膝內翻畸形程度對全膝關節置換術的影響△

鄭永智，陳飛飛，康乾，晉春陽，王若秦

（1.河南省中醫院關節病科，河南鄭州 450002；2.河南省胸科醫院結核內科五病區，河南鄭州 450000；3.河南中醫藥大學，河南鄭州 450046）

膝骨關節炎是一種退行性疾病，在中老年人中較為常見，受骨質疏松、長期負重及恐懼就醫等因素影響，病情進展至終末期，常伴有關節外翻、內翻及屈曲畸形等嚴重合并癥，其中內翻最為常見，占全部膝關節畸形的90%以上，臨床主要表現為關節疼痛、活動障礙等癥狀，對患者膝關節生理功能、生活質量產生嚴重影響［1，2］。目前，全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）為臨床治療膝骨關節炎效果較好、可靠的方法，推薦病情嚴重或藥物治療效果不明顯的患者使用，可有效緩解膝關節疼痛，矯正關節畸形，改善膝關節功能，從而提高患者生活質量［3～6］。膝內翻的發生與骨質結構缺損、軟組織失衡密切相關，TKA 術能有效平衡截骨與軟組織，改善膝關節病理狀態。但對于膝內翻畸形膝骨關節炎患者，以往研究認為嚴重畸形者需接受更復雜的骨切除及更多軟組織松解，下肢對線及預后相對較差，術前內翻畸形程度極大影響TKA 術治療效果［7］。近年來亦有研究顯示，不同畸形程度的膝關節炎患者TKA術后預后相近［8，9］?？梢?，不同畸形程度膝骨關節炎患者是否對TKA 術后有影響仍存在爭議。本研究選取不同程度畸形的膝骨關節炎患者，從膝關節功能、下肢力線等方面評估膝內翻畸形程度對TKA 術后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》相關診斷標準［10］；（2）符合手術指征且愿意接受手術治療；（3）按照要求完成術前、術后下肢負重位X 線片；（4）單純內翻畸形；（5）隨訪1 年以上。

排除標準：（1）內翻超過20°；（2）因創傷等其他因素行TKA 術；（3）非首次行TKA 術。

1.2 一般資料

回顧性分析2020 年4 月—2022 年4 月在本院行TKA 的膝骨關節炎患者的臨床資料，其中86 例符合上述標準，納入本研究。術前下肢全長負重位X 線片測量髖膝踝角度（hip-knee ankle angle, HKAA），根據患者畸形度數將其分為輕度組（≤10°）54 例，中度組（10°～20°）32 例。兩組患者一般資料見表1。兩組年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、病程、側別等一般資料的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1.兩組患者術前一般資料比較Table 1.Comparison of general data before operation between the two groups

1.3 手術方法

所有患者均由同一醫療團隊完成。術前預防性靜滴氨甲環酸注射液及抗生素，取仰臥位，全麻后術區常規消毒、鋪巾，股部上止血帶，行膝前正中切口。切除交叉韌帶及半月板，咬除脛骨平臺及股骨內外髁周圍增生的骨贅。髓外定位下完成脛骨平臺截骨，髓內定位下完成股骨髁截骨。逐步松解相關結構，達到伸、屈膝間隙平衡。安裝試模，并測試膝關節伸直屈曲運動的間隙是否合適及穩定，活動膝關節，觀察髕骨軌跡。安裝骨水泥脛骨、股骨假體，安裝脛骨平臺襯墊。生理鹽水沖洗后將引流管置入并逐層縫合切口，加壓包扎。

1.4 評價指標

記錄圍術期資料，包括手術時間、切口長度、術中失血量、術后引流量、下地行走時間、切口愈合等級、住院時間、治療費用。采用完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue score,VAS）［11］、特種外科醫院膝關節評分（Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）［12］、西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster University,WOMAC）骨關節炎指數［13］、膝伸-屈關節活動度（range of motion, ROM）評估臨床效果。行影像檢查，測量并記錄內側股脛角（femorotibial angle,FTA），脛骨近端角（medial proximal tibial angle,MPTA）、脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope, PTS）、機械軸偏移（mechanical axis deviation,MAD）。

1.5 統計學方法

使用SPSS 25.0 軟件統計分析本研究數據，符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析；計數資料使用Fisher精確檢驗或χ2檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗，組內比較采用多個相關資料的Friedman檢驗。術前影像測量指標與臨床指標的相關性采用Pearson相關性分析，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

圖1.患者男性，76 歲。1a: 術前全長下肢X 線片示膝關節畸形，內翻角5.5°；1b, 1c: 術后正側位X 線片示假體位置良好，伸直、屈曲間隙較好；1d: 末次隨訪全長下肢X 線片示下肢力線正常。Figure 1.A 76-year-old male. 1a:The preoperative full-length X-ray film of lower limbs showed knee joint deformity with varus angle of 5.5°;1b,1c:Posterior anterolateral X-ray film showed that the prosthesis was in good position with good extension and flexion spaces;1d:At the last follow-up,the full-length X-ray film of lower limbs showed normal force lines.

