妊娠史、民族及孕周對妊娠期婦女PLT抗體陽性的影響。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 妊娠期婦女PLT抗體檢出情況

2 790例妊娠期婦女中檢出PLT抗體陽性367例,總陽性檢出率為13.15%;其中以抗-HLA為主占47.96%(176/367)、抗-HPA占39.24%(144/367)、抗-HLA+抗-HPA占12.80%(47/367)。

2.2 輸血史與PLT抗體陽性的分型關系

有無輸血史組間PLT抗體總陽性率比較,差異有統計學意義(P<0.05);其中抗-HLA、抗-HPA組間檢出率比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 輸血史與PLT抗體陽性的分型關系[n(%)]Tab.1 Relationship between blood transfusion history and PLT antibody positive typingw[n(%)]

2.3 既往妊娠史與PLT抗體陽性的分型關系

有無既往妊娠史組間PLT抗體總陽性率比較,差異有統計學意義(P<0.05);其中抗-HLA、抗-HPA組間檢出率比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 既往妊娠史與PLT抗體陽性的分型關系[n(%)]Tab.2 Relationship between previous pregnancy history and PLT antibody positive typing[n(%)]

2.4 民族與PLT抗體陽性的分型關系

漢族與少數民族組間PLT抗體總陽性率比較,差異無統計學意義(P>0.05);組間不同抗體類型檢出率比較,差異均無有統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 民族與PLT抗體陽性的分型關系[n(%)]Tab.3 Relationship between nation and PLT antibody positive typing[n(%)]

2.5 孕周與PLT抗體陽性的分型關系

各階段孕周組組間PLT抗體總陽性率比較,差異無統計學意義(P>0.05);但其中抗-HLA及抗-HLA+抗-HPA的組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05),隨著孕周的增加孕婦的抗-HLA陽性率升高。見表4。

表4 孕周與PLT抗體陽性的分型關系[n(%)]Tab.4 Relationship between gestational age and PLT antibody positive typing[n(%)]

2.6 9例孕婦PLT抗體陰性轉陽性

367例妊娠期婦女PLT抗體陽性中,9例孕婦在孕早期檢測血小板抗體為陰性,孕晚期轉為陽性,并在懷孕期間未輸過血。

2.7 相關性分析

結果表明,有無輸血史和既往妊娠史是妊娠期婦女PLT抗體產生的危險因素(P<0.05)。以無輸血史為參考,有輸血史的OR值為16.026(95%CI為3.592～71.501);以無妊娠史為參考,有妊娠史的OR值為2.751(95%CI為1.478～5.121)。見表5,圖1。

圖1 PLT抗體陽性的相關因數的回歸分析Fig.1 Regression analysis of correlation factors of platelet antibody positivity

表5 PLT抗體產生影響因素的二元logistic回歸分析Tab.5 Binary logistic regression analysis of factors influencing platelet antibody production

3 討論

婦女PLT抗體的產生有同種免疫性因素或自身免疫性因素,大多數為同種免疫性因素[10-11]。妊娠期婦女產生的PLT抗體多為IgG類,可以通過胎盤屏障,使得胎兒體內 PLT破壞,進而導致胎兒或新生兒PLT減少,引起早期流產和復發性流產[12]。本研究所用的檢測方法和試劑能同時檢測HLA抗體和 HPA抗體[13]。國內有報道對有妊娠史的女性獻血者進行PLT抗體檢測,陽性率達到6.2%[14]。本研究2 790例妊娠期婦女中檢出PLT抗體陽性367例,陽性率13.15%,明顯高于上述報道,其中抗-HLA占47.96%(176/367)、抗-HPA占39.24%(144/367)、抗-HLA+抗-HPA占12.80%(47/367),考慮與輸血史、輸血次數、妊娠頻次和流產史等因素有關[15-16],而與馬光麗等[17]的研究結果有較大差距,這主要與本文研究對象為孕婦這一因素有關,提示 PLT抗體篩查在孕婦產檢中陽性率偏高,應引起重視[18]。

