青少年創傷性踝內翻截骨矯正兩種固定比較△

趙博，王雪，王成偉，海幾哲，阿依丁·夏哈太，陀亞楠，艾科熱木·吾普爾，帕爾哈提·瓦哈甫*

（1.新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆烏魯木齊 830002；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，新疆烏魯木齊 830000；3 新疆大學，新疆烏魯木齊 830000）

踝關節骨折在臨床中最為多見，脛骨遠端骨骺損傷占骨骺損傷的11%～20%［1］，青少年仍處于發育階段，骨骺損傷可出現發育畸形致踝關節內、外翻畸形，繼而出現踝關節不穩、軟骨破壞等不可逆損傷，逐漸加重關節畸形，形成惡性循環，導致踝關節功能障礙、疼痛等進行性加重，影響青少年發育及運動。

青少年的創傷性踝關節內翻畸形（traumatic ankle joint varus deformity,TAVD）治療是臨床工作中亟待解決的問題，對于保踝關節手術治療方式尚未統一，手術時機選擇也一直存在困擾，目前國內外針對青少年TAVD 治療分析較少，故回顧性分析2015 年2 月—2022 年2 月在本院行踝上截骨（supramalleolar osteotomy, SMOT）手術治療的青少年TAVD 且資料完整的30 例患者的臨床資料，觀察療效，對臨床治療中提供一些思路及治療方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡12～18 歲；（2）曾患踝關節骨骺骨折（脛腓骨遠端）致踝關節內翻畸形≥15°，病程＞6 個月，關節畸形、功能障礙；（3）內側前后位脛骨軸線關節面角（tibial anterior surface angle, TAS）＜75°；距骨傾斜角（talar tilt angle, TT）＜3°;（4）Takakura 分期I 期、II 期、III 期患者；（5）脛腓骨遠端骨骺未閉合；（6）患者愿意接受手術治療。

排除標準：（1）先天性畸形、類風濕性關節炎、夏柯式關節、腫瘤及骨轉移、骨感染等；（2）嚴重先天性基礎疾病等；（3）終末期踝關節炎（Takakura IV期）患者；（4）患肢存在嚴重的肌肉、血管、神經疾病。

1.2 一般資料

回顧性分析2015 年2 月—2022 年2 月新疆醫科大學第六附屬醫院收治的30 例青少年TAVD 患者的臨床資料，根據醫患溝通結果，16 例采用SMOT 矯形植骨鋼板內固定手術治療（內固定組），14 例采用SMOT 聯合Ilizarov 技術牽伸外固定手術治療（外固定組），兩組患者一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、BMI、病程、側別、手術史、疾病分期等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案獲醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

表1.兩組患者術前一般資料比較Table 1.Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術方法

內固定組：患者采用腰硬聯合或全身麻醉，取平臥位，止血帶控制下行踝關節內側切口長約6～8 cm，注意保護大隱靜脈及隱神經，剝離脛骨內側，在C 形臂X 線機透視下用2 枚平行克氏針定位斜形截骨位置，根據術前X 線片測量脛骨成角旋轉中心（center of rotation of angulation,CORA）確定截骨的平面及傾斜角度，微創截骨器鉆排孔骨刀截斷，截骨不累及關節面，用疊刀法緩慢撐開，觀察踝管的松緊，術中透視TAS 角為85°～95°、脛骨側位前側關節面角（tibial lateral surface angle,TLS）為78°～83°并確定踝關節力線，清理阻礙放置鋼板、活動撞擊的骨贅，取自體結構髂骨植入撐開處，放置脛骨遠端內側解剖鎖定板固定，縫合切口，放置引流管，包扎固定。術中如發現踝管張則進行預松解，防止踝管綜合征。術中如發現踝關節位移、外踝不匹配、撞擊等需截斷腓骨，保證硬幣征完整，用解剖板固定；固定后測試踝關節穩定性決定是否需要調整內外側韌帶［2，3］。術后48 h 內拔除引流，14 d 切口拆線。保護下功能鍛煉。

外固定組：麻醉、體位同上，透視定位畸形的CORA。行1.5～3 cm 的小切口，應用微創截骨器，脛骨鉆排孔，腓骨同法處理。安裝預裝好的環形外固定架，截骨近端兩全環四桿模塊，截骨遠端一全環與后足半環模塊，兩模塊用關節器連接。確定CORA 位置，安裝連接兩模塊的單向關節器及撐開桿，用2.0 mm 克氏針、螺紋半針固定，用骨刀截斷截骨處。術后2～3 d 內鼓勵下床部分負重活動，術后保持針道清潔。術后5 d 開始調整內側撐開桿，每日撐開1 mm，分4～6 次進行，注意足踝部皮膚腫脹、感覺血運情況。根據外觀及術后X 線片，滿意后停止矯正，踝關節通過連接桿進行關節牽開5～8 圈，每日1圈，使關節間隙達到5 mm。治療過程中鼓勵患者拄拐行走，刺激關節內壓促關節軟骨修復［4～8］。術后調整期間每1～2 周復查踝關節正側位X 線片，術后3～6 個月簡化外固定架，4～12 個月根據骨愈合情況取出外固定架，平均為（7.8±3.3）個月。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用完全負重活動時間、踝背伸-跖屈活動度（range of motion,ROM）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS），美國足踝醫師協會踝-后足評分（ankle hind-foot scale, AOFAS）對踝關節的功能進行評價。行影像學檢查，記錄距骨傾角（talar tilt,TT）、TAS 和Takakura 分期，觀察骨愈合等情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 圍手術期資料

