腹腔鏡結直腸癌根治術聯合微波消融術與聯合腹腔鏡肝切除術的療效比較*

呂魯閩, 卓忠貴

(福建省立醫院武夷山分院 普外科, 福建 武夷山 354300)

結直腸癌(carcinoma of colon and rectum, CRC)是最常見的惡性消化道腫瘤之一,占全部惡性腫瘤的10.6%。結直腸癌的發病率位居所有惡性腫瘤的第3位,死亡率位居所有惡性腫瘤的第2位[1]。CRC發生遠處轉移最常見的器官為肝臟,15%～25%的患者就診時已發生肝轉移[2]。一期同步切除是目前常用的手術治療方式[3]。目前有研究發現腹腔鏡一期同步切除術后長期預后方面與開腹術后相比有一定優勢[4]。另有研究顯示,腹腔鏡結直腸癌根治聯合術中射頻消融與腹腔鏡結直腸癌根治聯合開放肝切除對比,長期預后相似,但射頻的腫瘤直徑較小[5]。隨著腹腔鏡肝切除技術的發展,腹腔鏡結腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除也得到越來越多的開展,然而腹腔鏡肝切除仍主要在大型醫院開展,技術要求高,而微波消融技術目前得到較廣泛的運用[6]。目前腹腔鏡結直腸癌根治聯合肝腫瘤微波射頻消融對比腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除在結直腸癌肝轉移的優劣尚未見研究,因此本研究通過回顧性分析59例結直腸癌肝轉移并行直腸癌根治術患者的臨床病例資料,對比腹腔鏡結直腸癌根治聯合肝腫瘤微波消融與腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除的療效,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2014年1月—2021年12月收治的59例結直腸癌肝轉移患者臨床和病理資料。所有病人均經術后病理確診,其中男39例、女20例,腹腔鏡結直腸癌根治術聯合微波消融術28例,腹腔鏡結直腸癌根治術聯合腹腔鏡肝切除術31例。納入標準:(1)經術后病理確診為結直腸癌肝轉移;(2)結直腸癌原發病灶可行根治性切除;(3)肝轉移灶可行根治性切除;(4)腫瘤無除肝轉移外的遠處轉移;(5)無麻醉禁忌癥。排除標準:(1)無法耐受手術;(2)殘余肝臟體積不足;(3)合并除肝臟以外其他器官轉移;(4)病例資料缺失。

1.2 治療方法

腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融組:患者取分腿位,氣管插管全麻后建立氣腹,氣腹壓力維持14 mmHg;Trocar布孔采用5孔法(臍下、劍突下、右腋前線平臍部、左肋緣下腋中線、右肋緣下腋中線),根據原發腫瘤所在部位行對應的結直腸癌或直腸癌根治術,并清掃腸系膜血管淋巴結,重建消化道;將網膜或其他組織臟器剝離肝臟,肝轉移灶行術中超聲定位,定位后將微波針在超聲引導下穿刺如腫瘤組織中心,設置消融功率80～100 W 不等,消融時間5～10 min ,對于直徑≤3 cm 的病灶行單次消融;腫瘤>3 cm 病灶采取多點重疊消融;射頻后再次行超聲造影檢查確保無殘留病灶。腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除組:切除結腸原發灶方法同前,之后根據肝臟腫瘤所在部位增加1～2個上腹部Trocar;離斷三角韌帶、冠狀韌帶和鐮狀韌帶后進行超聲探查,標記腫瘤所在部位,隨后采取第一肝門阻斷,麻醉控制中心靜脈壓<5 cm H2O,超聲刀沿腫瘤邊緣切除腫瘤,斷面膽管或血管予動脈夾或鈦夾夾閉,切除腫瘤后斷面徹底止血。

1.3 觀察指標

1.3.1圍術期及術中情況 (1)術前資料:年齡、性別、體質量指數(BMI)、ASA分級、基礎疾病、Child-pugh分級、轉氨酶、膽紅素、血清白蛋白、原發腫瘤部位、肝轉移腫瘤部位、腫瘤個數、腫瘤直徑。(2)術中指標:手術時間、術中出血量。(3)術后指標:并發癥、嚴重并發癥(Clavien-Dindo≥3分)、肺部感染、腹腔感染、腸瘺、膽瘺、切口感染、住院期間死亡、術后肝功能[術后第1天、第3天谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)]、術后排氣時間及術后住院天數。

