上頸椎術后頸椎矢狀位參數變化及影響因素

馬楠山，移平，郝慶英，燕文海，唐向盛，麻昊寧，楊峰，譚明生

寰樞椎脫位是一種由創傷、腫瘤、先天性畸形、咽部炎癥、手術等多種原因導致的寰椎與樞椎骨關節面失去正常對合關系的疾病。寰樞椎脫位患者常表現為上頸椎關節功能障礙和高位頸脊髓受壓，最終出現四肢不全癱、呼吸衰竭，甚至死亡[1-2]。寰樞椎脫位的發病率目前鮮有報道，但其并發延髓受損進而致患者死亡的概率為10%～20%[3]。

譚明生教授在2007 年基于寰樞椎脫位的病因、病程、影像學結果及牽引后的療效等多方面因素建立了寰樞椎脫位的TOI分型，將寰樞椎脫位患者分為T 型（牽引復位型）、O 型（手術復位型）、I 型（不可復位型），對寰樞椎脫位患者的治療決策提供了幫助[4]。在TOI分型中，對于無法通過牽引和外固定達到寰樞椎滿意復位［寰齒前間隙（atlas-dens interval, ADI）＜5 mm或脊髓有效空間（space available for cord, SAC）＞13 mm］的患者，接受上頸椎手術是唯一可靠且有效的治療方案[5-7]。

當下，頸椎矢狀位參數廣泛運用于評估頸椎疾患和確定頸椎手術方案，其反映了頸椎在矢狀面上的穩定性，與頸椎力學、頸椎矢狀面序列及頸椎手術的預后均有密切的關系[8]。先前對寰樞椎脫位患者矢狀位平衡的研究主要集中于術中對上頸椎固定后繼發的下頸椎曲度改變，本研究對接受上頸椎手術的寰樞椎脫位患者進行術前記錄與術后隨訪，分析上頸椎術后頸椎矢狀位參數的變化及影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究對2011 年3 月至2022 年7 月在中日友好醫院脊柱外科行上頸椎手術的寰樞椎脫位患者進行回顧性分析，術式包括后路寰樞椎固定術或枕頸融合術。

納入標準：①患者入院診斷包含寰樞椎脫位；②術前影像學檢查符合寰樞椎脫位的影像學特征，表現為ADI＞5 mm 或SAC＜13 mm；③臨床癥狀符合寰樞椎脫位癥狀，出現包括且不限于枕部及頸部疼痛、斜頸、頸部運動受限以及上位脊髓損傷的癥狀；④患者在我院行后路寰樞椎固定手術或枕頸融合手術。

排除標準：①丟失術前及術后影像學資料的患者；②有頸部外傷、感染、腫瘤、全身神經肌肉系統疾病病史的患者。

本研究最終納入15例患者，男9例，女6例，年齡27～85歲，平均（51.73±16.40）歲。

本研究已通過中日友好醫院倫理委員會審批通過（審批號：2015-ST-7），所有患者均簽署相關知情同意書。

1.2 手術技術

后路寰樞椎固定術：麻醉滿意后消毒，于頭頸后正中切皮從枕骨隆突至樞椎棘突，沿正中線切開肌肉、棘上韌帶。剝離顱骨、寰樞椎附著肌肉，顯露顱骨、寰樞椎至兩側2 cm。寰樞椎兩側各置入2 枚螺釘，連接鈦棒，提拉使寰樞椎復位。于右側髂后上棘處取骨塊置入磨除表層皮質的寰樞椎之間。連接橫連，鎖定螺釘、鈦棒及植骨塊，將剩余骨質，人工骨放于寰樞椎之間。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口，示例見圖1。

圖1 患者，48歲，寰樞椎脫位合并齒狀突骨折，行后路寰樞椎固定術

枕頸融合術：麻醉滿意后消毒，后正中切開枕外隆突,小心剝離椎旁肌及枕肌，顯露枕骨及頸椎兩側側塊。分別于手術節段兩側擰入側塊螺釘，將枕骨板適當塑形置于枕后，枕外隆突處擰入螺釘1 枚，枕外隆突下擰入螺釘1 枚。仔細分離寰椎后弓至距中線約15 mm 處，用尖嘴咬骨鉗咬除寰椎后弓，解除壓迫，截取合適長度鈦棒，塑形后連接枕骨及頸椎，固定鎖緊。將枕骨及頸椎椎板及小關節打磨，做植骨床。將人工骨置于樞椎棘突及枕后部，并用絲線固定，沖洗傷口置引流管1 根逐層閉創，示例見圖2。