圖2.患者女性，66 歲。2a: 術前全長下肢X 線片示膝關節畸形，HKAA 角14.7°；2b, 2c: 術后正側位X 線片示膝關節假體位置良好，伸直、屈曲間隙較好；2d: 末次隨訪全長下肢X 線片示下肢力線正常。Figure 2.A 66-year-old female. 2a:The preoperative full-length X-ray film of lower limbs showed knee joint deformity with hip-knee ankle angle(HKAA)of 14.7°;2b,2c:Posterior anterolateral X-ray film showed that the prosthesis was in good position with good extension and flexion spaces;2d:At the last follow-up,the full-length X-ray film of lower limbs showed normal force lines.

2 結 果

2.1 圍手術期資料

兩組患者均順利完成手術，術中未發生血管、神經損傷等并發癥。兩組圍術期資料見表2，兩組手術時間、切口長度、術中失血量、術后引流量、下地行走時間、切口愈合等級、住院時間、治療費用比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2.兩組患者圍術期資料比較Table 2.Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結果

所有患者均獲得1 年隨訪。兩組隨訪結果見表3，兩組完成負重活動時的差異無統計學意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組術后VAS 評分、WOMAC評分均顯著下降（P＜0.05），而膝伸-屈ROM、HSS評分均顯著升高（P＜0.05）。術前及術后3 個月輕度組VAS 評分、HSS 評分、WOMAC 評分、膝伸-屈ROM 均顯著優于中度組（P＜0.05），末次隨訪，兩組上述指標的差異均無統計學意義（P＞0.05）。隨訪期間，兩組均無疼痛加重、脫位、再僵硬、翻修手術等情況發生。

表3.兩組患者隨訪結果（±s）比較Table 3.Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3.兩組患者隨訪結果（±s）比較Table 3.Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標時間點輕度組（n=54）中度組（n=32）P 值完全負重活動時間(d)VAS 評分(分)0.109＜0.001＜0.001 ns HSS 評分(分)＜0.001＜0.001 0.471 WOMAC 評分(分)＜0.001＜0.001 0.153膝伸-屈ROM(°)術前術后3 個月末次隨訪P 值術前術后3 個月末次隨訪P 值術前術后3 個月末次隨訪P 值術前術后3 個月末次隨訪P 值28.6±2.1 5.1±0.5 3.5±0.3 1.4±0.1＜0.001 53.1±5.3 70.5±6.4 84.2±8.2＜0.001 48.5±2.8 39.5±2.4 31.2±2.1＜0.001 95.7±9.5 105.7±9.9 111.2±11.4＜0.001 29.4±2.4 6.1±0.6 4.0±0.4 1.4±0.2＜0.001 48.0±4.1 61.6±5.7 82.9±7.8＜0.001 52.4±3.3 41.6±2.5 31.9±2.3＜0.001 90.1±8.6 99.2±9.1 110.5±11.3＜0.001 0.008 0.003 0.783

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結果見表4。與術前相比，末次隨訪時，兩組患者FTA、MPTA、PTS、MAD 均顯著改善（P＜0.05）。輕度組術前FTA、MPTA、PTS、MAD 均顯著優于中度組（P＜0.05），末次隨訪時，輕度組FTA、MPTA 顯著優于中度組（P＜0.05），兩組間PTS、MAD 的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4.兩組患者影像評估結果（±s）比較Table 4.Comparison of imaging data between the two groups(±s)

表4.兩組患者影像評估結果（±s）比較Table 4.Comparison of imaging data between the two groups(±s)

指標時間點輕度組（n=54）中度組（n=32）P 值FTA(°)＜0.001＜0.001 MPTA(°)＜0.001＜0.001 PTS(°)0.002 0.416 MAD(mm)＜0.001 0.164術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值術前末次隨訪P 值190.4±5.6 174.3±4.1＜0.001 73.4±3.8 87.6±5.3＜0.001 8.5±1.9 10.5±2.3＜0.001 38.4±1.5 3.2±0.6＜0.001 196.3±6.1 180.7±5.3＜0.001 67.2±3.1 79.3±4.5＜0.001 7.2±1.6 10.1±2.0＜0.001 40.6±2.1 3.4±0.7＜0.001