本研究表明,無輸血史和有輸血史妊娠期婦女PLT抗體陽性率比較,差異有統計學意義(P<0.05),與Veldhuisen等[19]和張文麗等[20]報道相符,進一步證實輸血史是孕婦孕期PLT抗體產生的重要影響因素;本研究中PLT抗體陽性樣本中首次妊娠的陽性率為9.77%,具有既往妊娠史的陽性率為15.15%,兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05),這與金琪等[21]研究相符,妊娠次數增加PLT陽性率也隨之增高,其中主要的抗-HLA在有既往妊娠史婦女占7.46%,首次妊娠婦女只有4.35%,提示女性PLT抗體產生與妊娠史有密切的關系,這可能與孕婦的妊娠次數增加,會導致HPA以及HAL-I 類抗原激發人體機能進而導致同種免疫反應的發生,既往妊娠、分娩和流產會刺激孕婦身體機能發生一定變化,導致相關抗體的產生[22],且有無輸血史、有無既往妊娠史中的抗-HLA和抗-HPA兩種抗體陽性率比較,差異均有統計學意義(P<0.05),說明輸血和妊娠均可使該兩類PLT抗體的產生幾率升高;PLT抗體陽性樣本中少數民族陽性率為13.59%,漢族為12.82%,但兩組間比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示PLT抗體陽性率與民族無相關性。

本研究還表明PLT抗體陽性與妊娠周期改變無相關性,與李賢見等[23]研究結果不一致,可能與本研究的小于30周孕周基數少和孕周分組科學性有關,但其中抗-HLA及抗-HLA+抗-HPA的組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05),隨著孕周的增加孕婦的抗-HLA陽性率升高,表明抗-HLA類PLT抗體的產生與孕周有密切關系。雖抗-HLA+抗-HPA的檢出率在孕周組間比較有差異(P<0.05),但其包含有抗-HLA和抗-HPA兩種抗體相對意義不大,不能說明具體問題。此外,本研究還發現9例孕婦在孕早期檢測PLT抗體為陰性,孕晚期轉為陽性。有研究報道[24],胎兒最早在妊娠第9周開始形成抗原免疫系統,胎兒的HLA一半來自父體,當母胎之間HLA不同時,胎兒的同種異體抗原進入母體內即可引起同種異體免疫反應,孕婦孕周越大對胎兒刺激的時間和機會越多。因此,孕早、中期PLT抗體陰性孕婦,孕晚期仍須動態檢測,密切觀察是否轉陽,不可以初期結果代替晚期,即測定HLA抗體的時間應在妊娠中期開始直至分娩。流產可發生在早期(孕4個月左右)也可發生在晚期(孕8個月左右),母嬰間PLT血型不合產生的PLT抗體(包括HPA 抗體和HLA 抗體)是導致早期流產及新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜(neonatal alloimmune thrombocytopenia purpura,NAITP)的主要原因[25],特別是當下,國家生育政策的全面放開,隨著經產婦人群的增多,建議在孕16周及晚期分別檢測1次PLT抗體。

本研究對妊娠期婦女產生PLT抗體的危險因素進行二元logistic回歸分析,結果顯示輸血史和既往妊娠史是妊娠期婦女PLT抗體產生的危險因素,有輸血史是無輸血史危險因素的3.92～71.501倍,有既往妊娠史是無既往妊娠史危險因素的1.478～5.121倍。而年齡和孕周不是其產生的危險因素,這與相關研究的年齡結果相符,與孕周結果不符[26]。所以,對有輸血史和既往妊娠史妊娠期孕婦進行PLT抗體的篩查是非常有必要的。

目前 FNAIT 得到了更多人的關注,由于生產過患有此病的新生兒后才被發現,當前大部分國家都沒有開展對該病的篩查工作和對該病的風險評估。由于HPA 和 HLA 基因分布在不同種族、不同民族甚至同一民族的不同人群中各不相同,具有臨床意義的抗原也不盡相同,張軍等[27]研究提出每個地區都應調查本地區HLA和HPA基因型分布特征,掌握本地區的優勢同種抗原及高?？乖到y,針對特殊人群如孕婦、患有自身免疫性PLT減少癥的患者進行PLT抗體篩查。本研究初步對2 790例妊娠期婦女中PLT抗體陽性者進行了HLA和HPA分型,發現妊娠期婦女PLT抗體陽性分型結果主要以抗-HLA為主,還有待擴大病例數及研究對象,做出更精確的抗體分型,有助于獲得更可靠的結果。

綜上所述,本研究妊娠期婦女PLT抗體陽性分型結果主要以抗-HLA為主,且抗-HLA的產生與孕周密切相關;PLT血型抗體的產生與妊娠史和輸血史密切相關,輸血史和妊娠史是其產生的危險性因素;在我國生育政策完全開放的情況下,將有輸血史和既往妊娠史的妊娠期婦女血小板抗體篩查作為常規產檢項目,在妊娠中期開始直至分娩前,對PLT抗體進行有效動態監測,提示臨床醫生及時預測和預防早期流產和FNAIT的發生,從而確保優生優育。