圖2 患者，52歲，術前診斷為寰樞椎脫位，先天性頸椎畸形，行枕頸融合術

1.3 矢狀位參數測量

為了確?；颊叱上窠Y果的準確性，所有患者都要求在充分的安全保護下以站立姿勢完成頸椎X 線檢查（截癱患者除外）。在獲得患者的頸椎X 線片和頸椎三維CT 影像結果后，對影像數據進行測量。頸椎矢狀面平衡參數的測量由兩位有脊柱外科經驗的醫師獨立完成，其測量結果由第三位醫師匯總并判斷，如果差異較大（大于10%），則由第三位醫師再次進行測量。測量指標包括枕頸角（C0-C2 Cobb 角）、下頸椎曲度（C2-C7 Cobb角）、T1傾斜角、頸椎矢狀面軸向垂直距離（C2-C7 sagittal vertical axis, C2-C7 SVA）四項指標。具體測量方法見圖3。

圖3 寰樞椎脫位患者影像學矢狀位參數的測量

McGregor 線：硬腭后緣至枕骨最低點連線的連線。

C0-C2 Cobb角：McGregor線與C2下終板延長線所成的夾角。

C2-C7 Cobb角：C2和C7下終板平行線的垂線所成的夾角。

T1 傾斜角：T1 椎體上終板的延長線與水平線之間的夾角，若無法準確在X 線片中獲取T1 椎體上終板，則以C7上終板代替[9]。

C2-C7 SVA：從C2 椎體中心（或齒狀突）的一條鉛垂線到C7椎體后上角的垂鉛線間距離。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 26.0 軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，手術前后矢狀位參數比較采用配對t檢驗，Pearson相關分析用于本研究的相關性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

15例患者手術均順利完成，6例接受后路寰樞椎固定手術，9 例接受枕頸融合術。后路寰樞椎固定手術組患者手術節段均為C1-C2；接受枕頸融合手術患者中，手術節段為C0-C2、C0-C3、C0-C4 各1 例，C0-C5 4 例，C0-C6 2 例。手術時間205～340 min，平均（258.67±44.14）min。術中出血量50～2 200 mL，平均（645±574）mL。住院時間15～72 d，平均（29.07±14.62） d。

所有患者均接受隨訪，隨訪時間3～37個月，平均（17.0±12.0）個月。15 例患者中未出現術后神經癥狀加重、腦脊液漏等并發癥。1 例患者后路寰樞椎固定術后出現內固定不穩，行二次手術穩定內固定。1 例患者枕頸融合術后出現內固定感染，行二次手術取出內固定。

2.2 兩組患者術前及末次隨訪矢狀位平衡參數比較

與術前相比，末次隨訪時患者C2-C7 Cobb角顯著減小，T1傾斜角顯著增大，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；末次隨訪時患者C0-C2 Cobb 角和C2-C7 SVA增大，但與術前相比差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 手術前后患者矢狀位參數改變（n=15，±s）

表1 手術前后患者矢狀位參數改變（n=15，±s）

注：①P＜0.05；Δ：手術前后頸椎矢狀位參數改變量。

指標C0-C2 Cobb角（°）C2-C7 Cobb角（°）T1傾斜角（°）C2-C7 SVA（mm）術前11.37±8.19 24.30±15.57 24.14±15.59 12.93±5.86末次隨訪23.08±15.75 15.18±12.41 28.09±15.20 19.00±7.09 Δ 11.7±18.89-9.12±9.51 3.95±3.04 6.07±7.42 t值-2.399 3.713①-5.037①-3.167

2.3 頸椎矢狀位參數矯正程度與術前頸椎矢狀位參數的關聯性

ΔC2-C7 Cobb 角與術前C2-C7 Cobb 角的大小有關，ΔC0-C2 Cobb 與術前C0-C2 Cobb 角的大小有關，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 逐步回歸分析

對2.3 得到的結果進行進一步回歸分析，術前C2-C7 Cobb 角作為一個獨立因素與ΔC2-C7 Cobb 角相關（R2=0.3651，P=0.017，圖4）。

圖4 術后下頸椎曲度的變化與術前C2-C7 Cobb角的相關性

2.5 亞組分析

將15 例患者分為術前C2-C7 Cobb 角＞20°組和術前C2-C7 Cobb 角＜20°組。術前C2-C7 Cobb 角＞20°組9 例患者，術后Cobb 角均減少；術前C2-C7 Cobb 角＜20°組6 例患者，其中2 例（33.3%）術后Cobb角增加，42例（66.7%）術后Cobb角減少。