2.4 下肢力線與臨床評分的Pearson 相關分析

Pearson相關性分析顯示，術前FTA 與VAS 評分、WOMAC 評分呈顯著正相關（P＜0.05），與ROM呈顯著負相關（P＜0.05）；術前MPTA 與VAS 評分、WOMAC 評分呈顯著負相關（P＜0.05），與ROM 呈顯著正相關（P＜0.05）。末次隨訪FTA、MPTA 與VAS評分、WOMAC 評分、ROM 均無顯著相關性（P＞0.05）。見表5。

表5.下肢力線與臨床評分的Pearson 相關分析Table 5.Pearson correlation analysis between lower limb alignments and clinical scores

3 討 論

膝骨關節炎進展到中晚期即可常見膝關節內、外翻畸形，內、外翻畸形又可通過內、外側間室受力增加，使癥狀加重，形成惡性循環［14，15］。隨著生活方式的改變及人口老齡化進展，患者改善現狀、就診意愿增強后，行TKA 治療膝關節內、外翻畸形的數量逐年上升，但不同畸形程度對TKA 術后療效仍存在爭議［16］。因此，本研究對比分析輕中度膝內翻患者圍術期、隨訪與影像學結果，旨在探討膝內翻畸形程度對TKA 的影響，為不同膝內翻畸形程度患者的管理提供參考評估。

本研究發現，兩組術前膝伸-屈ROM、HSS 評分、VAS 評分、WOMAC 評分比較具有明顯差異，患者術前FTA、MPTA 與VAS 評分、WOMAC 評分、ROM 具有明顯相關性，提示內翻越嚴重，患者各項評分越差。這是因為關節受力是由下肢力線決定的，內翻畸形可增加內側間室受力，加重骨關節炎病情［17］。因此，可將不同內翻程度作為臨床對術前關節功能的預測指標。Kim 等［18］研究顯示，不同程度膝內翻患者術前WOMAC 評分、ROM 具有明顯差異。Liu 等［9］研究指出，不同嚴重程度膝內翻患者術前膝關節功能評分具有明顯差異，也佐證本研究結論。本研究對不同畸形程度膝內翻患者手術后各指標進行評估，結果顯示，兩組末次隨訪時膝伸-屈ROM、HSS 評分、VAS 評分、WOMAC 評分均改善，但組間比較無明顯差異。Putman 等［19］研究指出，不同程度膝外翻患者術后ROM 等存在明顯差異，但是該研究中主刀醫師經驗不同、手術方式不統一，研究結果缺乏一定可信度。而Kim 等［18］對不同程度膝內翻患者行TKA 治療并進行1 年的隨訪顯示，患者術后WOMAC 評分、ROM 等并無差別，Rueckl 等［8］對不同程度膝外翻患者進行為期2 年的術后隨訪顯示，患者術后ROM、VAS 評分等較術前明顯改善，但組間比較無明顯差異。Liu 等［9］隨訪不同程度膝內翻患者顯示，患者術后KSS 評分等指標與術前比較均明顯改善，組間比較無明顯差異，本研究結果與上述研究結果相符。本研究對手術前后下肢力線指標進行分析，發現兩組術前FTA、MPTA、PTS、MAD 差異顯著，兩組末次隨訪時FTA、MPTA較術前明顯改善，組間比較差異顯著，提示術前膝內翻畸形越嚴重，TKA 術后FTA、MPTA 恢復越差，術前膝內翻畸形嚴重程度是影響術后下肢力線重要因素［20］。本研究還發現，末次隨訪FTA、MPTA 與VAS 評分、WOMAC 評分、ROM 無顯著相關性，提示術前內翻畸形程度不會對患者TKA 術后膝關節功能產生影響。因此，建議行TKA 手術時不必太顧慮不同程度內翻患者術后膝關節功能恢復情況，術后各項功能評分均能得到明顯改善。

綜上所述，不同膝內翻畸形程度對TKA 術后下肢力線影響顯著，但對膝關節活動度、膝關節功能無明顯影響。本研究不足之處：（1）選取病例數有限，結果可能存在偏倚；（2）使用量表評估患者各項功能存在主觀性。