1.3.2生存情況術后無瘤生存期(progression-free survival,PFS)為手術日開始至患者腫瘤復發或調查截止的時間和總體生存期(overall survival,OS)為手術日開始至患者死亡或調查截止的時間。

1.3.3隨訪采用門診和電話隨訪患者腫瘤復發及生存情況,患者隨訪至2022年1月。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融組和腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、基礎疾病、術前肝功能、原發腫瘤部位、肝轉移腫瘤部位、腫瘤個數、腫瘤直徑等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 結直腸癌跟轉移患者術前一般資料比較Tab.1 Preoperative general information comparison between patients with CRC and liver metastases

2.2 術中情況

如表2所示,腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融組和腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除組患者均無中轉開腹,腹腔鏡聯合腹腔鏡肝切除組的手術時間和術中出血量均高于腹腔鏡聯合微波消融組(P<0.05)。

表2 結直腸癌跟轉移患者術中和術后情況比較Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions comparison between patients with CRC and liver metastases

2.3 術后情況

腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融組和腹腔鏡聯合腹腔鏡肝切除組對比在術后總體并發癥率、嚴重并發癥率、肺部感染、腹腔感染、腸瘺、膽瘺、切口感染、住院期間死亡、術后排氣時間、術后住院天數、術后第1天和第3天時TBiL上比較,差異無統計學意義(P>0.05);腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除組在肺部感染率以及術后第1天、第3天時ALT、AST、ALB均高于腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融組(P<0.05);見表2。腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融組中1例患者發生嚴重并發癥為嚴重腹腔感染。腹腔鏡聯合腹腔鏡肝切除組中2例患者發生嚴重并發癥,其中1例發生腸瘺,1例患者因術后肝功能衰竭死亡。

2.4 隨訪情況

所有患者均獲得隨訪,中位隨訪時間為27個月。腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融組與腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除組比較,OS、PFS差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。肝臟單發轉移瘤患者與肝臟多發轉移瘤患者比較,OS、PFS比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。肝臟轉移瘤直徑>3 cm患者與肝臟轉移瘤直徑≤3 cm患者比較,OS、PFS比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖3。

圖1 兩組患者OS和PFS曲線Fig.1 PFS and OS curves for patients undergoing laparoscopic radical resection of CRC combined with laparoscopic hepatectomy versus MWA

圖2 肝轉移灶單發和肝轉移灶多發患者OS和PFS曲線Fig.2 PFS and OS curves for patients with single versus multiple liver metastases

圖3 肝轉移灶直徑≤3 cm和>3 cm患者OS和PFS曲線Fig.3 PFS and OS curves for patients with liver metastasis diameter ≤3 cm versus >3 cm

2.5 多因素分析

對影響患者OS和PFS的因素進行單因素和多因素分析,顯示腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融、肝轉移瘤多發和肝臟轉移瘤直徑>3 cm是影響結直腸癌肝轉移患者手術治療OS和PFS的獨立危險因素。見表3。

表3 結直腸癌肝轉移患者PFS和OS的影響因素分析Tab.3 Analysis of factors influencing PFS and OS in patients with liver metastasis from CRC