30 例患者均順利完成手術，兩組患者圍手術期資料見表2。內固定組手術時間、住院時間顯著少于外固定組（P＜0.05），內固定組術中失血量、切口總長度、下地時間顯著多于外固定組（P＜0.05）；兩組術中透視次數、切口/針道愈合情況的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2.兩組患者圍手術期資料比較Table 2.Comparison of perioperative documents between the two groups

內固定組1 例切口感染、2 例延遲愈合，應用抗生素、清創治療后治愈；內固定組1 例術后腘靜脈血栓應用抗凝治療后穩定，2 個月后下肢無腫脹。外固定組1 例切口延遲愈合、3 例針道感染，應用抗生素、清創、更換固定針治療后治愈；調整過程中，外固定組1 例術后撐開＞3 cm 后出現脛神經損傷癥狀，用“手風琴”技術并減半撐開速度，1 個月后癥狀消失。

2.2 隨訪結果

30 例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均（20.6±3.5）個月，隨訪資料見表3。內固定組完全負重活動時間晚于外固定組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。術后隨時間推移，兩組VAS 評分顯著減少（P＜0.05）、AOFAS 評分顯著增加（P＜0.05）；內固定組踝背伸-跖屈ROM 顯著增加（P＜0.05），而外固定組無顯著變化（P＞0.05）。術后6 個月，內固定組VAS 評分顯著低于外固定組（P＜0.05），而其他相應時間點，兩組踝背伸-跖屈ROM、VAS 評分、AOFAS 評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3.兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3.Comparison of the two groups in terms of follow-up documents( ±s)

表3.兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3.Comparison of the two groups in terms of follow-up documents( ±s)

指標時間點內固定組（n=16）外固定組（n=14）P 值完全負重活動時間(d)踝背伸-跖屈ROM(°)0.245 0.593 0.236 0.080 VAS 評分(分)?0.399 0.023 0.588 AOFAS 評分(分)治療前術后6 個月術后12 個月P 值治療前術后6 個月術后12 個月P 值治療前術后6 個月術后12 個月P 值142.0±33.1 51.0±8.6 53.5±5.7 55.9±5.2 0.049 2.4±1.4 1.3±1.3 0.9±0.8＜0.001 65.7±11.7 81.9±6.0 92.5±4.1＜0.001 82.0±24.2 48.2±9.5 51.0±9.7 52.8±7.2 0.392 2.0±1.5 2.6±1.6 1.0±0.9 0.017 63.7±9.7 78.4±5.6 93.1±4.2＜0.001 0.622 0.111 0.676

末次隨訪時兩組30 例患者均獲得滿意療效。臨床截骨愈合時間平均＞4 個月。內固定組16 例中8 例完全無痛、8 例活動時輕度疼痛；外固定組14 例中6例完全無痛、8 例活動時輕度疼痛。兩組患者踝關節功能均得到良好改善，所有患者均能進行高強度運動。

2.3 影像評估

影像評估結果見表4，與術前相比，術后兩組TT、TAS、TLS 角及Takakura 分期均顯著改善（P＜0.05），術后3 個月，內固定組TAS 及Takakura 分期顯著優于外固定組（P＜0.05），其他相應時間點，兩組間上述影像指標的差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者典型影像見圖1、圖2。

圖1.患者男性，16 歲，右踝關節創傷后畸形7 年，行右側踝上截骨鋼板內固定矯形術。1a, 1b: 術前右踝關節正側位X 線片示右脛腓骨遠端畸形愈合，踝關節內翻畸形；1c, 1d: 術后即刻右踝關節正側位X 線片示踝關節關系良好；1e, 1f: 術后1 年右踝關節正側位X 線片示截骨線模糊，骨愈合。Figure 1. A 16-year-old male who suffered from the right ankle deformity for 7 years after trauma underwent supramalleolar osteotomy and plate internal fixation for correction. 1a,b:Preoperative anteroposterior and lateral X-rays of the right ankle showed malunion of the distal part of the right tibia and fibula with varus deformity of the ankle; 1c,1d:Radiographs immediate postoperatively showed good ankle alignment regained;1e,1f:l X-rays 1 year after surgery showed osteotomy healing with proper correction of alignment remained.