3 討論

在TOI分型中，對于無法通過牽引和外固定達到寰樞椎滿意復位的患者，后路寰樞椎固定術與枕頸融合術已被證實均可以取得良好的固定效果，但是兩種術式仍有一定的差異。從最開始的纜線固定到目前的螺釘固定，后路寰樞椎固定術已經得到了顯著的發展[10-11]，融合成功率不斷提高的同時術后并發癥也逐步減少。后路寰樞椎固定術可以最大程度保證上頸椎的活動度，提高患者滿意度，同時更小的切口、更少的內固定器械可以帶來更短的住院時間，缺點是術中容易合并神經和椎動脈損傷。枕頸融合術的優點則是神經或椎動脈損傷的風險較低，而感染是其最常見的術后并發癥，且因為切口較長術中術后可能需要更多的輸血[12-14]。

矢狀位參數方面，本研究選擇C0-C2 Cobb 角、C2-C7 Cobb角、T1傾斜角、C2-C7 SVA 四項矢狀位參數進行比較。C0-C2 Cobb 角，也稱枕頸角，為McGregor 線與C2 下終板平行線的夾角，用于測量上頸椎曲度，評估上頸椎術前術后的穩定性。C2-C7 Cobb角，用于測量下頸椎曲度，是評價頸椎矢狀位平衡最重要也是最直接的指標，與頸椎前凸角度呈正相關。C2-C7 Cobb 角的增加可以有效改善患者頸椎的后凸畸形和椎管狹窄，緩解局部疼痛和神經壓迫癥狀。T1 傾斜角則反映頸胸交界處的后凸程度[15]。當T1 傾斜角過大時，出現頸椎后凸畸形的可能性也更大[16],而當T1 傾斜角過小時，頸椎則會代償性降低頸椎前凸，導致頸椎曲度向變直狀態進展，椎間應力繼而增加后導致頸椎間盤的退變。C2-C7 SVA 則可以作為預測頸椎手術預后的重要參數，C2-C7 SVA較大往往預示著頸椎術后預后欠佳[17]。C2-C7 SVA 與頸椎功能障礙指數（neck disability index, NDI）存在正相關，與日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評分呈負相關，且當C2-C7 SVA＞40 mm 時，可認為患者頸椎矢狀面失衡[18]。Weng等[19]對頸椎病患者中存在頸椎退變的矢狀位參數進行研究后發現，C2-C7 Cobb 角、T1 傾斜角及C2-C7 SVA共同影響頸椎矢狀位的平衡。

本研究發現，末次隨訪C2-C7 Cobb角低于術前，T1 傾斜角高于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），且術后C2-C7 Cobb 角的角度的丟失與術前C2-C7 Cobb角的角度有關。C1-C2 Cobb角是調節平視的重要參數，正常人術前C1-C2 Cobb 角有一定的活動范圍。但隨著術中的固定，上頸椎失去了大部分的活動空間，為了保持水平直視，基于生物力學角度，下頸椎曲度可能會因上頸椎曲度的增加而減少，出現前凸減小或后凸畸形[20]。既往大量文獻已經表明上頸椎手術后C2-C7 Cobb角會隨著術中對上頸椎的矯正而減少[21-22]，這也與本研究得到的末次隨訪結果相符合。本研究將所有納入患者以術前C2-C7 Cobb 角的大小分為兩組，得到的結果表明，術前C2-C7 Cobb 角大于20°組的所有納入患者術后均出現不同程度下頸椎前凸減少，減少率為100%，術前C2-C7 Cobb 角小于20°組的納入患者術后出現下頸椎前凸減少的減少率為66.7%。因此考慮術前C2-C7 Cobb角＞20°可能是導致術后下頸椎曲度減少的相關因素。術中對枕后肌群的損傷，復位時上頸椎前方肌肉、韌帶以及軟組織等結構受到牽拉而導致的上頸椎前方的張力增高，加之內固定的置入導致頭顱整體重心后移，術前過大的下頸椎曲度可能會更容易出現曲度變直甚至后凸以維持頭頸部生物力學平衡，且在下頸椎曲度丟失的代償過程中，曲度的變化又會導致下頸椎的應力集中，下頸椎椎間盤也更易出現退變，可能會進一步繼發加重下頸椎曲度的丟失[23]。同時，由于枕頸角與C2-C7 Cobb 角成負相關，術前C2-C7 Cobb角過大的寰樞椎脫位患者枕頸角則相對較小，隨著術后枕頸角的增加，術前下頸椎曲度過大的患者也可能因此更易出現下頸椎曲度的減少甚至后凸畸形[24]。

4 結論

綜上，接受上頸椎手術的寰樞椎脫位患者術后可能出現下頸椎曲度減小，術后下頸椎曲度的丟失與術前C2-C7 Cobb 角的大小有關，術前C2-C7 Cobb角＞20°可能是導致術后下頸椎曲度減少的危險因素。然而，不同術式對下頸椎曲度減少的影響以及術后下頸椎的生物力學平衡還需要進一步的研究。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突