3 討論

結直腸癌極易發生肝轉移,約20%結直腸癌患者就診時已發生肝轉移[3]。研究顯示結直腸癌肝轉移患者行原發灶和肝轉移灶切除可使患者獲得更長的生存時間[7]。隨著外科手術技術不斷提高,目前一期同步切除結直腸原發病灶,并行肝轉移灶切除或消融已經成為常用的治療方式[8]。隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡結直腸癌根治術在各級醫院廣泛開展[9]。在大型醫院,結直腸癌原發灶和肝轉移灶的一期切除也采用腹腔鏡進行,但腹腔鏡肝切除仍然要求較高的技術水平,需要較長的學習時間。目前微波消融在肝轉移瘤的運用越來越廣泛,具有創傷小、安全性高的特點,但主要運用于直徑較小的轉移灶,在大體積的轉移瘤上行微波消融的可行性及遠期隨訪仍有待于研究[10]。本研究對腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除和腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融的安全性和有效性以及遠期療效進行了分析。本研究顯示腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除組的OS和PFS均優于腹腔鏡結直腸癌根治聯合微波消融組,且多因素回歸也顯示腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除是結直腸癌肝轉移患者OS和PFS的保護因素。本研究分析其原因可能有以下方面,首先對于大直徑的腫瘤,微波消融消融范圍難以一次完全覆蓋,有研究認為對于直徑>3 cm的轉移瘤通過多重微波消融也可以達到肝切除相似的療效[11-12]。但在本研究的病例中發現對于直徑>3 cm腫瘤行微波消融,往往在消融邊緣早期出現腫瘤復發,這說明多重消融可能對于大體積的腫瘤存在部分腫瘤區域仍難以覆蓋的缺點。一項META分析顯示結直腸癌肝轉移行消融術的復發率更高,遠期生存率更低[13],這與本研究的結果一致。也有研究顯示對于<5 cm的肝臟腫瘤行射融術效果與肝切除術相似[14-15],而對于>6 cm以上肝臟腫瘤微波消融的腫瘤復發率較手術切除更高[16]。另外本研究發現對于位于肝臟表面的腫瘤微波消融同樣也存在消融不全的風險,本研究術中觀察少數患者存在微波消融對于突出肝臟表面腫瘤消融不完全的情況,需行手術切除。此外有研究認為對于特定患者如肝轉移瘤直徑>3 m或KRAS/NRAS/BRAF突變或原發灶為右半結腸癌的患者行規則性肝切除能使患者生存獲益,可顯著延長中位PFS[17-19],更說明了行手術治療較微波消融的優勢。而對于新輔助患者考慮化療藥物對肝臟的損害,要求盡可能保留多的肝實質,因此這部分病人目前推薦行局部切除[20-22]。

在術中及圍手術期安全方面,本研究顯示腹腔鏡肝切除組的手術時間明顯長于微波消融組,術中出血量也多于微波消融組,因此微波消融具有更高的術中安全性,且技術較腹腔鏡肝切除更容易掌握[23]。目前研究表明,對于直徑>3 cm的肝腫瘤,采用多重消融可能因為輸出能量過大,引起鄰近器官的熱損傷[24-25]。本研究顯示在術后并發癥中,微波消融組和腹腔鏡肝切除組,均可引起肺部感染,這與腹腔鏡肝切除需要大量游離肝周韌帶,切除肝組織刺激膈肌引起反應性肺部炎癥有關。而微波消融組中在對于部分位于肝臟膈頂部的腫瘤需經胸腔進行射頻,或膈肌熱損傷引起炎癥反應,這是造成肺部感染的主要原因。本研究并未發現脈管血栓、膽道損傷等少見并發癥,這些并發癥被認為與操作者經驗相關[26]。腹腔鏡肝切除中有1例出現膽瘺,這是由于肝切除斷面部分小膽管為術中能量器械凝閉,術后這些小膽管可引起膽瘺。兩組患者的術后排氣時間和術后住院時間無明顯區別,證明了腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除在術后恢復方面具有和微波消融組相同的優勢。

本研究進行亞組生存分析和多因素回歸還顯示肝臟多發轉移瘤和轉移瘤直徑>3cm是影響結直腸癌肝轉移的預后的獨立危險因素,這與目前已有的研究結論相符合[12,27]。本研究存在一定局限性,首先本研究為回顧性研究,且入組患者較少,因此會產生一定偏倚。但本研究納入患者基本資料較為均衡,具有較好的可比性。

綜上所述。腹腔鏡結直腸癌根治聯合腹腔鏡肝切除治療結直腸癌肝轉移較腹腔鏡結直腸癌根治聯合術中微波消融更具有更好的預后,且術后并發癥率并不增加。