圖2.患者女性，13 歲，左踝關節創傷后畸形6 年，行左側踝上截骨Ilizarov 技術牽伸矯正術。2a, 2b: 術前X 線片示左脛腓骨遠端畸形愈合，踝關節內翻畸形；2c, 2d: 術后即刻X 線片，Ilizarov 架位置好，踝關節仍內翻畸形；2e, 2f: 術后6 個月去除外固定架X 線片顯示截骨后骨痂形成，骨愈合，踝對線矯正滿意。Figure 2. A 13-year-old female who suffered post-trauma deformity of the left ankle for 6 years underwent supramalleolar osteotomy with Ilizarov frame for correction. 2a,2b:Preoperative radiographs showed malunion of distal left tibia and fibula with varus deformity of the ankle; 2c, 2d: Radiographs immediate postoperatively showed that the Ilizarov frame was well placed, and the ankle joint remained varus deformity; 2e, 2f: Radiographs after frame removed at 6 months postoperatively showed osteotomy healing with callus formation,and satisfactory correction of the ankle alignment.

3 討 論

內翻型踝關節骨折是一種常見的骨折類型，青少年脛骨遠端骨骺骨折后形成骨橋、骨骺早閉，發育不平衡出現踝關節畸形，主要以骨橋切除、軟組織填塞、骨骺阻滯等治療，由于骨骺發育即將結束，療效差異大?；蔚孽钻P節會導致創傷性關節炎，出現關節不穩、慢性疼痛、活動受限，加重畸形關節炎進一步惡性循環，嚴重降低患者生活質量［9］。SMOT 術是目前治療成人有癥狀的輕、中度內翻型踝骨性關節炎的有效方法，通過矯正脛骨遠端關節面的力線，緩解疼痛，保留關節，減輕脛距關節軟骨局部壓力，延緩踝關節炎進展，增加活動功能，甚至逆轉踝關節炎［10～17］。

青少年由于存在發育潛能，對其治療尚無明確指征，有文獻報道12～15 歲踝關節內翻畸形踝上截骨取得滿意的療效［18，19］，并指出青少年處于發育期，病情發展致踝內翻進一步發展導致步態異常和不穩定、足底應力分布不均，患肢負重力線改變，皮膚潰瘍等一系列問題，因此早期手術干預可能避免發生過多的并發癥。

根據PLEY 截骨矯形原則，截骨由于撐開角度大，常需糾正脛骨力線，易引起合頁骨折，不可為保留合頁導致力線位移或后足外翻。3D 打印技術逐漸在足踝部疾病治療中應用，術前可更加深入、直觀地了解畸形程度，模擬手術、評估手術風險及預測術后效果；具有術中精確定位、組織損傷小、解剖復位率高、手術時間短、并發癥少、射線暴露少、踝關節功能恢復好的優點［20～24］。

根據踝關節的關系及腓骨的畸形程度決定腓骨的截骨方式。內固定組匹配型踝關節根據腓骨畸形程度采用斜形或閉合楔形截骨，不匹配型脛骨遠端矯形后再截腓骨，常規解剖板固定；外固定組踝關節匹配型取下脛腓聯合上斜形截骨，用克氏針固定脛腓骨遠端，不匹配型則腓骨截骨后即刻矯正、采用彈性髓內釘或克氏針固定。術前、術中發現外踝短縮或延長，外踝阻礙的踝關節需及時矯正。本研究內、外固定組各出現1 例無癥狀下脛腓聯合骨化，均未處理。外固定組1 例出現外踝撞擊痛，取除外固定架后行清理治療后癥狀消失，得到了滿意的療效。內固定組在術前測量內側撐開2 cm 以上，則常規顯露踝管，根據松緊程度進行預松解，無出現踝管綜合征者。外固定組不進行踝管松解，1 例出現足部腫痛、麻木，通過“手風琴”技術TAS 角至82°，仍無法忍受致矯正不足，暫停牽伸后癥狀逐漸消失。

本組病例均未行外側軟組織手術治療，術后未出現踝關節不穩癥，疼痛緩解，外觀、雙下肢長度較術前改善。術后并發癥外固定組較內固定組多，關節活動度下降。

總之，對于青少年創傷性踝關節輕、中度內翻畸形兩種方式均可，內固定組的矯正更確切、并發癥少；重度內翻畸形＞30°合并患肢短縮，應用ILizarov外固定架牽伸治療術后可早期負重活動、手術創傷小，可同期進行肢體延長、糾正后足代償畸形，但手術時間長、并發癥多。由于本組納入病例較少，術后隨訪時間短，本研究無法證明SMOT 是否為最優治療方法及矯正最佳角度［25］，矯形遠期關節發育情況有待長期隨訪。